膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果

呂立建，薛孟海

(唐河縣人民醫(yī)院 普外二科，河南 南陽(yáng) 473400)

肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有肝外膽管結(jié)石、膽管梗阻，主要表現(xiàn)為腹痛劇烈、惡心嘔吐、食欲不振、乏力等，若未予以及時(shí)救治，隨病情持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重者可能繼發(fā)膽管狹窄，誘發(fā)局部感染，導(dǎo)致病情久治不愈、反復(fù)發(fā)作，威脅生命安全[1]。臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要以手術(shù)為主，可有效緩解臨床癥狀，但肝部分切除術(shù)存在手術(shù)操作困難，術(shù)后易殘存部分結(jié)石等缺陷，易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[2]。因此選取一種合理有效的手術(shù)方式對(duì)改善預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。本研究旨在探討膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月至2018年2月唐河縣人民醫(yī)院收治的150例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中以2014年10月至2016年1月行肝部分切除術(shù)的75例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為對(duì)照組，以2016年2月至2018年2月行膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)的75例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為觀察組。對(duì)照組男58例，女17例；年齡為26～75歲，平均(53.76±6.31)歲；病程為0.8～7.5 a，平均(4.85±1.21)a；體質(zhì)量指數(shù)為17.5～25.9 kg·m-2，平均(21.18±1.25)kg·m-2。觀察組男59例，女16例；年齡為27～74歲，平均(54.09±6.43)歲；病程為0.5～8.0 a，平均(5.02±1.39)a；體質(zhì)量指數(shù)為17.0～26.3 kg·m-2，平均(20.95±1.30)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)唐河縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線(xiàn)膽道造影等檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②符合手術(shù)指征；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心腦血管疾??；②肝腎等重要器官病變；③處于妊娠期、產(chǎn)褥期或哺乳期；④凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血；⑤合并肝內(nèi)膽管結(jié)石疑似惡變或嚴(yán)重全身性感染疾??；⑥存在智力問(wèn)題或無(wú)法正常交流、溝通；⑦肢體活動(dòng)障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 行肝部分切除術(shù)。全麻，取仰臥位，于右側(cè)肋弓下方做切口，剝離皮下組織，對(duì)膽囊進(jìn)行分離并切除，切除左半肝、右肝前葉等肝臟部位，留置“T”管引流。

1.3.2觀察組 行膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)。取仰臥位，全麻，開(kāi)腹，充分暴露膽總管，剪開(kāi)膽總管前壁，取出結(jié)石，從膽總管切口處置入膽道鏡，明確膽總管、左右肝管結(jié)石部位，取出鑲嵌及松動(dòng)結(jié)石。術(shù)畢沖洗殘腔，留置“T”管引流。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)用時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)中失血量。(2)術(shù)后1 a結(jié)石復(fù)發(fā)率及殘存率。術(shù)后1 a，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石為結(jié)石殘存，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)存在結(jié)石為結(jié)石復(fù)發(fā)。(3)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣及排便時(shí)間。(4)并發(fā)癥(膈下感染、膽瘺、傷口感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 復(fù)發(fā)率及殘存率術(shù)后1 a觀察組復(fù)發(fā)率[1.33%(1/75)]、殘存率[4.00%(3/75)]低于對(duì)照組[12.00%(9/75)、 14.67%(11/75)](均P<0.05)。

2.3 術(shù)后康復(fù)情況觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣及排便時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.4 并發(fā)癥觀察組出現(xiàn)2例膽瘺，2例傷口感染。對(duì)照組出現(xiàn)2例膈下感染，5例膽瘺，6例傷口感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[5.33%(4/75)]低于對(duì)照組[17.33%(13/75)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.374，P=0.020)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、根治難度大及結(jié)石殘留率高等特點(diǎn)，其形成原因多與膽汁滯留、局部感染等因素有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石形成可能還與炎癥滲出物較多、免疫功能紊亂、細(xì)菌等因素相關(guān)[3-4]。徹底清除結(jié)石，緩解梗阻，保證引流通暢是現(xiàn)階段臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的關(guān)鍵所在。肝部分切除術(shù)雖能清除結(jié)石，但其損傷較大，易增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不適用于廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石者或拒絕肝切除者。

膽道鏡可最大限度降低肝組織損傷，且操作簡(jiǎn)單，有利于更好探查膽道內(nèi)結(jié)石情況，縮短術(shù)中時(shí)間，減小手術(shù)切口[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，提示膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，促進(jìn)患者及早下床活動(dòng)。術(shù)后結(jié)石殘存率與復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 a觀察組復(fù)發(fā)率、殘存率低于對(duì)照組，說(shuō)明膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)可減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。分析其原因可能為膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)利用膽道鏡進(jìn)行取石，可減少損傷肝組織，避免醫(yī)源性膽道出血，且手術(shù)視野開(kāi)闊，有利于確保完全取出膽管內(nèi)結(jié)石。另外，膽道鏡擴(kuò)張?jiān)谝欢ǔ潭壬侠谌〕鲨偳督Y(jié)石[7-8]。觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣及排便時(shí)間短于對(duì)照組，提示膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可縮短腸鳴音恢復(fù)、首次排氣及排便時(shí)間。臨床相關(guān)研究認(rèn)為，膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，可緩解患者術(shù)后痛苦，且具有并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明該術(shù)式可減少術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后痛苦。分析機(jī)制在于膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)利用膽道鏡，能優(yōu)化手術(shù)視野，提高手術(shù)視野清晰度，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。此外，膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)穿刺、擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)借助膽道鏡仔細(xì)操作，以免誤傷膽管壁。

綜上，膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可縮短腸鳴音恢復(fù)、首次排氣及排便時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少殘留及復(fù)發(fā)，在臨床具有較高應(yīng)用價(jià)值。