AIDS和非AIDS相關(guān)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病影像學(xué)比較

周津如，陳秀杰，李詠梅，董志輝，周旭峰

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 影像科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，重慶 400010)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病是一種亞急性真菌感染性疾病，盡管抗真菌治療取得了良好效果，但在全世界范圍內(nèi)死亡率仍然處于較高水平[1]。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者是中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病臨床最高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病人群，且隱球菌性腦膜炎可能是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的首發(fā)表現(xiàn)[2]。同時(shí)，免疫能力正常的患者因合并有糖尿病、乙型肝炎、結(jié)核病等基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)時(shí)間服用免疫抑制劑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的發(fā)生率在逐年增加[3]。由于兩組人群機(jī)體免疫激活體系不同，隨之產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)和影像特征也可能存在差異[1]。本文將進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(2012年1月至2015年8月)及鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院(2017年1月至2019年9月)收治的27例中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌感染患者，將其分為AIDS組和非AIDS組。AIDS組17例，男15例，女2例，平均年齡為(39.24±14.12)歲，17例患者經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附初篩試驗(yàn)陽(yáng)性及疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)為HIV感染。非AIDS組10例，男3例，女7例，平均年齡為(42.44±20.99)歲，基礎(chǔ)疾病為1例丙型肝炎合并乙型肝炎，1例高血壓，1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例糖尿病，余6例未合并基礎(chǔ)疾病，10例患者抗HIV抗體均為陰性。非AIDS組1例兒童發(fā)病前有鼻出血病史，4例患者發(fā)病前有受涼病史。對(duì)所有患者均行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)量腦脊液壓力及腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片、墨汁染色、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)。若腦脊液培養(yǎng)過(guò)程中分離出隱球菌或墨汁染色陽(yáng)性可確診為隱球菌感染。

1.2 影像學(xué)檢查所有患者均行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，設(shè)備為GE公司Signa HDX 3.0 T磁共振掃描儀，8通道頭部線圈。MRI掃描序列包括T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列。T1WI：TR/TE=2 275/24 ms，T2WI：TR/TE=4 500/120 ms，F(xiàn)LAIR：TR/TE=8 000/165 ms，DWI：TR/TE=5 000/75 ms，b=1 000，所有序列層厚6 mm，間隔1 mm，矩陣256×128。共6例患者接受了MRI增強(qiáng)掃描，所用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2 mmol·kg-1，速度為2 mL·s-1。MRI影像征象由2名影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的副高級(jí)職稱以上醫(yī)生共同閱片。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料AIDS組和非AIDS組男女比例分別為15∶2和3∶7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AIDS組：頭痛16例，嘔吐8例，發(fā)熱9例(最高溫度為38.4 ℃)，全身乏力1例，咳嗽氣喘1例，腦膜刺激征陽(yáng)性4例，神經(jīng)精神異常4例，治療后13例好轉(zhuǎn)，4例死亡。非AIDS組：頭痛8例，嘔吐8例，發(fā)熱5例(最高溫度為38.7 ℃)，咳嗽1例，腦膜刺激征4例，神經(jīng)精神異常1例，治療后所有病例均有好轉(zhuǎn)。兩組年齡、臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組部分臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組部分臨床資料比較

2.2 影像學(xué)

2.2.1影像學(xué)征象 MRI主要表現(xiàn)為血管周圍間隙(virchow-robin space，VRS)增寬、腦膜炎、腦膜腦炎、隱球菌肉芽腫、膠樣假囊，部分患者合并有腦積水。兩組腦膜炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組VRS增寬、腦膜腦炎、膠樣假囊、隱球菌肉芽腫、腦積水發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組影像學(xué)比較(n)

2.3 影像學(xué)具體表現(xiàn)

2.3.1VRS增寬 AIDS組10例，非AIDS組5例。MRI表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)下、半卵圓中心、基底核區(qū)、大腦腳旁、側(cè)腦室顳角旁穿支動(dòng)脈走形區(qū)連續(xù)層面點(diǎn)狀、小圓形異常信號(hào)，直徑≤3 mm，邊界清晰，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)IAIR呈高信號(hào)。

2.3.2腦膜炎 AIDS組3例，非AIDS組6例。AIDS組主要表現(xiàn)為大腦表面和腦底部輕度腦膜強(qiáng)化，非AIDS組除了大腦表面和腦底部強(qiáng)化，還可見(jiàn)到脈絡(luò)膜以及小腦幕強(qiáng)化。

2.3.3腦膜腦炎 AIDS組3例，非AIDS組4例。AIDS組主要表現(xiàn)為不規(guī)則片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，非AIDS組表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后部分可見(jiàn)強(qiáng)化。

2.3.4膠樣假囊 AIDS組5例，非AIDS組1例，表現(xiàn)為基底核區(qū)多發(fā)小肥皂泡樣改變，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)IAIR呈等或稍高信號(hào)，周圍無(wú)水腫，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。

2.3.5隱球菌肉芽腫 該征象發(fā)生率較低，AIDS組和非AIDS組各1例。AIDS組表現(xiàn)為多發(fā)大小不等類圓形占位，周圍可見(jiàn)大片水腫，病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等信號(hào)，DWI僅囊壁擴(kuò)散受限，內(nèi)可見(jiàn)等T1等T2小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)和囊壁強(qiáng)化。非AIDS組表現(xiàn)為胼胝體區(qū)不規(guī)則結(jié)節(jié)影，周圍水腫不明顯，病灶T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后以邊緣強(qiáng)化為著。

2.3.6腦積水 AIDS組4例，非AIDS組5例，表現(xiàn)為中腦導(dǎo)水管、腦池、腦室增寬。

3 討論

新型隱球菌為全球常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌，機(jī)體通過(guò)呼吸道吸入孢子或酵母細(xì)胞[4]，且在大多數(shù)情況下，這種感染是被局部包裹在肺部，輕者往往無(wú)臨床癥狀[5]。但是，在易感宿主中可能會(huì)發(fā)生再激活或進(jìn)行性感染，從而導(dǎo)致全身性感染，最常見(jiàn)的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。以往文獻(xiàn)報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病患者以男性為主[7]，而本研究中AIDS組男性的發(fā)病率遠(yuǎn)高于非AIDS組，兩組人群中男性構(gòu)成比的差異顯著。原因可能為感染HIV的患者以男性居多，所以在此人群中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的男性也相對(duì)較多。另外，本研究為小樣本回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)中排除了部分臨床或影像資料不全的患者，可能會(huì)對(duì)男女比例產(chǎn)生影響。致病菌分子類型、基因型、地域?qū)δ信l(fā)病率可能造成一定影響，具體機(jī)制尚不清楚[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病以頭痛、嘔吐、發(fā)熱為三大典型臨床特征，腦膜刺激征以頸阻抗最常見(jiàn)，其他神經(jīng)精神癥狀較少見(jiàn)，如視力障礙，癲癇發(fā)作，精神錯(cuò)亂，意識(shí)水平降低甚至昏迷。研究指出，精神狀態(tài)異常與不良預(yù)后密切相關(guān)[1]。兩組人群中大多數(shù)腦脊液壓力都高于正常值，腦脊液中蛋白質(zhì)水平升高，葡萄糖水平降低。在疾病晚期，腦脊液壓力增高會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)受累而引起視力下降[8]。腦脊液中葡萄糖水平越低，表明隱球菌滴度越高，宿主免疫力狀態(tài)越差[9]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的MRI表現(xiàn)多樣化，與隱球菌在顱內(nèi)定植位置和機(jī)體病理改變密切相關(guān)。當(dāng)隱球菌通過(guò)血液播散到顱內(nèi)后穿透小血管壁定植在VRS，并不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，僅僅表現(xiàn)為VRS增寬，這是隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最早期的MRI表現(xiàn)[10]。本研究中AIDS組10例表現(xiàn)為VRS增寬，非AIDS組5例，兩組無(wú)顯著差異。這些病變主要分布在穿支動(dòng)脈走形區(qū)，如大腦皮質(zhì)下、基底核區(qū)、背側(cè)丘腦、中腦、側(cè)腦室顳角旁等部位。增寬的VRS在所有MRI序列上信號(hào)強(qiáng)度類似于腦脊液信號(hào)，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)IAIR低信號(hào)，DWI擴(kuò)散不受限，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。部分患者會(huì)出現(xiàn)“朦朧腦底部”征象，即在基底核區(qū)、中腦、背側(cè)丘腦和下丘腦等部位出現(xiàn)對(duì)稱的模糊T2WI稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上也呈高信號(hào)，這種模糊的腦基底部被認(rèn)為是真菌物質(zhì)從VRS滲透到基底腦實(shí)質(zhì)而導(dǎo)致的腦水腫[2]。

腦膜炎是非AIDS患者最突出的影像征象，發(fā)生率占60%，MRI增強(qiáng)掃描可看到為緊貼腦表面的延伸至腦溝的細(xì)線樣強(qiáng)化，以大腦表面、基底核區(qū)、顱底、小腦幕強(qiáng)化為主，部分患者還可以看到脈絡(luò)膜明顯強(qiáng)化。AIDS患者的腦膜炎并不常見(jiàn)，MRI表現(xiàn)為大腦表面軟腦膜的輕度強(qiáng)化。這些征象也證明了AIDS患者顱內(nèi)炎癥反應(yīng)與非AIDS患者相比較微弱[11]。尸檢結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，AIDS患者整個(gè)腦實(shí)質(zhì)和腦膜中存在大量的有機(jī)體，幾乎無(wú)炎癥反應(yīng)。相反，非AIDS患者少量的有機(jī)體主要局限在腦膜和較大的VRS中，鏡下卻可觀察到多種炎癥反應(yīng)[1]。腦膜腦炎多為蛛網(wǎng)膜下腔感染或腦膜炎繼發(fā)的腦實(shí)質(zhì)病變[12]，AIDS組和非AIDS組無(wú)顯著差異，MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)散發(fā)的點(diǎn)狀、片狀、小結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，DWI擴(kuò)散不受限，增強(qiáng)后可呈線樣、斑片狀強(qiáng)化，也可不強(qiáng)化。

膠樣假囊是亞急性期和慢性期VRS增寬的表現(xiàn)形式，也是AIDS組典型的影像特征。VRS因充滿增殖體、炎癥細(xì)胞、黏液膠狀物質(zhì)而進(jìn)一步擴(kuò)大，其中黏液膠狀物質(zhì)與萌芽的隱球菌相融合，會(huì)形成膠狀假性囊腫，主要分布在基底核區(qū)、背側(cè)丘腦、中腦或小腦等部位[12]，本研究中主要存在于基底核區(qū)。因AIDS組患者免疫力低下，炎癥反應(yīng)輕微，更容易在VRS堆積，故發(fā)生率高于非AIDS組。隱球菌產(chǎn)生的酸性黏多糖能縮短T1WI弛豫時(shí)間，MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等或稍高信號(hào)，周圍無(wú)水腫，增強(qiáng)后無(wú)或輕度強(qiáng)化。膠狀假囊是中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病最典型的影像學(xué)特征[13]。

若中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病早期未得到正確的診斷和治療，后期可在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成隱球菌肉芽腫。隱球菌肉芽腫的發(fā)生多繼發(fā)于腦膜腦炎或膠樣假囊，它是由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異物巨細(xì)胞組成的慢性炎癥，鏡下觀察還可看到肉芽腫內(nèi)散在的完整或不規(guī)則的菌體[14]。MRI表現(xiàn)為T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈等或高信號(hào)，信號(hào)變化與肉芽腫內(nèi)成分有關(guān)，周圍水腫明顯或不明顯，增強(qiáng)后呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，其分布無(wú)特異性[8]。本研究中AIDS組和非AIDS組發(fā)病率分別為5.88%和10%。文獻(xiàn)報(bào)道，在HIV陰性的病例中，隱球菌肉芽腫的發(fā)生率高于HIV陽(yáng)性感染者[15]，與本研究一致。

腦積水為中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病慢性期表現(xiàn)，發(fā)生率為8%～20%[12]，根據(jù)真菌感染的部位，可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。梗阻性腦積水發(fā)生在側(cè)腦室到第四腦室之間，由于隱球菌菌體增殖和炎癥粘連阻塞了腦脊液循環(huán)通路，此時(shí)中腦導(dǎo)水管和側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，第四腦室無(wú)明顯擴(kuò)大。交通性腦積水多由于蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)合并蛛網(wǎng)膜粘連，造成腦脊液吸收障礙，第四腦室擴(kuò)大為特征性改變[13]。腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高是患者死亡的主要原因，腦萎縮也可能與長(zhǎng)期腦積水相關(guān)，因此MRI提示腦積水時(shí)應(yīng)及時(shí)給予臨床干預(yù)[8]。

綜上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病可產(chǎn)生各種各樣的MRI表現(xiàn)，以VRS增寬作為最早的表現(xiàn)，并發(fā)展為腦膜炎、腦膜腦炎、膠樣假囊、隱球菌肉芽腫，部分伴有腦積水改變，其中膠樣假囊為最典型的表現(xiàn)。AIDS組及非AIDS組各種影像征象僅腦膜炎的差異顯著。因此，對(duì)懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染的患者，應(yīng)及時(shí)行MRI檢查，尤其是增強(qiáng)掃描來(lái)進(jìn)行診斷和鑒別診斷。本研究通過(guò)對(duì)AIDS及非AIDS相關(guān)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的比較，加深了臨床及影像診斷醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，減少了誤診及漏診的發(fā)生率。