靜脈全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯對中年經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期注意網(wǎng)絡(luò)的影響

鄔薇薇，程高，陳琛，李元海，王義橋

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230012；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230022；3安徽省第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230041

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)和麻醉后常見的并發(fā)癥，注意作為認(rèn)知的重要組成部分，包括記憶、注意力和執(zhí)行功能［1］，依賴于大腦神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用。對注意功能的監(jiān)測，有助于評(píng)估病人術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，從而選擇合適的手術(shù)麻醉方式來降低POCD的發(fā)生率。Fan［2］設(shè)計(jì)的注意網(wǎng)絡(luò)測驗(yàn)（attention network test，ANT）程序通過測試病人定向、警覺和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率的改變來判斷病人術(shù)后是否存在注意網(wǎng)絡(luò)功能損害，三個(gè)功能網(wǎng)絡(luò)在腦內(nèi)有其特定的解剖定位和生化機(jī)制，因此相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估方法，ANT可以精確地監(jiān)測到POCD病人腦內(nèi)神經(jīng)受損定位。本研究擬觀察靜脈全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對中年經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后注意網(wǎng)絡(luò)功能的差異性的影響，為選擇更合理的麻醉管理方式來減輕這種損害提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻、雙盲、觀察研究設(shè)計(jì)選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2015年12月至2018年12月行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯組（TG組）和靜脈全麻對照組（G組）兩組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的中年病人，年齡范圍為45～59歲；②可以正常與測試者交流；③術(shù)前簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）＞27［3］分；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg∕m2；⑤為右利手；（6）病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響認(rèn)知功能的疾患（帕金森癥、短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)史、老年癡呆癥以及精神障礙等，服用影響認(rèn)知功能的藥物）；②嚴(yán)重心肺和肝腎系統(tǒng)性疾?。虎垡曈X或感覺障礙；④語言障礙或嚴(yán)重的聽力障礙。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2麻醉方法病人入室后開放外周靜脈通路，吸氧。麻醉中監(jiān)測生命體征。輸注羥乙基淀粉130∕0.4氯化鈉注射液7 mL∕kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02 mg∕kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg∕kg、舒芬太尼0.5 μg∕kg和依托咪酯0.4 mg∕kg靜脈注射；面罩加壓通氣3 min后置入喉罩（英特賽克有限公司）。氧流量2～3 L∕min行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL∕kg，通氣頻率10～12次∕分鐘，維持PETC0235～45 mmHg。TG組麻醉誘導(dǎo)完成后行超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯術(shù)（TAPB）。病人平臥位，采用索諾聲GE超聲儀的高頻線陣探頭（7～10 MHz），將探頭放于髂嵴、肋緣之間，腋前線水平進(jìn)行腹部掃描，清楚顯示腹壁三層肌肉，平面內(nèi)技術(shù)，雙側(cè)注射0.3%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1120106）30 mL。G組只進(jìn)行靜脈全麻。麻醉維持：瑞芬太尼0.05～0.15μg·kg-1·min-1和丙泊酚 4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，術(shù)中維持BIS值40～60，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，必要時(shí)給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，同時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯100 mg后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，即送至麻醉復(fù)蘇室。病人睜眼且可按指令抬頭后拔除喉罩，面罩吸氧。

1.3鎮(zhèn)痛方法兩組病人皆行靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方如下：舒芬太尼2～3μg∕kg+氟比洛芬酯100 mg+100 mL生理鹽水，輸注速率2 mL∕h，鎖定時(shí)間15 min，追加量為0.5 毫升∕次。以VAS（0＝無疼痛；10＝最痛）評(píng)分來評(píng)估手術(shù)后的自控靜脈鎮(zhèn)痛治療疼痛程度。VAS評(píng)分＞3分，表明鎮(zhèn)痛不足，排除此病人。

1.4 ANT程序采用Fan設(shè)計(jì)的ANT程序。病人眼睛注視電腦屏幕，電腦屏幕先后出現(xiàn)注視點(diǎn)（+）、提示信號(hào)（*）和靶刺激（←或→），將手放在電腦鍵盤“←”或“→”鍵上。測試過程如下：①屏幕中央出現(xiàn)（+）（400～1 600 ms）；②提示信號(hào)（*）出現(xiàn)（100 ms）；③提示信號(hào)消失，注視點(diǎn)（+）再次出現(xiàn)（400 ms）；④目標(biāo)靶子呈現(xiàn)，根據(jù)靶子出現(xiàn)在（+）上或下方位置，有3種類型，分別為單個(gè)箭頭、5個(gè)箭頭方向一致或者中間箭頭方向與其他箭頭方向相反，當(dāng)參與者按鍵后目標(biāo)靶子立刻消失，參與者須盡快判斷中間箭頭方向，并在電腦鍵盤上按“←”或“→”鍵，反應(yīng)時(shí)間不超過1 700 ms。按鍵后或2 000 ms仍未按鍵，目標(biāo)靶子消失。每個(gè)試驗(yàn)的總時(shí)間為4 000 ms。根據(jù)提示信號(hào)（*）出現(xiàn)的位置可分為無線索、雙線索、中央線索、空間線索4種情況。共有336個(gè)試驗(yàn)，分3個(gè)階段，包括24個(gè)練習(xí)試驗(yàn)和312個(gè)正式試驗(yàn)，共30 min。三種靶刺激狀態(tài)為單個(gè)：←或→；方向一致：←←←←←或→→→→→；方向不一致：←←→←←或→→←→→。

1.5觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：注意網(wǎng)絡(luò)（警覺、定向、執(zhí)行控制）的效率值。比較兩組病人術(shù)后1 d、5 d與術(shù)前1 d注意網(wǎng)絡(luò)的警覺、定向、執(zhí)行控制功能效率。次要觀察指標(biāo)：兩組病人一般情況各指標(biāo)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。注意網(wǎng)絡(luò)效率兩組不同時(shí)間點(diǎn)的比較使用重復(fù)測量的方差分析，多組之間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)的方法。所有計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共有12例病人中途退出ANT測試，兩組各有24例病人成功納入統(tǒng)計(jì)。兩組病人一般情況各指標(biāo)、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與G組比較，TG組病人術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少（P＜0.05）。見表1。

兩組手術(shù)前后注意網(wǎng)絡(luò)效率的比較，G組病人術(shù)后1 d與術(shù)前相比，警覺、定向和執(zhí)行功能效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后5 d與術(shù)前相比，定向網(wǎng)絡(luò)效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，警覺和執(zhí)行功能效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TG組術(shù)后1 d與術(shù)前相比，定向網(wǎng)絡(luò)、警覺和執(zhí)行功能效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后5 d與術(shù)前相比，定向網(wǎng)絡(luò)、警覺和執(zhí)行功能效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組間注意網(wǎng)絡(luò)效率比較，與G組比較，術(shù)后1 d，TG組警覺、定向和執(zhí)行功能效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后5 d，TG組警覺和執(zhí)行功能效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

ANT作為認(rèn)知功能的常用工具［4-5］，其有效性在臨床上已被證實(shí)，該檢測目前已被廣泛應(yīng)用于抑郁癥、老年癡呆、兒童注意缺陷障礙、癲癇等病人的評(píng)估［6-7］。本課題組應(yīng)用ANT報(bào)道高血壓和糖尿病病人圍術(shù)期注意網(wǎng)絡(luò)（警覺、定向、執(zhí)行）效率有不同程度的受損［8-9］，隨后應(yīng)用ANT又發(fā)現(xiàn)麻醉和手術(shù)可導(dǎo)致婦科、骨科和胃癌病人術(shù)后注意網(wǎng)絡(luò)（警覺、定向、執(zhí)行）效率不同程度的受損［4-5，10-11］，同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期注意網(wǎng)絡(luò)的損害與POCD的發(fā)生率成一定的相關(guān)性。MMSE是術(shù)前篩選認(rèn)知功能損害的一個(gè)常見量表，其有效性也已經(jīng)得到臨床廣泛驗(yàn)證［4-5，11］。

表2 兩組行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人48例手術(shù)前后注意網(wǎng)絡(luò)效率的比較∕± s

表2 兩組行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人48例手術(shù)前后注意網(wǎng)絡(luò)效率的比較∕± s

注：與術(shù)前比較，a P＜0.05，與G組比較，b P＜0.05

組別G組警覺∕ms定向∕ms執(zhí)行控制∕ms平均反應(yīng)時(shí)間∕ms正確率∕%TG組警覺∕ms定向∕ms執(zhí)行控制∕ms平均反應(yīng)時(shí)間∕ms正確率∕%例數(shù)24 24術(shù)前44.9±6.1 51.2±7.8 127.7±23.0 952.9±55.6 96.9±1.7 44.5±5.7 50.3±7.3 123.8±21.9 951.2±71.2 97.1±1.9術(shù)后1 d 32.7±7.5a 40.2±6.8a 168.2±29.7a 1137.6±78.1a 92.9±1.6a 39.4±5.2ab 44.2±7.8ab 141.2±28.8ab 1009.2±69.8a 95.5±1.8a術(shù)后5 d 40.6±5.6a 47.4±9.5 146.8±22.3a 976.9±51.9 96.2±1.4 44.1±5.3b 46.6±9.9 133.6±23.3b 973.1±53.1 96.8±1.8 F值27.609 14.236 19.360 76.378 55.425 8.262 4.006 3.698 6.050 6.452 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.022 0.029 0.003 0.002

POCD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，大量研究證實(shí)麻醉和手術(shù)是其發(fā)病的重要原因之一［12］，麻醉藥物和麻醉方式對警覺、定向和執(zhí)行注意功能的損害并導(dǎo)致POCD的機(jī)制尚不清楚。本研究選擇手術(shù)創(chuàng)傷較大中年經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人作為研究對象，兩組病人術(shù)中維持各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)且麻醉深度基本一致，術(shù)后保證有效鎮(zhèn)痛并接受一致的術(shù)后管理，通過ANT測試并比較兩種不同麻醉方式前后以及組內(nèi)三種不同功能注意網(wǎng)絡(luò)的變化，能夠較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病人術(shù)后早期注意網(wǎng)絡(luò)的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后注意網(wǎng)絡(luò)效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分離出與麻醉相關(guān)的注意成分，靜脈全身麻醉對注意網(wǎng)絡(luò)中的警覺和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)有長期影響，定向網(wǎng)絡(luò)術(shù)后1 d呈現(xiàn)下降趨勢，術(shù)后5 d接近術(shù)前水平，與本課題組在前期的研究結(jié)果一致［5］；而靜脈全身麻醉復(fù)合TAPB組病人于術(shù)后5 d警覺、定向、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)都已接近術(shù)前水平，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，我們認(rèn)為靜脈全麻復(fù)合TAPB組與全憑靜脈麻醉組相比減少了術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，而術(shù)后的注意網(wǎng)絡(luò)的損傷也較小，這可能與丙泊酚和瑞芬太尼的用量有關(guān)。丙泊酚已被證實(shí)可以抑制下丘腦、額葉和顳葉區(qū)域等區(qū)域［13］，這與警覺和執(zhí)行功能相關(guān)的解剖區(qū)域相一致［14］，而瑞芬太尼是全身麻醉中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，阿片類藥物是病人術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生改變的危險(xiǎn)因素之一，它能使人體的腺苷酸和乙酰膽堿水平都會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，腺苷酸的減少可干擾睡眠質(zhì)量產(chǎn)生痛覺過敏，而乙酰膽堿水平降低與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)［15］，這也與警覺和執(zhí)行功能相關(guān)的解剖區(qū)域相一致。大量研究也表明術(shù)后的疼痛刺激和炎癥因子的釋放也與神經(jīng)功能的損傷有密切關(guān)系，朱明慧等［16］研究證明TAPB可以明顯的緩解全麻婦科手術(shù)病人術(shù)后早期VAS評(píng)分，降低炎癥因子的表達(dá)和POCD的發(fā)生率；金秋艷等［17］報(bào)道TAPB在老年全麻腹腔鏡疝氣手術(shù)中應(yīng)用，顯著降低術(shù)后早期Tau蛋白的表達(dá)和POCD的發(fā)生率，因此我們認(rèn)為TAPB組病人使用神經(jīng)阻滯降低術(shù)后疼痛刺激，減少炎性因子的釋放也是導(dǎo)致術(shù)后注意網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)較快的一個(gè)重要原因。

表1 兩組行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人60例一般情況指標(biāo)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較

綜上所述，ANT程序能夠較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病人術(shù)后早期注意網(wǎng)絡(luò)的影響。靜脈全麻復(fù)合TAPB能很好地減輕靜脈全身麻醉給中年經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病人術(shù)后早期帶來的注意網(wǎng)絡(luò)損害，促進(jìn)警覺和執(zhí)行控制能力的早期恢復(fù)。

本研究尚有部分局限性。兩個(gè)研究組的研究樣本量相對較小，需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)和擴(kuò)展研究結(jié)果；本研究隨訪時(shí)間短，僅5 d，因此ANT結(jié)果與POCD遠(yuǎn)期發(fā)生率之間的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究。