改良乳暈真皮瓣沉降技術(shù)矯正中重度乳頭內(nèi)陷的臨床療效*

張振宇 李正勇 陳俊杰 劉睿奇 蒲怡 岑瑛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整形/燒傷外科，四川 成都 610041)

女性乳頭內(nèi)陷較為常見，根據(jù)發(fā)病原因分為先天性和繼發(fā)性，在整形科中以先天性乳頭內(nèi)陷更為多見。先天性乳頭內(nèi)陷有兩方面原因：乳頭和乳暈平滑肌及導(dǎo)管周圍組織發(fā)育不良無法對乳頭形成有效支撐；異常肌肉纖維束及短縮的乳腺導(dǎo)管向內(nèi)牽拉乳頭[1]。先天性乳頭內(nèi)陷分為輕、中和重度三類[2]，輕度可通過局部推擠或負(fù)壓吸引等方法使內(nèi)陷的乳頭外露，而中重度的乳頭內(nèi)陷常需通過手術(shù)矯正。乳頭內(nèi)陷不僅影響美觀，而且長期無法有效地清洗，乳頭及周圍皮膚容易反復(fù)糜爛、引起炎癥；而持續(xù)反復(fù)炎癥刺激且未及時有效治療，不但引起局部組織纖維化并加重乳頭內(nèi)陷，甚至可進(jìn)展為惡性病變[3]。因此，乳頭內(nèi)陷尤其是中重度的患者需早期接受積極有效的手術(shù)治療。我科于2011年9月～2016年9月，采用改良乳暈真皮瓣沉降技術(shù)治療36例中、重度乳頭內(nèi)陷患者，獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡21～45 歲，平均32 歲。本組共36例患者均為先天性乳頭內(nèi)陷：單側(cè)13 例，雙側(cè)23例，共59只乳頭。根據(jù)嚴(yán)重程度分為：重度內(nèi)陷37 只乳頭，中度內(nèi)陷22只乳頭。3 例重度內(nèi)陷乳頭局部存在輕度炎癥，經(jīng)積極治療待急性炎癥消退后行手術(shù)，所有患者術(shù)前均未經(jīng)其他手術(shù)方式治療。予以完善常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥、避開月經(jīng)期，行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 乳暈真皮瓣及手術(shù)切口設(shè)計 分別在乳頭外緣的三點(diǎn)和九點(diǎn)處設(shè)計長約1.2cm乳暈梭形切口，并在切口靠近乳頭根部處設(shè)計“Z”字型切口，梭形切除乳暈表皮后，局部設(shè)計舌形真皮瓣，以靠近乳頭側(cè)為蒂，舌形瓣長度與皮膚梭形切口長度一致，寬度約為乳頭基底周長的1/4。

1.2.2 乳頭矯正 常規(guī)消毒鋪巾，局麻滿意后，皮膚及真皮瓣切取如上述，絲線懸吊提拉出內(nèi)陷的乳頭，縱向鈍性分離乳頭下方粘連組織，適當(dāng)剪斷部分短縮的乳腺導(dǎo)管及纖維組織，在乳頭下方形成垂直的腔隙；將切取好的兩個舌形真皮瓣以蒂部為中心向下旋轉(zhuǎn)90°，使兩瓣在分離好的腔隙內(nèi)相互接觸并縫合固定使其緊貼；可吸收線皮下減張縫合切口，乳暈皮膚切口靠近乳頭側(cè)“Z”字型皮瓣交錯并用6-0滑線縫合，滑線縫合各處皮膚切口，確認(rèn)乳頭乳暈血循環(huán)無障礙后，消毒并用有孔紗布包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察乳頭血運(yùn)，術(shù)后48h更換敷料，必要時清洗局部血痂，14天拆線，常規(guī)防疤治療。囑患者術(shù)后2個月內(nèi)佩戴寬松內(nèi)衣，避免乳頭局部持續(xù)受壓。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及術(shù)后一般情況 本組36例患者(59只乳頭)均順利接受手術(shù)治療并獲得隨訪。術(shù)中評估乳頭內(nèi)陷完全矯正，矯正率100%；術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口紅腫、出血、裂開現(xiàn)象，無乳頭血循環(huán)障礙或壞死等情況發(fā)生。隨訪時間6～30 個月，平均14 個月。隨訪期間患者乳頭輪廓和突度滿意，供區(qū)未出現(xiàn)組織塌陷，切口處瘢痕不明顯，未見乳頭回縮及內(nèi)陷，雙側(cè)乳頭外形基本對稱，2只重度內(nèi)陷的乳頭(3.4%)術(shù)后早期出現(xiàn)輕度感覺障礙，術(shù)后6個月逐漸恢復(fù)，其余患者術(shù)后雙側(cè)乳頭感覺基本一致且未出現(xiàn)異常感覺。

2.2 典型病例 患者女，29歲，診斷為雙側(cè)重度乳頭內(nèi)陷，見圖1；完善術(shù)前檢查明確無手術(shù)禁忌，于局麻下行矯正術(shù)，按照術(shù)前設(shè)計切開皮膚，以乳頭基底為蒂部分別在三點(diǎn)和九點(diǎn)鐘位置掀起舌形乳暈真皮瓣，見圖2；松解乳頭下粘連并將真皮瓣旋轉(zhuǎn)充填固定于乳頭基底，乳頭根部設(shè)計“Z”字皮瓣轉(zhuǎn)移成形，徹底止血并逐層縫合切口，觀察乳頭挺立、血循環(huán)良好，見圖3；術(shù)后更換敷料，14天拆線，常規(guī)防疤治療，隨訪可見乳頭輪廓和突度滿意，見圖4。

圖1 雙側(cè)重度乳頭內(nèi)陷患者Figure 1 Patient with bilateral severe inverted nipples

圖2 掀起乳暈真皮瓣Figure 2 Lifting areola dermal flap

圖3 縫合后乳頭突度及血循環(huán)良好Figure 3 Fine protrusion and blood circulation of nipples after suture

圖4 術(shù)后隨訪顯示乳頭突度及外形良好Figure 4 Good process and appearance of nipple in postoperative follow-up

3 討論

盡管利用皮膚牽引擴(kuò)張原理設(shè)計的治療矯正器有助于治療部分輕中度乳頭內(nèi)陷[4-5]，但治療周期長、易復(fù)發(fā)，且存在牽引張力過大致乳頭缺血、牽引線切割損傷等并發(fā)癥[6-7]。因此，對于中重度的患者仍建議手術(shù)治療。既往術(shù)式存在乳頭周圍組織損傷重、乳暈皮膚動員多等不足，制約其臨床應(yīng)用，所以設(shè)計局部組織損傷輕、乳頭基底填充效果好的矯正方法，可更有效地治療中重度乳頭內(nèi)陷。

乳頭乳暈的血供解剖研究表明，乳頭乳暈有深淺兩套供血[8]：深層血供來自乳腺深部的乳頭乳暈深動脈，淺層血供源于乳暈周圍皮下動脈網(wǎng)及真皮下血管網(wǎng)，只要兩組血管不被同時切斷就不影響乳頭及乳暈的血供。同時，對乳頭胚胎發(fā)育的研究表明：乳頭下中胚層發(fā)育障礙引起乳腺導(dǎo)管周圍平滑肌和纖維組織短縮及乳頭下支撐組織缺乏是先天性乳頭內(nèi)陷發(fā)生的主要原因[9]?；谏鲜鼋馄始芭咛グl(fā)育學(xué)研究基礎(chǔ)，我們改進(jìn)既往矯正中重度乳頭內(nèi)陷的手術(shù)方法，既能在術(shù)中徹底松解牽拉乳頭的纖維條索帶，又不引起乳頭乳暈的血運(yùn)障礙，并比較改進(jìn)法與傳統(tǒng)法，顯示改良法具有以下特點(diǎn)和優(yōu)勢：①利用局部自體真皮組織瓣填充乳頭基底，無排異且比既往用自體乳腺組織填充矯正損傷更小，避免切取正常乳腺組織所致的乳頭周圍塌陷，對矯正后乳頭乳暈的血循環(huán)和感覺的影響也更輕微；②切口設(shè)計主要在乳暈內(nèi)，乳暈局部瘢痕生長較不明顯、更加美觀，設(shè)計成梭形皮膚切口，不但使切口各點(diǎn)張力分布均勻，避免采用三角形切口所致的乳頭根部切口縫合張力過大[10]，而且去除乳暈表皮的面積更小，對術(shù)后乳暈大小和范圍的影響也更輕；③懸吊提拉內(nèi)陷乳頭進(jìn)行乳頭下剝離時，進(jìn)行縱向分離、避免橫向剪斷，最大程度保護(hù)乳腺導(dǎo)管及血管神經(jīng)束，可保護(hù)哺乳功能以及乳頭的感覺；④真皮瓣設(shè)計成舌形，兩側(cè)真皮瓣重疊后近似圓柱體，相對于兩個三角形瓣重疊后所形成的類圓錐體[11-12]，能為矯正后的乳頭提供更堅實(shí)的支撐，皮下及組織內(nèi)縫合盡量使用可吸收縫線，降低后期的排線反應(yīng)；⑤改良法設(shè)計的兩個舌形真皮瓣，切取后均以蒂部為中心向下旋轉(zhuǎn)90°，相較于均旋轉(zhuǎn)270°或兩瓣分別旋轉(zhuǎn)填充乳頭內(nèi)及基底的方法[13-15]，能有效地填充乳頭基底，避免術(shù)后基底不夠堅實(shí)引起的乳頭凹陷；⑥在重塑后的乳頭根部，即皮膚切口靠近乳頭側(cè)設(shè)計“Z”字型皮瓣，交錯縫合后不但可避免后期直線瘢痕攣縮對乳頭產(chǎn)生向下的牽拉[16]，而且可加強(qiáng)對重塑乳頭根部的皮膚支撐作用，此外，充分降低局部切口縫合張力也減輕對乳頭血循環(huán)的影響。

除自體局部組織外，也有遠(yuǎn)位自體組織，如：耳軟骨、自體肌腱，以及硅膠、膨體、脫細(xì)胞異體真皮或人工真皮等材料被應(yīng)用于乳頭基底填充矯正內(nèi)陷[17-20]，但由于遠(yuǎn)期支撐效果尚未滿意，因而難以廣泛地應(yīng)用于臨床。因此，以局部乳暈組織為主的手術(shù)填充仍然是矯正乳頭內(nèi)陷的主流方法，值得大家不斷地改進(jìn)以達(dá)到更穩(wěn)定和持久的術(shù)后支撐，展現(xiàn)最佳的乳頭美學(xué)效果。

盡管本文提及的方法對既往的術(shù)式進(jìn)行了改良并取得較好臨床效果，但是對于乳暈范圍較小的患者，切口可能需要延伸至乳房皮膚，若乳房皮膚表面瘢痕形成會影響美觀。此外，乳頭凹陷手術(shù)的復(fù)發(fā)率為3.9%～10.6%[21]。雖然本組案例尚未見術(shù)后復(fù)發(fā)，但可能與樣本量有關(guān)，希望在今后工作中通過對手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，將術(shù)后復(fù)發(fā)降到更低，獲得更好術(shù)后效果，造福更多的乳頭內(nèi)陷患者。

4 結(jié)論

我們通過改進(jìn)既往治療中重度乳頭內(nèi)陷手術(shù)方式，應(yīng)用于臨床治療并隨訪，發(fā)現(xiàn)改良法具有堅實(shí)的乳頭支撐、對局部組織損傷小、切口瘢痕輕微和乳頭乳暈感覺保留良好等優(yōu)勢，可廣泛應(yīng)用于治療中重度乳頭內(nèi)陷患者。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Szczerba SM, Paulius KL, Nadimi S,etal. Wire subcision as a treatment for nipple inversion [J]. Plast Reconstr Surg, 2009; 123(6): 206-207.

[2]Han S, Hong YG. The inverted nipple: Its grading and surgical correction [J]. Plast Reconstr Surg, 1999, 104(2): 389-395.

[3]Bosch G, de los Rios G, Giachero V. Nipple invagination: the umbrella effect [J]. Aesthetic Plast Surg, 2007, 31(1): 76-84.

[4]Li W, Wu Y, Deng Y,etal. An adjustable-traction technique for correction of inverted nipples [J]. Ann Plast Surg, 2016, 76(1): 29-33.

[5]孔曉, 王劍, 梁俊剛, 等. 乳頭基底組織填充及外牽引聯(lián)合應(yīng)用矯正中重度乳頭內(nèi)陷 [J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2014, 23(2): 109-112.

[6]Long X, Zhao R. Nipple retractor to correct inverted nipples [J]. BreastCare (Basel), 2011, 6(6): 463-465.

[7]龍笑, 趙茹, 王曉軍. 矯正器持續(xù)牽引法治療乳頭內(nèi)陷并發(fā)癥分析 [J]. 中華整形外科雜志, 2013, 29(1): 15-17.

[8]溫冰，謝昆. 乳頭內(nèi)陷的外科治療 [J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2016， 36(7): 747-751.

[9]Schwager RG, Smith JW, Gray GF,etal. Inversion of the human female nipple with a simplemethod of treatment [J]. Plast Reconstr Surg, 1974, 54(5): 564-569.

[10] 張春莉, 李清懷. 乳頭內(nèi)陷整形術(shù)治療現(xiàn)狀[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2013, 22(3): 413-416.

[11] 童燕萍, 王春萍. 乳暈真皮三角瓣填充支撐矯治乳頭內(nèi)陷18例 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(9): 1508-1509.

[12] 咼連勝, 谷琪, 唐紅梅, 等. 乳腺三角瓣交叉支撐法矯治乳頭內(nèi)陷 [J]. 中國美容整形外科雜志, 2007, 18(3): 193-194.

[13] Lee HB, Roh TS, Chung YK,etal. Correction of inverted nipple using strut reinforcement with deepithelialized triangular flaps [J]. Plast Reconstr Surg, 1998, 102(4): 1253-1258.

[14] Elsahy N. Correction of inverted nipples by strong suspension with areola-based dermal flaps [J]. Plast Reconstr Surg,2009, 123(3): 1131.

[15] Min KH, Park SS, Heo CY,etal. Scar-free technique for inverted-nipple correction [J]. Aesthetic Plast Surg, 2010, 34(1):116-119.

[16] Durgun M, zakpEnar HR, Sel uk CT,etal. Inverted nipple correction with dermal flaps and traction [J]. Aesthetic Plast Surg, 2014, 38(3): 533-539.

[17] Brent B, Bostwick J. Nipple-areola reconstruction with auricular tissues [J]. Plast Reconstr Surg, 1977, 60(3): 353.

[18] Kurihara K, Maezawa N, Yanagawa H,etal. Surgical correction of the inverted nipple with a tendon graft: hammock procedure [J]. Plast Reconstr Surg, 1990, 86(5): 999.

[19] Scholten E. A contemporary correction of inverted nipples [J]. Plast Reconstr Surg, 2001, 107(2): 511-513.

[20] Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H,etal. A method for correcting an inverted nipple with an artificial dermis [J]. Aesthetic Plast Surg, 2004, 28(4): 233.

[21] Gould DJ, Nadeau MH, Macias LH,etal. Inverted nipple repair revisited: a 7-year experience [J]. Aesthet Surg J, 2015, 35(2): 156-164.