SMILE手術(shù)中角膜切削厚度精確性的研究

劉 銀，江文珊

0引言

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是近年來矯正屈光不正的主流術(shù)式之一，它是利用飛秒激光在角膜基質(zhì)層進(jìn)行兩次不同的掃描切削，制作出透鏡的前后表面，將其從邊緣微小切口取出的一種角膜屈光手術(shù)方式[1]。近年來，SMILE手術(shù)在角膜屈光手術(shù)中得到越來越多的應(yīng)用，關(guān)于其預(yù)測(cè)性、安全性及有效性[2]已有較多報(bào)道。術(shù)中切削角膜基質(zhì)透鏡的厚度是由預(yù)矯的屈光度數(shù)決定的，因此切削的精確度直接決定了屈光矯正的精準(zhǔn)性。而我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床工作中卻發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后實(shí)際殘余角膜厚度高于預(yù)估殘余角膜厚度，但這種差異對(duì)屈光矯正效果卻無明顯影響。為進(jìn)一步研究其差異，本研究采用Pentacam眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)分別測(cè)量低、中、高度近視患者行SMILE手術(shù)前后的中央角膜厚度，比較不同屈光度患者術(shù)后實(shí)際殘余角膜厚度和預(yù)估殘余角膜厚度的差異，評(píng)估SMILE手術(shù)中不同屈光度患者的角膜厚度切削差異及手術(shù)的精確性，探討是否可以適當(dāng)放寬SMILE手術(shù)對(duì)于角膜厚度的限制。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2017-01/2019-08在中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行SMILE手術(shù)的近視患者143例234眼，其中男57例93眼，女86例141眼，平均年齡24.59±5.13歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前等效球鏡為0～-12.00D，且2a內(nèi)屈光度相對(duì)穩(wěn)定；(3)術(shù)前中央角膜厚度≥490μm，且角膜地形圖無明顯異常者；(4)軟性角膜接觸鏡停戴2wk以上，硬性角膜接觸鏡停戴1mo以上，角膜塑形鏡停戴3mo以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有全身系統(tǒng)性疾病、感染性疾??；(2)有眼部活動(dòng)性炎癥、圓錐角膜傾向、嚴(yán)重干眼者；(3)合并明顯角膜瘢痕、角膜變性、角膜營(yíng)養(yǎng)不良、角膜炎、視網(wǎng)膜脫離及其他眼底病變等。根據(jù)術(shù)前等效球鏡度數(shù)進(jìn)行分組，其中低度近視組患者53例78眼，-0.50D≤等效球鏡度≤-3.00D；中度近視組患者44例78眼，-3.00D<等效球鏡度≤-6.00D；高度近視組患者46例78眼，等效球鏡度>-6.00D。三組患者性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前中央角膜厚度等基線資料的差異見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)。所有患者對(duì)手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后用藥、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)均充分了解，并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 三組患者術(shù)前基線資料的比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均進(jìn)行系統(tǒng)的眼部檢查，包括裸眼遠(yuǎn)視力、眼壓、角膜地形圖、電腦驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、淚膜破裂時(shí)間、眼底、角膜測(cè)厚(Pentacam眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)測(cè)量)等，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均由同一位術(shù)者采用VisuMax飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行SMILE手術(shù)。角膜帽(cap)厚度110～130μm，角膜帽直徑7.2～7.5mm，微透鏡直徑6.0～6.5μm，側(cè)切口2mm。飛秒激光掃描結(jié)束后，采用特殊鈍性的微透鏡分離器分別分離微透鏡上下表面，然后采用顯微鑷取出微透鏡?；颊咝g(shù)后常規(guī)用氟米龍滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼。低中度近視患者術(shù)后氟米龍滴眼液6次/d，術(shù)后3d后減量至4次/d，術(shù)后7d后減量至3次/d，以后每周減量1次，用藥4wk；左氧氟沙星滴眼液4次/d，術(shù)后2wk停藥。高度近視患者氟米龍滴眼液6次/d，術(shù)后3d后減量至4次/d，術(shù)后2wk后減量至3次/d，術(shù)后4wk后減量至2次/d，術(shù)后6wk后減量至1次/d，用藥2mo；左氧氟沙星滴眼液4次/d，術(shù)后2wk停藥。

1.2.3術(shù)后隨訪觀察囑患者術(shù)后定期隨訪，術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo，1a隨訪時(shí)進(jìn)行裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、電腦驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光、角膜地形圖等檢查。所有患者均在術(shù)后1mo利用Pentacam眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)測(cè)量中央角膜厚度，中央角膜厚度采用最薄點(diǎn)角膜厚度值，計(jì)算角膜切削差異值和切削偏差率。切削差異值為預(yù)估切削厚度與實(shí)際切削厚度的差值，其中預(yù)估切削厚度為系統(tǒng)軟件計(jì)算的理論切削值，實(shí)際切削厚度為術(shù)前中央角膜厚度與術(shù)后1mo中央角膜厚度的差值。切削差異率為切削差異值與預(yù)估切削厚度的比值。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)及術(shù)后視力情況所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1mo，100.0%(234/234)患者裸眼視力達(dá)0.8以上，98.3%(230/234)患者視力達(dá)1.0以上；低、中、高度近視組患者裸眼視力達(dá)1.0以上者分別占98.7%(77/78)、100.0%(78/78)、96.2%(75/78)，裸眼視力達(dá)1.2及以上者分別占79.5%(62/78)、71.8%(56/78)、64.1%(50/78)，裸眼視力達(dá)1.5及以上者分別占10.2%(8/78)、6.4%(5/78)、6.4%(5/78)，見圖1。所有患者術(shù)后1mo裸眼視力均達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力。

圖1 三組患者術(shù)后1mo裸眼視力累計(jì)眼數(shù)百分比。

2.2三組患者手術(shù)前后等效球鏡度情況三組患者手術(shù)前后等效球鏡度比較，具有組間差異性和時(shí)間差異性，但無組間和時(shí)間交互效應(yīng)(F組間=3.501，P組間=0.032；F時(shí)間=5.594，P時(shí)間=0.019；F交互=1.379，P交互=0.254)。低、中、高度近視組患者術(shù)后1mo等效球鏡度均值分別為+0.05、0.00、-0.07D，術(shù)后3mo等效球鏡度均值分別為+0.05、-0.07D、-0.18D，見表2。低、中度近視組患者術(shù)后1mo與術(shù)后3mo等效球鏡度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t低度近視組=0.167，P低度近視組=0.868；t中度近視組=1.549，P中度近視組=0.125)；而高度近視組患者術(shù)后1mo與術(shù)后3mo等效球鏡度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.289，P=0.025)。術(shù)后1mo，三組患者等效球鏡度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3mo，低、中度近視組和中、高度近視組患者等效球鏡度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但低、高度近視組患者等效球鏡度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，與低度近視組相比，高度近視組患者屈光狀態(tài)更向近視方向偏移。

表2 三組患者手術(shù)前后等效球鏡度情況

2.3三組患者角膜切削差異術(shù)后1mo，所有患者平均角膜實(shí)際切削厚度為84.92±23.15μm，低于平均預(yù)估切削厚度(100.07±26.83μm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.414，P<0.01)，切削差異值為15.15±10.34μm。低、中、高度近視組患者角膜實(shí)際切削厚度均低于各組角膜預(yù)估切削厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.99、14.85、11.28，均P<0.001)。三組患者切削差異值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.605，P<0.001)，高度近視組>中度近視組>低度近視組，中度近視組分別與低、高度近視組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.13、-3.17，均P<0.05)，見表3。低、中、高度近視組患者切削差異率均值分別為0.126、0.157、0.161。線性回歸分析結(jié)果表明，術(shù)前所有患者等效球鏡度(平均-4.85±2.15D)與切削差異值之間具有直線回歸關(guān)系(Y=-2.2495X+3.9287，R2=0.1589)，等效球鏡度數(shù)越大，切削差異值越大(t=-6.620，P<0.001，圖2)。

表3 三組患者角膜切削差異

圖2 SMILE術(shù)前等效球鏡度與切削差異散點(diǎn)圖。

3討論

SMILE手術(shù)治療屈光不正的有效性、安全性以及可預(yù)測(cè)性已經(jīng)得到了證實(shí)[3-4]，因其周切口小，角膜神經(jīng)破壞較準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)等術(shù)式減少，術(shù)后愈合時(shí)間短，患者術(shù)后的不適感及干眼癥也相對(duì)減輕[5]。而且SMILE手術(shù)是一種“無瓣”的角膜屈光手術(shù)，該術(shù)式有效地避免了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥，如角膜瓣破損、不完全角膜瓣、游離角膜瓣、角膜瓣皺褶、角膜瓣丟失等[6]。因此越來越多的患者已經(jīng)將該術(shù)式作為矯正近視的首選術(shù)式。但是由于切削差異的存在，SMILE手術(shù)對(duì)角膜基質(zhì)的切削厚度高于準(zhǔn)分子激光手術(shù)，故而影響了其在部分中高度近視患者中的應(yīng)用。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)SMILE手術(shù)患者術(shù)后實(shí)際殘余角膜厚度高于預(yù)估殘余角膜厚度。本研究通過比較143例234眼SMILE手術(shù)患者術(shù)后1mo實(shí)際角膜切削厚度與術(shù)前預(yù)估角膜切削厚度的差異，發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)實(shí)際切削厚度比預(yù)估值低15.15±10.34μm。本研究結(jié)果與Luft等[7]、Reinstein等[8]及Wang等[9]研究結(jié)果相符。Reinstein等[8]采用Artemis高頻數(shù)字超聲觀察了行SMILE手術(shù)的37例70眼屈光不正患者(屈光度-2.25～-12.50D)術(shù)后3mo的切削差異，發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)實(shí)際切削厚度比預(yù)估值低8μm。Luft等[7]采用OCT觀察42眼患者術(shù)后1a的角膜基質(zhì)減少量比術(shù)前預(yù)估的微透鏡厚度低18.7μm。Wang等[9]在中高度近視患者中行SMILE手術(shù)后發(fā)現(xiàn)角膜實(shí)際切削量比預(yù)估切削量低13.63μm。Reinstein等[8]認(rèn)為這種切削差異可能與基質(zhì)層生物力學(xué)的改變從而引起基質(zhì)層的擴(kuò)張相關(guān)，而Luft等[7]認(rèn)為激光切削面的角膜細(xì)胞介導(dǎo)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)可能是術(shù)后基質(zhì)層增厚的原因之一。Liu等[10]通過共焦顯微鏡結(jié)合3D-OCT在體觀察到SMILE術(shù)后早期存在較低水平的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)。

采用SD-OCT測(cè)量中央角膜厚度，需要檢查醫(yī)師用系統(tǒng)自帶的標(biāo)尺通過手動(dòng)測(cè)量來監(jiān)測(cè)角膜頂點(diǎn)到角膜后表面的垂直距離，該方法無法保證手術(shù)前后3D-OCT掃描的是同一層面，且檢查者的熟練程度以及其主觀性都有可能對(duì)結(jié)果的重復(fù)性造成一定影響[11]。既往研究認(rèn)為A超是角膜厚度測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但如果檢查者操作熟練程度不同，角膜可能受到不同程度的壓迫而影響測(cè)量值，且每次測(cè)量無法準(zhǔn)確定位于同一點(diǎn)，而不同位置的角膜厚度本來就存在差異，故無法保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。本研究采用Pentacam眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)觀察SMILE手術(shù)前后中央角膜厚度的變化，該檢查方式有明確的注視目標(biāo)，為非接觸性檢查，具有無創(chuàng)、安全、檢查耗時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)，可測(cè)量角膜任意一點(diǎn)的厚度，精確地定位角膜頂點(diǎn)及最薄點(diǎn)，在測(cè)量中央角膜厚度上具有更大的精確性及可重復(fù)性。本研究中，SMILE手術(shù)前后Pentacam測(cè)量均由本中心經(jīng)培訓(xùn)合格的操作者完成，且每一次Pentacam測(cè)量的QS值均達(dá)到OK視為測(cè)量合格。因此其測(cè)量結(jié)果用于探討SMILE手術(shù)的切削差異具有更多的優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前近視度數(shù)越高，切削差異越大，低、中、高度近視組患者切削差異分別為8.81±7.78、15.59±9.27、21.05±10.03μm。既往認(rèn)為對(duì)于相同近視度數(shù)的患者，SMILE手術(shù)角膜基質(zhì)的切削量較其他角膜屈光手術(shù)更多，故而限制了其在部分中高度近視患者中的應(yīng)用。而從本研究的結(jié)果來看，不同程度近視患者行SMILE手術(shù)后均存在一定的切削差異，SMILE手術(shù)方式造成的角膜基質(zhì)切削厚度的差異可能并沒有既往所認(rèn)為的那么大。而且，SMILE手術(shù)的無瓣設(shè)計(jì)最大限度地保護(hù)了角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性。首先，此術(shù)式僅在角膜表面制作一弧長(zhǎng)2～4mm的微小切口，保留了承載角膜生物力學(xué)強(qiáng)度最多的區(qū)域，避免對(duì)淺薄角膜板層基質(zhì)的騷擾，使其與生物基質(zhì)床共同發(fā)揮原有的抗張強(qiáng)度，抵抗眼壓的作用力。其次，SMILE手術(shù)中雖然角膜基質(zhì)制作的微透鏡直徑多為6～6.5mm，多同準(zhǔn)分子切削，但角膜帽的直徑與LASIK術(shù)中角膜瓣的直徑相比較小，且不需要增加過渡區(qū)的切削，較大程度地保留了周邊角膜膠原纖維的完整性，亦減少了手術(shù)對(duì)角膜生物力學(xué)強(qiáng)度的影響[12]。因此，我們認(rèn)為對(duì)于中高度近視患者，可以考慮適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證范圍，讓更多患者可以選擇SMILE這種微創(chuàng)、無瓣、安全及有效的手術(shù)方式來矯正屈光不正。

我國(guó)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)(2018年)強(qiáng)調(diào)SMILE術(shù)后角膜中央殘留基質(zhì)床建議至少280μm以上，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者屈光度、中央角膜厚度、暗環(huán)境下瞳孔直徑等參數(shù)來設(shè)計(jì)欲取出的微透鏡厚度，以保持較小的角膜組織改變百分比(PTA<40%，PTA=(FT+tADT)/CCT，其中PTA表示組織改變百分比；FT表示角膜瓣厚度；AD表示切削深度；CCT表示術(shù)前中央角膜厚度)，從而維持穩(wěn)定的角膜生物力學(xué)性能，提高遠(yuǎn)期的安全性和穩(wěn)定性[13-14]。但具體不同屈光狀態(tài)的患者術(shù)前角膜厚度可以放寬的程度還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來界定，但適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證范圍的前提是確保手術(shù)的安全性、有效性及長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

本研究中高度近視患者術(shù)后3mo時(shí)屈光度明顯向近視方向偏移，表明隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，高度近視患者的屈光度存在一定程度的回退。分析可能與高度近視患者術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床薄導(dǎo)致的角膜膨隆和擴(kuò)張以及部分高度近視可能是病理性近視導(dǎo)致眼軸進(jìn)行性延長(zhǎng)有關(guān)[15]。高度近視患者行SMILE手術(shù)后的屈光回退問題還需更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪觀察。本研究隨訪至術(shù)后3mo，部分患者更遠(yuǎn)期的隨訪資料不全，所有患者遠(yuǎn)期的臨床效果均有待更大樣本量進(jìn)一步觀察。

SMILE手術(shù)的角膜基質(zhì)實(shí)際切削厚度低于預(yù)測(cè)切削厚度，且近視度數(shù)越高，切削差異越大。本研究中98.3%患者術(shù)后視力達(dá)1.0以上，表明盡管術(shù)前預(yù)估角膜切削厚度與術(shù)后實(shí)際角膜切削厚度之間存在差異，但并不影響手術(shù)的精確性。但是否可以考慮適當(dāng)放寬對(duì)術(shù)前角膜厚度的要求，還需更大樣本以及更長(zhǎng)期的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。