老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

梁 明

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨二科，河南省鄭州市 450000

譫妄是髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，臨床上，病人以注意力不集中、意識(shí)不清、感知思維無(wú)序、情緒多變等為顯著表現(xiàn)，部分病人伴有記憶力衰退、睡眠周期紊亂等癥狀，影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。一般情況下，術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生譫妄，特別是術(shù)后24～48h內(nèi)，延緩病情康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，可能因長(zhǎng)期認(rèn)知損害，演變成永久性癡呆[2]。因此，積極預(yù)防、干預(yù)術(shù)后譫妄，對(duì)患者身心健康具有重要意義。在此，本文筆者選擇246例患者進(jìn)行觀察，分析老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)在總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月—2018年12月內(nèi)我院收治的246例老年髖部骨折患者，根據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)生譫妄分組，設(shè)為譫妄組(n=51)與非譫妄組(n=195)。譫妄組51例，男34例，女17例，年齡67～89歲，平均年齡(75.23±5.13)歲。非譫妄組195例，男127例，女68例，年齡66～85歲，平均年齡(74.51±4.81)歲。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)術(shù)前無(wú)視力、聽(tīng)力障礙；(3)術(shù)前無(wú)精神障礙、認(rèn)知功能障礙病史；(4)術(shù)前無(wú)腦部器質(zhì)性病變，例如，腦卒中、腦腫瘤等；(5)住院時(shí)間超過(guò)5d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)精神類(lèi)藥物；(2)術(shù)前已經(jīng)發(fā)生譫妄等精神障礙；(3)急診手術(shù)；(4)嚴(yán)重內(nèi)科疾病、無(wú)法耐受手術(shù)者；(5)臨床資料不完整者。

1.3 方法 入院后立即進(jìn)行患肢持續(xù)皮牽引，直到行手術(shù)。主訴腫脹疼痛劇烈者，給予對(duì)癥處理，消腫止痛。入院時(shí)，采用一次意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(CAM)[3]，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，并進(jìn)行三大常規(guī)檢查，檢驗(yàn)血型，篩查感染性疾病，獲取術(shù)前血紅蛋白與白蛋白值。對(duì)伴有糖尿病以及高血壓等基礎(chǔ)性疾病的患者，給予對(duì)癥干預(yù)，調(diào)節(jié)血糖、血壓值，促使其恢復(fù)正?；蛘呲吔Ｖ担话闱闆r下，狀態(tài)差的患者需穩(wěn)定后再接受手術(shù)。手術(shù)中，麻醉方式主要涉及2種，一是椎管內(nèi)麻醉，二是全身麻醉。手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)，其中，關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)主要涉及空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)(股骨頸骨折)、InterTan髓內(nèi)釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(股骨粗隆間骨折)。術(shù)后，根據(jù)患者與家屬意愿，使用鎮(zhèn)痛泵，密切監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后第1、2、3天，分別進(jìn)行CAM評(píng)估，監(jiān)測(cè)有無(wú)譫妄發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況，其中，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[4](第4版)(DSM-IV)，將CAM作為工具，進(jìn)行診斷：①急性起病，波動(dòng)病程；②注意力不集中；③思維不連貫；④意識(shí)改變。符合①與②，加上③或者④，便可確診譫妄。(2)從年齡、性別、BMI、白蛋白、血紅蛋白、骨折類(lèi)型等方面著手，分析老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)生率 本組246例老年髖部骨折患者中，51例術(shù)后發(fā)生譫妄，發(fā)生率為20.7%(51/246)。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 關(guān)于老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素分析，如表1所示，高齡、術(shù)前白蛋白、麻醉方法、手術(shù)方式、鎮(zhèn)痛泵、基礎(chǔ)疾病是引發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

表1 觀察分析老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[n(%)]

3 討論

近些年，在各種因素的作用下，髖部骨折發(fā)生率逐年升高，且以老年群體為主，對(duì)老年患者的晚年生活產(chǎn)生不同程度上的影響，增加患者身心負(fù)擔(dān)，降低患者的生存質(zhì)量[5]。目前，關(guān)于老年髖部骨折患者，多采取手術(shù)方式治療，主要涉及骨折內(nèi)固定術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有固定牢固的特點(diǎn)，可早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，然而，受手術(shù)本身影響，患者可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中，較為常見(jiàn)的包括術(shù)后譫妄[6]。本文246例老年髖部骨折患者中，術(shù)后發(fā)生譫妄的患者共51例，發(fā)生率為20.7%。迄今為止，關(guān)于髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制，尚不明確，有學(xué)者經(jīng)多年研究，提出了一系列學(xué)

說(shuō)，如大腦新陳代謝水平改變學(xué)說(shuō)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、手術(shù)應(yīng)激學(xué)說(shuō)、神經(jīng)性炎癥等觀點(diǎn)[7]。術(shù)后譫妄，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，而且不利于患者功能恢復(fù)，降低患者生存質(zhì)量[8]。因此，臨床醫(yī)師需準(zhǔn)確分析引起術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，采取一系列措施予以干預(yù)，降低譫妄發(fā)生率，減輕術(shù)后譫妄帶來(lái)的危害，促使患者早日康復(fù)[9]。本文通過(guò)觀察分析發(fā)現(xiàn)，高齡、術(shù)前白蛋白、麻醉方法、手術(shù)方式、鎮(zhèn)痛泵、基礎(chǔ)疾病是引起術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。第一，高齡，目前，高齡是公認(rèn)的術(shù)后譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者，年齡大，身體各項(xiàng)器官功能退化，代償能力減弱，對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)能力顯著下降，環(huán)境適應(yīng)能力降低，發(fā)生譫妄的概率高。第二，術(shù)前低白蛋白，術(shù)前，白蛋白水平低下，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，低營(yíng)養(yǎng)水平，各個(gè)器官代償能力下降，面對(duì)骨折損傷、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，反應(yīng)能力不足，容易引起譫妄。同時(shí)，低白蛋白導(dǎo)致血中氧自由基含量增加，部分經(jīng)由血腦屏障進(jìn)入至大腦，進(jìn)一步損傷腦細(xì)胞，引起譫妄。第三，基礎(chǔ)疾病多，如高血壓、腎功能不全、冠心病、房顫、心功能不全等。除此之外，全身麻醉、骨折內(nèi)固定術(shù)、使用鎮(zhèn)痛泵也會(huì)增加術(shù)后譫妄發(fā)生概率。

總之，多方面因素均可能引起老年髖部骨折術(shù)后譫妄，臨床上，主治醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合各方面狀態(tài)，制定可行的治療方案，并評(píng)估發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)系數(shù)，找準(zhǔn)危險(xiǎn)因素，采取一系列干預(yù)措施，積極干預(yù)，預(yù)防術(shù)后譫妄，促使患者早日康復(fù)，提高臨床療效。