血清降鈣素原和尿液內(nèi)毒素檢測(cè)對(duì)CAUTI抗菌藥物治療的指導(dǎo)作用

盧秀芬，賀志軍，劉綺婷，馮仲信，馬 勝

（1.佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院院感科，廣東 佛山 528322；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528300；3.佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528322；4.佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528322

留置導(dǎo)尿管伴隨性感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)感染之一，往往在患者留置導(dǎo)尿管后48 h內(nèi)集中發(fā)生[1]。有研究結(jié)果顯示，約有2/3的重病監(jiān)護(hù)病房患者和2/5的普通患者會(huì)在醫(yī)療診治過(guò)程中使用留置導(dǎo)尿管[2-3]。美國(guó)的各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，尿路感染占據(jù)醫(yī)院感染的比例超過(guò)80.5%[4]。在我國(guó)，因泌尿系統(tǒng)感染而引發(fā)的醫(yī)院感染居所有醫(yī)院感染的第2位，其中部分感染患者因留置導(dǎo)尿管的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而繼發(fā)血流感染[2]。因大劑量或盲目使用抗菌藥物可能會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，同時(shí)由于大量殺滅細(xì)菌，尤其是革蘭陰性（G-）菌，包括病原菌和定植菌，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)毒素被大量釋放入血，引起患者嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥[1]。此類患者需在對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上小劑量、控制性使用抗菌藥物[5]。21世紀(jì)初，美國(guó)衛(wèi)生和人類服務(wù)部對(duì)CAUTI的控制目標(biāo)提出了新的要求[6]。在醫(yī)院感染原有防控系統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷摸索抗菌藥物的臨床使用方法，有助于促進(jìn)醫(yī)院感染防控技術(shù)的快速發(fā)展。為此，本研究擬分析血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和尿液內(nèi)毒素水平對(duì)CAUTI治療的指導(dǎo)作用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月—2017年10月佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院收治的CAUTI確診患者180例，其中男121例、女59例，年齡29～55歲。CAUTI的診斷符合美國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定的《醫(yī)院獲得性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。所有患者均因原發(fā)疾病惡化而初次就診，治療過(guò)程中需要強(qiáng)制性留置導(dǎo)尿管。患者所有臨床資料完整且真實(shí)。排除合并其他泌尿系統(tǒng)感染、近期使用過(guò)抗菌藥物或免疫抑制劑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重偏離參考區(qū)間（>10×109/L或<4×109/L）、有細(xì)胞核左移現(xiàn)象的患者[7-9]。本研究經(jīng)佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：201601），患者對(duì)研究方案及研究?jī)?nèi)容均充分了解，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組及治療方法

根據(jù)患者PCT和尿液內(nèi)毒素水平?jīng)Q定是否使用抗菌藥物及抗菌藥物的種類，具體分為3組，每組均為60例患者。（1）不使用抗菌藥物組：患者血清PCT<0.25 g/L時(shí)不給予抗菌藥物治療；（2）抗G-菌抗菌藥物組：患者血清PCT≥0.25 g/L、尿液內(nèi)毒素≥50.0 g/L[10]；（3）抗革蘭陽(yáng)性（G+）菌抗菌藥物組：患者血清PCT≥0.25 g/L，尿液內(nèi)毒素<50.0 g/L[11]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 基本情況 對(duì)患者的基本情況進(jìn)行調(diào)查，包括性別、原發(fā)疾病、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程和導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

1.3.2 治療前后細(xì)菌檢出情況 患者留取中段尿樣本之前先使用肥皂水及新潔爾滅液清洗會(huì)陰部，而后自然排尿，棄去前段，留取中段約10 mL的尿液，置于無(wú)菌容器中（大約1/3杯），盡快送檢。對(duì)中段尿樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）進(jìn)行操作。采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和體外藥物敏感性試驗(yàn)。

1.3.3 院內(nèi)感染及治療情況 院內(nèi)感染指標(biāo)包括院內(nèi)感染情況、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物累積用量、院內(nèi)感染控制時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.4 尿路感染相關(guān)檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)指標(biāo)包括血液白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)和血清PCT、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（N-acetylbeta-D-glucosaminidase，NAG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，Tf）以及尿液WBC計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素、微量白蛋白（microalbumin，mAlb）。血液和尿液WBC采用BM830全自動(dòng)血液分析儀（北京寶林曼陽(yáng)光科技有限公司）及配套試劑檢測(cè)。NAG采用6-甲基-2-硫代吡啶底物法檢測(cè)，mAlb、CRP均采用免疫比濁法檢測(cè)，RBP采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自寧波美康生物科技有限公司，檢測(cè)儀器均為ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)雅培公司）。Tf采用iModules全自動(dòng)免疫分析流水線（深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司）及配套試劑（免疫散射比濁法）檢測(cè)，PCT采用PYLON 3D全自動(dòng)免疫分析儀[星童醫(yī)療技術(shù)（上海）有限公司]及配套試劑（酶聯(lián)免疫熒光法）檢測(cè)，內(nèi)毒素采用MB-80型微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)（北京金山川公司）及配套試劑（動(dòng)態(tài)光度法）檢測(cè)。

1.3.5 尿路刺激征 記錄患者治療后尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）的發(fā)生情況和發(fā)生頻率[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)不符合要求的計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法對(duì)所得概率進(jìn)行校正。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間基本情況的比較

不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間原發(fā)疾病比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、年齡、BMI、病程和導(dǎo)尿管留置時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間基本情況的比較

2.2 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組院內(nèi)感染及治療情況的比較

抗G-菌抗菌藥物組、抗G+菌抗菌藥物組的抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物累積用量、院內(nèi)感染控制時(shí)間和住院時(shí)間均顯著高于不使用抗菌藥物組（P<0.001）。

表2 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組院內(nèi)感染及治療情況的比較

2.3 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組不同細(xì)菌的檢出率比較

檢出細(xì)菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌。不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組之間不同細(xì)菌的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？笹-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后不同細(xì)菌耐藥株的檢出率低于不使用抗菌藥物組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組CAUTI相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組CAUTI相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表3 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組不同細(xì)菌的檢出率比較 （%）

表4 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組CAUTI相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

2.5 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后尿路刺激征的比較

不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后尿路刺激征各項(xiàng)指標(biāo)（尿頻、尿急和尿痛）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不使用抗菌藥物組、抗G-菌抗菌藥物組及抗G+菌抗菌藥物組治療后尿路刺激征的比較 例（%）

3 討論

PCT作為沒(méi)有激素活性的糖蛋白，在體內(nèi)和體外的性質(zhì)均較為穩(wěn)定[13]。當(dāng)泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染時(shí)，PCT等次級(jí)炎癥因子可進(jìn)一步放大或加重機(jī)體對(duì)感染作出的應(yīng)激反應(yīng)和抗炎反應(yīng)，因此其水平高低反映了患者病情的嚴(yán)重程度[14]。內(nèi)毒素是G-菌的細(xì)胞壁成分，主要成分為脂多糖，由多糖O抗原、類脂A和核心多糖組成，參與機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)的誘發(fā)和釋放，以及凝血和纖溶過(guò)程，還能刺激人體的多種受體，導(dǎo)致患者出現(xiàn)微循環(huán)障礙[15]。因此，內(nèi)毒素是觸發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)的重要啟動(dòng)因子，其水平高低可以用于G-菌感染的診斷、監(jiān)測(cè)和評(píng)估。有研究結(jié)果顯示，血清PCT和內(nèi)毒素可用于膿毒癥或感染患者的輔助診斷和鑒別診斷[16]。

由于留置導(dǎo)尿管引發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染控制和治療難度較大，對(duì)患者泌尿系統(tǒng)局部和全身健康狀況的影響較大，因此CAUTI逐漸受到臨床的重視。有針對(duì)性地使用抗菌藥物有助于對(duì)CAUTI病情的控制，降低由感染導(dǎo)致的膿毒癥、膿毒癥休克或多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率[17]?？咕幬锏氖褂脮r(shí)間和劑量可以直接反映抗菌效果，院內(nèi)感染控制時(shí)間和住院時(shí)間可反映患者的治療效果[18]。本研究結(jié)果顯示，抗G-菌抗菌藥物組、抗G+菌抗菌藥物組的抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物累積用量、院內(nèi)感染控制時(shí)間和住院時(shí)間均顯著高于不使用抗菌藥物組，與文獻(xiàn)報(bào)道[19]基本一致。因此，根據(jù)血清PCT和尿液內(nèi)毒素水平可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者感染的嚴(yán)重程度，幫助臨床制定不同的抗感染方案，合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，避免因抗菌藥物濫用而產(chǎn)生耐藥菌或發(fā)生多重感染[20]。本研究結(jié)果還顯示，抗G-菌抗菌藥物組和抗G+菌抗菌藥物組治療后不同細(xì)菌耐藥株的檢出率低于不使用抗菌藥物組，與文獻(xiàn)報(bào)道[21]基本一致。說(shuō)明有針對(duì)性地使用抗菌藥物有利于醫(yī)院感染的控制，更有利于耐藥菌株的預(yù)防。另外，3組CAUTI相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明3組的療效基本一致，但由于本研究檢測(cè)指標(biāo)相對(duì)較少，3組之間其他指標(biāo)是否存在差異還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清PCT結(jié)合尿液內(nèi)毒素水平可用于留置尿管患者抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥的指導(dǎo)，有助于減少抗菌藥物使用劑量，縮短使用時(shí)間，更好地控制醫(yī)院感染及抗菌藥物耐藥情況的發(fā)生。