我國兒童常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析

杜雨軒，王 薇，何法霖，鐘 堃，袁 帥，劉佳麗，張志新，王治國

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730）

檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考區(qū)間通常是正常個(gè)體檢測結(jié)果的95%分布區(qū)間[1]，也是疾病診斷和健康評估的重要依據(jù)。近年來，我國國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了基于參考區(qū)間研究數(shù)據(jù)的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如WS/T 402—2012《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間制定》[2]、WS/T 404—2012《臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》[3]和WS/T 405—2012《血細(xì)胞分析參考區(qū)間》[4]。由于兒童在生長發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)等方面與成人有明顯差異，所以其檢測項(xiàng)目的參考區(qū)間可能與成人有一定的差異。因此，逐步建立和完善兒童的檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間，對兒童相關(guān)疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷及健康評估都有至關(guān)重要的作用[5]。國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心于2017年對參加全國室間質(zhì)量評價(jià)的兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了兒童常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間的調(diào)查。本研究對各實(shí)驗(yàn)室回報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為兒童常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間的建立提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料和方法

1.1 研究對象

采用基于Web方式的室間質(zhì)量評價(jià)（external quality assessment，EQA）軟件系統(tǒng)向2017年參加全國EQA的婦幼保健院及兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科發(fā)放參考區(qū)間信息調(diào)查表。此次調(diào)查覆蓋了全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的395家實(shí)驗(yàn)室，調(diào)查13個(gè)常規(guī)生化項(xiàng)目[鉀（potassium，K）、鈉（sodium，Na）、氯（chlorine，Cl）、鈣（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）、尿素（urea，Urea）、肌酐（creatinine，Cr）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）]的參考區(qū)間來源、分層方式、方法、儀器、試劑、校準(zhǔn)物以及使用的參考區(qū)間是否進(jìn)行過驗(yàn)證等信息。

1.2 數(shù)據(jù)處理

對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除明顯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)（包括未填報(bào)、參考區(qū)間上限等于或低于下限）。使用Excel 2007軟件和SPSS 22.0軟件對各項(xiàng)目參考區(qū)間的來源、分層情況（按性別和/或年齡）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算參考區(qū)間上、下限的中位數(shù)、眾數(shù)和變異范圍，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對按性別和/或年齡分層的項(xiàng)目進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查回報(bào)情況

對395家實(shí)驗(yàn)室發(fā)放了兒童常規(guī)化學(xué)參考區(qū)間調(diào)查表，有122家實(shí)驗(yàn)室回報(bào)了數(shù)據(jù)，回報(bào)率為30.9%（122/395）?；貓?bào)結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別及性質(zhì)分布見表1。

表1 122家回報(bào)調(diào)查結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別及性質(zhì)分布

2.2 參考區(qū)間來源

對兒童13個(gè)常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目的回報(bào)結(jié)果進(jìn)行整理，結(jié)果顯示參考區(qū)間來源主要為《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（簡稱《操作規(guī)程》）和試劑說明書，其中《操作規(guī)程》占29.4%～37.7%，試劑說明書占26.3%～37.8%。13個(gè)項(xiàng)目中，對參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)室比例均未超過50%（44.5%～50.0%）。見表2。

2.3 各項(xiàng)目參考區(qū)間分層情況

在13個(gè)常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目中，K、Na和Cl項(xiàng)目未分層的實(shí)驗(yàn)室比例達(dá)98.2%；Ca、P、TP和Alb項(xiàng)目未分層實(shí)驗(yàn)室的比例為91.2%～92.4%，僅有9家實(shí)驗(yàn)室按年齡進(jìn)行分層；Urea、Cr、ALT、AST和GGT項(xiàng)目按性別進(jìn)行分層的實(shí)驗(yàn)室比例分別為8.4%、23.5%、16.8%、20.2%和22.2%；ALP項(xiàng)目參考區(qū)間的分層相對復(fù)雜，有35.0%的實(shí)驗(yàn)室按年齡和/或性別進(jìn)行分層。見表3。

2.4 未分層項(xiàng)目參考區(qū)間上、下限情況

13個(gè)常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目中，65.0%～98.2%的實(shí)驗(yàn)室未對參考區(qū)間進(jìn)行分層。對參考區(qū)間上、下限的中位數(shù)、眾數(shù)和變異范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示大多數(shù)項(xiàng)目的中位數(shù)和眾數(shù)值基本一致，有部分項(xiàng)目的參考區(qū)間上、下限變異范圍相對較大。見表4。

2.5 按性別分層的項(xiàng)目參考區(qū)間上、下限情況

Cr、ALT、AST、ALP和GGT項(xiàng)目參考區(qū)間按照性別進(jìn)行分層的實(shí)驗(yàn)室比例相對較高。除ALT項(xiàng)目參考區(qū)間上限、AST和ALP項(xiàng)目參考區(qū)間下限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其他項(xiàng)目的參考區(qū)間上限和下限不同性別之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05、P<0.001）。見表5。

2.6 按性別和/或年齡分層的項(xiàng)目參考區(qū)間上、下限情況

有65.0%的實(shí)驗(yàn)室ALP項(xiàng)目的參考區(qū)間未進(jìn)行分層。參考區(qū)間上、下限分布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，參考區(qū)間上限的差異相對較大，見圖1。有35.0%的實(shí)驗(yàn)室按年齡和/或性別分層。按性別分層，上限和上、下限差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.299，P<0.01；t=3.106，P<0.05）；按年齡分層，<1歲、1～12歲、13～15歲和>15歲各年齡段之間的參考區(qū)間上、下限及差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而各年齡段內(nèi)各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見圖2。

2.7 按方法學(xué)分組的參考區(qū)間上、下限情況

酶法的Cr參考區(qū)間上、下限與苦味酸法比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在ALP項(xiàng)目中，不同方法參考區(qū)間的下限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），比色法的參考區(qū)間上限中位數(shù)稍高于速率法，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ALP速率法使用的緩沖液種類較多，參考區(qū)間的變異范圍相對較大，見圖3。因此，參考區(qū)間的設(shè)定應(yīng)與實(shí)際檢測方法相匹配。

表4 未分層的各項(xiàng)目參考區(qū)間上、下限分析

表5 按性別分層的項(xiàng)目參考區(qū)間上、下限分析

圖1 ALP參考區(qū)間未分層情況

圖2 ALP參考區(qū)間按性別和/或年齡分層的統(tǒng)計(jì)情況

圖3 Cr和ALP參考區(qū)間按方法分組的統(tǒng)計(jì)情況

3 討論

本研究對全國122家醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科所使用的兒童常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，雖然未收集到所有實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，但此次納入統(tǒng)計(jì)的實(shí)驗(yàn)室覆蓋了全國不同地區(qū)、不同級(jí)別、不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以從某種程度上反映我國臨床實(shí)驗(yàn)室兒童常規(guī)化學(xué)檢測項(xiàng)目參考區(qū)間的實(shí)際情況。

美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）建議每個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室都能建立符合本地人群特征的參考區(qū)間[1]。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，有50%以上的實(shí)驗(yàn)室未對參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證?！度珖R床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]、《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》[2]和CLSI C28-A2文件[7]等都要求在建立參考區(qū)間的同時(shí)考慮分層情況。本研究對參考區(qū)間上、下限分布的情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中位數(shù)和眾數(shù)較為一致或接近，提示大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用的參考區(qū)間相同或相似，且分布于總體的中間位置，而95%可信區(qū)間的范圍相對較大，提示部分實(shí)驗(yàn)室使用的參考區(qū)間在數(shù)值上離散程度較大。導(dǎo)致參考區(qū)間上、下限分布離散的原因可能為：（1）參考區(qū)間來源廣泛。本研究結(jié)果顯示，各項(xiàng)目的參考區(qū)間來源于不同試劑/儀器說明書、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《操作規(guī)程》、參考書籍或?qū)嶒?yàn)室自行確定等。（2）部分項(xiàng)目參考區(qū)間未進(jìn)行驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，有超過50%的實(shí)驗(yàn)室未對參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證。（3）參考區(qū)間未分層設(shè)定。雖然有部分實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)考慮到性別和年齡等因素的影響，對參考區(qū)間進(jìn)行了分層，然而本研究中有超過65.0%的實(shí)驗(yàn)室未對參考區(qū)間分層。（4）不同人群之間差異較大。我國地域遼闊、氣候環(huán)境迥異、人口眾多，不同地區(qū)的人群之間差異較大，因此使用某家或某幾家單位或組織建立的參考區(qū)間來作為統(tǒng)一的參考區(qū)間并不合適，建議各實(shí)驗(yàn)室建立某一地理區(qū)域多中心參考區(qū)間代替目前使用的參考區(qū)間。自2018年開始，國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心已開始組織全國各省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心同步開展臨床檢驗(yàn)專業(yè)參考區(qū)間EQA調(diào)查活動(dòng)。

近期，一項(xiàng)關(guān)于兒童臨床檢驗(yàn)指標(biāo)參考區(qū)間的多中心橫斷面研究結(jié)果顯示，多數(shù)檢驗(yàn)指標(biāo)的參考區(qū)間呈現(xiàn)隨兒童性別、年齡而變化的趨勢，需要按照性別和年齡進(jìn)行分層，如<2歲兒童的ALT相對較高，5～9歲兒童則相對穩(wěn)定，隨著年齡的增長緩慢上升；Cr隨著年齡的增長而持續(xù)上升；ALP在出生后處于較高水平，進(jìn)入青春期后迅速升高，并伴有性別差異[8]。另外，中國兒童參考區(qū)間研究小組的研究結(jié)果顯示，ALP從青春期開始呈現(xiàn)性別差異，從12歲開始顯著降低；Cr隨年齡的增長而逐漸升高，且青春期男、女性之間有明顯差異[9]。雖然我國目前對于兒童檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的研究已考慮到年齡和性別的影響，然而目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室仍沿用未分層的參考區(qū)間，甚至直接使用成年人的參考區(qū)間[9]。鐘旭輝等[8]的研究結(jié)果顯示，不同檢測方法對檢測結(jié)果有一定影響，如苦味酸法的Cr檢測結(jié)果高于酶法。這是由于苦味酸法在檢測Cr的過程中易受白蛋白、免疫球蛋白G和血紅蛋白等物質(zhì)的影響，特異性相對較差，所以在血Cr水平相對較低的低年齡兒童中檢測結(jié)果偏高[10]。本研究對不同方法參考區(qū)間分析的結(jié)果提示，參考區(qū)間的設(shè)定應(yīng)與實(shí)際檢測方法相匹配。

綜上所述，由于我國尚未建立兒童常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目的參考區(qū)間，根據(jù)本研究對兒童不同階段、不同性別參考區(qū)間的調(diào)查和分析，建議采用適宜的方法和分層方式建立兒童常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目的參考區(qū)間。