老年下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果

林紹聯(lián)

（汕頭岳惠正骨醫(yī)院麻醉科 廣東 汕頭 515022）

骨頭發(fā)生連續(xù)性、完全性斷裂，稱為骨折。老年人是骨折高發(fā)人群，以老年女性居多，常見(jiàn)于下肢骨折，有髕骨骨折、股骨骨折等多種骨折類型[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相當(dāng)發(fā)達(dá)，骨折不再是醫(yī)學(xué)難題，治療方法多樣，如手術(shù)復(fù)位、手法復(fù)位等。骨折后患者骨頭偏移原有位置，復(fù)位過(guò)程患者需忍受較大痛苦，鑒于此臨床治療中引入麻醉，旨在減輕患者治療痛苦，普通全麻、喉罩全身麻、外周神經(jīng)阻滯等是目前臨床上常見(jiàn)麻醉形式，不同麻醉法操作方式、鎮(zhèn)痛效果有明顯差異[2]。目前，為確保老年下肢骨科手術(shù)患者的麻醉更加安全和準(zhǔn)確，超聲引導(dǎo)麻醉已經(jīng)試用于麻醉方案。現(xiàn)選取2018年1月—2019年12月我院收治的老年下肢骨科手術(shù)患者100例，采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉措施，取得的臨床效果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月我院收治的老年下肢骨科手術(shù)患者100例，征得患者同意后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，其中對(duì)照組采用常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，男性患者30例，女性患者20例，年齡66～81歲，平均年齡（74.35±6.04）歲；觀察組則采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉措施，男性患者28例，女性患者22例，年齡66～83歲，平均年齡（75.18±6.28）歲；患者均系髕骨骨折、脛腓骨骨折、及踝關(guān)節(jié)骨折，所有患者骨折程度、年齡等資料完整且高度相似，分組后組間差異小（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法兩組患者均于術(shù)前禁食、禁飲，入室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖等生命體征，密切觀測(cè)患者脈搏、心率等體征變化。神經(jīng)阻滯前，常規(guī)靜脈予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。實(shí)施外周神經(jīng)阻滯常規(guī)麻醉的為對(duì)照組，步驟如下：患者取側(cè)臥位患肢朝上，首先經(jīng)髂后上棘畫一脊柱的平行線，再畫一髂嵴連線，兩線相交，交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，穿刺針連接神經(jīng)刺激儀（1.5mA，2Hz,0.1ms）,垂直皮膚進(jìn)針，當(dāng)誘發(fā)股四頭肌和髕骨運(yùn)動(dòng)時(shí)，調(diào)低電流強(qiáng)度至0.5mA,如能持續(xù)引起以上運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，回抽無(wú)血后緩慢注入0.5%羅哌卡因25ml，完成腰叢神經(jīng)阻滯；再確認(rèn)髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)，并在兩者之間做一連線，穿刺點(diǎn)在這條連線上位于臀裂上方略靠近尾側(cè)處，常規(guī)消毒，穿刺針連接神經(jīng)刺激儀（1.5mA，2Hz,0.1ms），并沿矢狀面進(jìn)針，當(dāng)誘發(fā)足跖曲/內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)或足背曲/外翻運(yùn)動(dòng)時(shí)，調(diào)低電流強(qiáng)度至0.5mA,如能持續(xù)引起以上運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，回抽無(wú)血后緩慢注入0.5%羅哌卡因20ml，注射麻醉劑時(shí)要注意針頭走向，盡量靠近坐骨神經(jīng)注射，有助于患者下肢快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

在上述麻醉基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施外周神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中輔以超聲引導(dǎo)，步驟如下：準(zhǔn)備超聲掃描儀，本研究采用SonoSite超聲儀器，患者取側(cè)臥位患肢朝上，探頭置于L34棘突外側(cè)4～5cm水平，探頭標(biāo)記向頭側(cè)，探頭向內(nèi)側(cè)稍微傾斜進(jìn)行掃描，找到位于腰大肌深面的腰叢神經(jīng)，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)刺激針進(jìn)行穿刺到達(dá)相應(yīng)位置，并由神經(jīng)刺激儀引起相應(yīng)的動(dòng)作，回抽無(wú)血后緩慢注入0.5%羅哌卡因20mL；再在患者臀部后方進(jìn)行掃描，找到股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)間股方肌，借助超聲掃描儀長(zhǎng)軸進(jìn)行兩兩連線，確定連線交點(diǎn)并標(biāo)記，呈“微笑征”，進(jìn)行平面進(jìn)針操作。穿刺針運(yùn)動(dòng)由超聲儀器引導(dǎo)，保證穿刺針無(wú)障礙達(dá)到相應(yīng)位置并由神經(jīng)刺激儀引起相應(yīng)動(dòng)作，回抽觀察有無(wú)血液，針頭上無(wú)血液表示穿刺成功，注射羅哌卡因，劑量同對(duì)照組，觀測(cè)麻藥擴(kuò)散情況，完全將坐骨神經(jīng)組織浸潤(rùn)，表示阻滯完成。協(xié)助患者翻身，取仰臥位進(jìn)行手術(shù)，給予患者喉罩通氣，靜脈輸液維持麻醉狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析對(duì)比兩組方法患者的麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間；（2）監(jiān)測(cè)兩組心率、平均動(dòng)脈壓手術(shù)前后變化，水平穩(wěn)定者表明麻醉效果好；（3）自編評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)5個(gè)評(píng)分點(diǎn)，單項(xiàng)分值6分，總分30分，評(píng)分越高患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行處理，t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（%），t檢驗(yàn)計(jì)量資料（）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間對(duì)比分析

根據(jù)表1顯示，兩組患者在麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間的對(duì)比中，觀察組麻醉起效時(shí)間（2.04±0.65）、維持時(shí)間（118.41±12.04）數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組，其數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間對(duì)比分析（，min）

表1 兩組患者在麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間對(duì)比分析（，min）

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 維持時(shí)間觀察組 50 2.04±0.65 118.41±12.04對(duì)照組 50 5.67±1.22 110.64±10.64 t-1.24 1.54 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 HR、MAP術(shù)前、術(shù)后對(duì)比

兩組治療前MAP、HR水平持平（P＞0.05）。術(shù)后10min對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)水平升高，30min后指標(biāo)有所下降但仍未回歸正常水平，觀察組術(shù)后10min血流動(dòng)力學(xué)水平稍有上升，30min后回歸正常，觀察組各階段HR、MAP水均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 認(rèn)知功能對(duì)比

觀察組單向認(rèn)知功能評(píng)分較之對(duì)照組有所提升，差異明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后變化比較（）

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后變化比較（）

分組 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg）術(shù)前 術(shù)后10 min 術(shù)后30 min 術(shù)前 術(shù)后10 min 術(shù)后30 min觀察組 50 75.22±5.47 77.23±6.34 75.30±4.37 80.46±2.49 82.25±3.58 80.51±2.31對(duì)照組 50 75.21±5.46 86.37±6.47 80.21±5.14 80.45±2.48 92.16±3.47 87.36±2.13 t-0.010 7.945 5.731 0.022 15.651 17.166 P-0.496 0.000 0.000 0.491 0.000 0.000

表3 治療后兩組認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 治療后兩組認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比（，分）

分組 例數(shù) 語(yǔ)言 記憶 思維能力 反應(yīng)力 活動(dòng)能力 總分觀察組 50 5.34±0.25 5.40±0.13 5.50±0.36 5.65±0.21 5.71±0.25 27.60±1.58對(duì)照組 50 4.85±0.36 4.91±0.15 5.02±0.21 5.10±0.15 4.98±0.45 24.86±1.37 t-8.803 19.438 9.069 16.781 11.166 10.317 P-0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

大量臨床資料顯示，青壯年發(fā)生骨折幾率低，究其原因，青壯年骨質(zhì)量高，承受外部撞擊能力強(qiáng)，但隨著年齡的增長(zhǎng)，人體骨骼均呈現(xiàn)出不同程度的退行性病變，外力撞擊后患者骨頭易折斷。研究表明，骨折尤其是下肢骨折在老年人中較為常見(jiàn)，患者有全身癥狀或局部癥狀，前者包括發(fā)燒、休克等，骨折后患者血液循環(huán)受到影響，內(nèi)臟血行不暢導(dǎo)致休克，若骨折后有內(nèi)出血癥狀，會(huì)引發(fā)血腫導(dǎo)致發(fā)燒。后者包括畸形、活動(dòng)受限等，骨折部位異于正常形態(tài)，患者行走功能障礙。手術(shù)是治療骨折最便捷的方式，結(jié)合優(yōu)質(zhì)麻醉方法，能顯著降低患者痛苦[3]。

本研究給予觀察組腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，輔以超聲引導(dǎo)，有效提升麻醉效果。腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)在超聲儀器掃描下其神經(jīng)結(jié)構(gòu)能清晰顯示出來(lái)，穿刺針行進(jìn)情況受到超聲儀器監(jiān)測(cè)，有效防止走位錯(cuò)誤，不考慮個(gè)體解剖差異，直接監(jiān)測(cè)麻醉情況。超聲儀器掃描下，醫(yī)生能明確知道麻藥在神經(jīng)組織中的擴(kuò)散情況，患者充分進(jìn)入麻醉狀態(tài)后醫(yī)生即開(kāi)始手術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻藥消散情況同時(shí)調(diào)整靜脈麻藥輸注劑量，根據(jù)手術(shù)時(shí)間精準(zhǔn)控制患者麻藥用量，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者短時(shí)間恢復(fù)認(rèn)知功能。本次選擇的麻醉部位是腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，進(jìn)行阻滯操作后能將患者整個(gè)下肢進(jìn)行麻醉。使用的麻醉劑是羅哌卡因，屬于純左旋體長(zhǎng)效酰胺類藥物，局部麻醉效果顯著[4]。羅哌卡因進(jìn)入人體后，有效抑制鈉離子向神經(jīng)纖維細(xì)胞中流入，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受到抑制，沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻，痛感傳輸不到中樞神經(jīng)，破壞疼痛反射弧，達(dá)到麻醉效果。若手術(shù)期間患者有麻醉消失反應(yīng)，可增加羅哌卡因用量，或者聯(lián)合腎上腺素加強(qiáng)鎮(zhèn)痛麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。羅哌卡因用量與血漿濃度關(guān)系密切，因此用藥前要測(cè)試患者血漿濃度。與觀察組相比，對(duì)照組采用的是常規(guī)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，以人體解剖學(xué)為基礎(chǔ)，存在定位不準(zhǔn)確問(wèn)題，尤其是肥胖患者，尋找腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)并完成阻滯比較困難，穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)偏移現(xiàn)象。大量研究資料顯示，傳統(tǒng)麻醉后藥物在血液中擴(kuò)散速度較快，心肺、腎臟功能會(huì)受到影響，患者易發(fā)生麻醉中毒癥狀，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[5]。經(jīng)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組麻醉后，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響不大，不會(huì)影響患者認(rèn)知功能。

綜上所述，在老年下肢骨折患者中使用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉、超聲引導(dǎo)聯(lián)合麻醉，麻醉效果更加確切，能保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加快患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。