老年下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果

陳沛鑌

（汕頭岳惠正骨醫(yī)院麻醉科 廣東 汕頭 515022）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和骨科高科技的不斷引進(jìn)，為需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的患者提供了有利條件，由于現(xiàn)在的患者大多伴有心血管疾病和糖尿病，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需盡早接受抗凝治療，并盡早進(jìn)行功能鍛煉，麻醉要求盡可能的維持手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-3]，因此給麻醉提出了較高的要求。近年來(lái)，通過(guò)超聲引導(dǎo)下應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)，有效提升了神經(jīng)阻滯的成功機(jī)率，從而改善了麻醉的效果，由于通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，具有可視性，并且麻醉效果好以及實(shí)時(shí)性等一系列特點(diǎn)，在下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越多[4,5]。筆者通過(guò)選取老年骨科入院進(jìn)行手術(shù)治療的100例患者，對(duì)比研究的最終結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月入院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者100例，以隨機(jī)分組的方法將患者分為對(duì)照組（50例）與觀察組（50例），對(duì)照組患者中，22例男性患者，28例女性患者，年齡為64～79歲，平均年齡為（70.35±3.95）歲，體重為47～78kg，平均體重為（62.44±4.69）kg；根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者中14例患者為Ⅰ級(jí)，27例患者為Ⅱ級(jí)，9例患者為Ⅲ級(jí)；觀察組患者中，男性患者為29例，女性患者為21例，年齡為66～82歲，平均年齡為（72.75±4.2）歲，體重為46～81kg，平均體重為（65.77±4.43）kg；16例患者為Ⅰ級(jí)，24例患者為Ⅱ級(jí)，10例患者為Ⅲ級(jí)。本次研究中，所有患者均為初次性膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者，并且為比較嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)比兩組患者基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者手術(shù)前按以往髂筋膜阻滯操作流程，將上肢靜脈通道打開(kāi)，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使患者處于仰臥位，進(jìn)針點(diǎn)選取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)中外1/3匯合處向尾端旁開(kāi)約為1.5cm處，當(dāng)穿刺針出現(xiàn)二次突破感之后，回抽無(wú)血將25ml的羅哌卡因（0.4%）慢速注入。坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)取髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向中點(diǎn)連線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點(diǎn)，采用貝朗神經(jīng)刺激針及刺激儀，刺激脈沖頻率2Hz，起始電流強(qiáng)度1.0mA，行常規(guī)消毒操作，在觀察到下肢肌肉收縮時(shí)（以足背伸與屈為準(zhǔn)），逐漸降低電流量到0.4mA，若肌肉收縮仍存在，回抽無(wú)血，則注入20ml的羅哌卡因（0.4%）。

觀察組通過(guò)超聲引導(dǎo)下使用髂筋膜腔阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，先觸診定位患側(cè)髂前上棘。便攜式彩色二維超聲儀，將線陣探頭放置在腹股溝韌帶上，短軸掃描識(shí)別股動(dòng)脈，然后探頭向外側(cè)橫向移動(dòng)以識(shí)別縫匠肌，將縫匠肌放在屏幕的中央，向頭側(cè)追蹤，當(dāng)探頭移動(dòng)到髂前上棘時(shí)，縫匠肌消失，即縫匠肌起始于髂前上棘。一旦確定了髂前上棘和髂肌，超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，采用平面內(nèi)技術(shù)從患者髂棘側(cè)進(jìn)針刺破髂筋膜，確認(rèn)針尖位置正確后，給予0.3%羅哌卡因30ml。切換低頻凸陣探頭進(jìn)行操作，將探頭以平行的方向在股骨小小轉(zhuǎn)子股骨前內(nèi)側(cè)放置，清晰獲取前路坐骨神經(jīng)的超聲圖像后，行常規(guī)消毒操作，通過(guò)使用平面內(nèi)技術(shù)，使用8cm長(zhǎng)針（7號(hào)），確定針尖位置，注入20ml的羅哌卡因（0.4%）提示局麻藥具有有效的擴(kuò)散性。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）阻滯成功率的標(biāo)準(zhǔn)：患者吸收麻醉藥后30min內(nèi)在無(wú)相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的輔助下，對(duì)行麻皮膚進(jìn)行刺激，神經(jīng)沒(méi)有疼痛的感覺(jué)。

（2）術(shù)后患者疼痛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，總分為10分，無(wú)痛為0分；可以忍受的微痛為＜3分；疼痛對(duì)患者睡眠有干擾，但仍可忍受為4～6；患者疼痛感較強(qiáng)，并且無(wú)法忍受，使患者寢食難安為7～10分。此外，認(rèn)真觀察患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，并認(rèn)真記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者基本資料

對(duì)比兩組患者的基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

2.2 兩組患者阻滯成功率對(duì)比

通過(guò)使用不同方案，對(duì)患者進(jìn)行麻醉30min后，對(duì)照組患者麻醉成功人數(shù)為42人，占比84%，觀察組患者麻醉成功人數(shù)為49例，占比98%，二組進(jìn)行對(duì)比，觀察組的成功率更見(jiàn)成效，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者阻滯成功率對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后3h內(nèi)，對(duì)照組患者平均VAS疼痛評(píng)分為5.9，而觀察組患者術(shù)后3h內(nèi)，VAS平均疼痛評(píng)分為3.0，觀察組術(shù)后阻滯效果更顯著，兩組患者的疼痛對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

對(duì)比兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥中，對(duì)照組患者5例血腫，3例術(shù)后神經(jīng)感覺(jué)異常，，6例出現(xiàn)不同程度的局麻藥中毒癥狀，而觀察組患者的并發(fā)癥情況明顯低于對(duì)照組，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

髂筋膜腔隙作為潛在腔隙而存在，其前方為髂筋膜，后方為髂腰肌。髂筋膜腔隙腹側(cè)面的覆蓋物為闊筋膜以及髂筋膜，超聲引導(dǎo)下改良腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯可以更大程度的阻滯股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，將對(duì)支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)起到有效的阻滯作用，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)中得到有效的麻醉效果[7]。髂筋膜腔隙阻滯具有更為安全的效果。

本文經(jīng)過(guò)選取100例老年下肢骨科治療的100例患者進(jìn)行不同方案的治療對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行麻醉30min后，觀察組患者麻醉成功率明顯高于對(duì)照；對(duì)比兩組患者平均VAS疼痛評(píng)分可知，觀察組術(shù)后阻滯效果明顯高于對(duì)照組；并且觀察組術(shù)后引起的并發(fā)癥比對(duì)照組更低，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)而證明通過(guò)超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在臨床中具有比較顯著的麻醉效果[8-9]，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，臨床手術(shù)中值得推廣與使用。

綜上，超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜腔隙聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢骨科的臨床治療中，具有比較明顯的阻滯效果，麻醉成功概率更大，對(duì)神經(jīng)血管的損傷幾率更小，其手術(shù)中不會(huì)過(guò)大影響到血流動(dòng)力，并且會(huì)維持更長(zhǎng)的麻醉時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生幾率更小，在老年下肢骨科手術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果。