林惠芳,張英根,張?zhí)姨?,?娟
(東莞市橫瀝醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523460)
孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查過程中,產(chǎn)前超聲檢查是最為主要的手段[1]。隨著胎兒醫(yī)學(xué)近年來的快速發(fā)展,臨床越來越重視孕產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷以及篩查工作,已經(jīng)從孕中期篩查轉(zhuǎn)移到孕早期篩查,特別重視孕11~13+6周孕產(chǎn)婦的胎兒篩查工作,旨在早發(fā)現(xiàn)、早期產(chǎn)前診斷,以減少產(chǎn)婦精神經(jīng)濟(jì)及身體負(fù)擔(dān),達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育目的[2]。處于此階段的宮內(nèi)胎兒,其染色體異常與頸項(xiàng)透明層(NT)厚度增加異常有關(guān),故而多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將NT監(jiān)測(cè)結(jié)果作為產(chǎn)前篩查主要觀察指標(biāo)[3]。本文特此以660例孕產(chǎn)婦為例,著重探討了產(chǎn)前超聲檢查的診斷價(jià)值,以供臨床參考。
1.1 一般資料
此次研究納入的660例孕產(chǎn)婦,均于2017年1月—2019年11月接收,均為單胎妊娠;娠時(shí)間11~13+6周;頂臀長(zhǎng)范圍45~84mm;年齡20~40歲。迎接孕產(chǎn)婦入院之后,利用超聲對(duì)胎兒NT值進(jìn)行測(cè)量,準(zhǔn)確記錄孕產(chǎn)婦年齡、妊娠時(shí)間,一直隨訪觀察到孕產(chǎn)婦分娩結(jié)束后7d。通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查;孕產(chǎn)婦以及孕產(chǎn)婦的家屬均知情同意且自愿參與,已經(jīng)簽署過同意書。排除妊高癥、高血壓、多胎妊娠、行為能力喪失、精神障礙或認(rèn)知障礙、無法正常交流、非自愿參與者。
1.2 方法
孕產(chǎn)婦入院之后,均予以腹部超聲檢查,超聲探頭參數(shù)設(shè)定為5~7MHz。協(xié)助產(chǎn)婦保持仰臥,首先常規(guī)超聲探查,檢測(cè)胎兒雙頂徑、頂臀長(zhǎng),確定孕產(chǎn)婦妊娠時(shí)間,觀察胎兒全身結(jié)構(gòu),將異常形態(tài)的胎兒予以排除,將胎兒胸部、頭頸部進(jìn)一步放大,認(rèn)真觀察,選擇胎兒正中矢狀面,檢測(cè)其頸部后方皮下無回聲區(qū)域增厚的位置,既是指筋膜上緣到皮膚下緣之間的距離,一共檢測(cè)3次,以測(cè)量的最大值為NT值,若選取的位置欠佳,可囑咐孕產(chǎn)婦憋尿之后或者是適當(dāng)活動(dòng)止嘔再進(jìn)行一次檢測(cè),若是發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸,對(duì)胎兒臍帶下方以及上方的透明層增厚情況予以測(cè)量,計(jì)算平均值,若是NT值超過3mm,則視為NT厚度增加,若是發(fā)現(xiàn)胎兒NT厚度增加,則在孕產(chǎn)婦妊娠20~24周時(shí)穿刺羊膜腔,分析胎兒染色體核型。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)比不同妊娠周期(11~11+6周、12~12+6周、13~13+6周)的孕產(chǎn)婦的胎兒NT值,觀察年齡不同的孕產(chǎn)婦胎兒NT值。并以NT值>3mm為界限,計(jì)算不同NT值對(duì)胎兒發(fā)育異常診斷的特異性、敏感性、陰性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
匯總并分析觀察主體的研究數(shù)據(jù),并利用SPSS22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。百分比資料以[例(%)]描述,行卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述,行t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí),說明存在較高的檢驗(yàn)價(jià)值。
2.1 對(duì)比分析不同妊娠周期、不同年齡的孕產(chǎn)婦胎兒NT值,見表1。
表1 不同妊娠周期、不同年齡的孕產(chǎn)婦胎兒NT值對(duì)比
2.2 胎兒NT值異常表現(xiàn)
本文660例孕產(chǎn)婦經(jīng)過產(chǎn)前超聲檢查,發(fā)現(xiàn)22例胎兒NT值>3.0mm:發(fā)育異常12例,其中結(jié)構(gòu)異常10例,包括1例脊柱裂、1例全前腦、1例全身水腫、1例臍膨出、1例淋巴水囊腫、1例室間隔缺損、1例主動(dòng)脈狹窄、1例完全心內(nèi)膜墊缺損、1例腦膨出;染色體核型異常2例,包括18-三體異常1例、21-三體異常1例。另外10例胎兒發(fā)育情況未見異常。隨訪觀察至孕產(chǎn)婦分娩結(jié)束后第7d,660例孕產(chǎn)婦中13例胎兒發(fā)育異常,10例胎兒NT>3mm,另外NT值<3mm胎兒3例中,也觀察到發(fā)育異常情況,其中包括2例結(jié)構(gòu)異常,均為室間隔缺損,另外1例為染色體核型,為21-三體異常)。室間隔缺損2例正常分娩,另1例胎死腹中,其他均引產(chǎn)。
2.3 不同胎兒NT值診斷價(jià)值,見表2。
表2 不同胎兒NT值診斷價(jià)值分析
3.1 胎兒NT值監(jiān)測(cè)意義
一般而言,NT是宮內(nèi)胎兒新陳代謝生成的液體,由于淋巴系統(tǒng)難以將其徹底吸收而堆積在一起,保護(hù)胎腦以免過度灌注[4]。宮內(nèi)胎兒的淋巴系統(tǒng)得到良好發(fā)育之后,NT就會(huì)慢慢消失,進(jìn)而會(huì)將堆積的淋巴液引流到胎兒頸內(nèi)靜脈處,此種現(xiàn)象可在孕產(chǎn)婦妊娠14周時(shí)觀察到。胎兒NT值監(jiān)測(cè)結(jié)果受諸多因素的影響,現(xiàn)階段臨床認(rèn)為孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)婦妊娠周期是最為重要的影響因素[5]。本文特此對(duì)比分析了不同妊娠周期、不同年齡孕產(chǎn)婦的胎兒NT值,結(jié)果不同妊娠周期(11~11+6周、12~12+6周、13~13+6周)的孕產(chǎn)婦胎兒NT值具有明顯差異(P<0.05),胎兒NT值隨著孕產(chǎn)婦妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷增加。而年齡不同的孕產(chǎn)婦胎兒NT值并無明顯差異(P>0.05)。由此可見,超聲篩查胎兒NT值,以此來觀察胎兒發(fā)育異常情況,明顯與母體血清學(xué)檢測(cè)方法各有不同,母體血清學(xué)檢查所獲得的假陽(yáng)性幾率,會(huì)隨著孕產(chǎn)婦年齡的不斷增長(zhǎng)而進(jìn)一步提高。
3.2 胎兒NT值最佳界限
現(xiàn)階段臨床中,關(guān)于胎兒NT值監(jiān)測(cè)的報(bào)道,具有較大的差異[6]。原因分析:有可能是因?yàn)闃颖玖?、種族、統(tǒng)計(jì)方式有所不同。另外,對(duì)于胎兒NT值的檢測(cè),臨床目前尚未形成統(tǒng)一,質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)還不夠完善、健全,故而無法將不同檢測(cè)者的差異縮小在一定的范圍之內(nèi)[7]。本文通過進(jìn)一步分析,發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常胎兒NT值不斷增加,陰性預(yù)測(cè)值、敏感性就逐步下降,而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異性就逐步升高。由表2分析可知,胎兒NT>3mm時(shí),超聲對(duì)胎兒發(fā)育異常診斷特異性、敏感性、陰性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別達(dá)到了98.46%、76.92%、97.83%、51.16%。此時(shí)的特異性、敏感性具有較好的均衡性。故而筆者認(rèn)為胎兒NT值最佳界限應(yīng)當(dāng)以>3.0mm為宜,即胎兒NT值超過3mm時(shí),則視為胎兒頸項(xiàng)透明層厚度增加異常。
3.3 胎兒NT值與染色體核型
隨著臨床深入實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)胎兒NT值厚度增加有可能與胎兒染色體異常具有緊密的關(guān)系。本文觀察發(fā)現(xiàn)染色體異常者3例,其中就有2例胎兒NT值超過3.0mm,占比66.67%。由此可見,若是胎兒染色體異常,那么胎兒NT厚度大多也會(huì)明顯增加。染色體正常的胎兒,若是NT厚度增加,極有可能與先天性心臟病相關(guān)[8]。NT厚度增加的胎兒,發(fā)生先天性心臟病的幾率明顯高于正常的胎兒,且NT厚度增加且超過3.5mm時(shí),胎兒發(fā)生先天性心臟病的幾率將會(huì)進(jìn)一步提高至55%左右。表明胎兒NT值檢測(cè)結(jié)果越大,宮內(nèi)胎兒發(fā)生先天性心臟病的幾率就會(huì)更高[9]。除此之外,胎兒NT值厚度增加,還可能與胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常、畸形發(fā)育相關(guān)[10]。本文以660例孕產(chǎn)婦為例,經(jīng)過產(chǎn)前超聲檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)NT>3mm的胎兒有22例,其中12例胎兒發(fā)育異常,其中結(jié)構(gòu)異常10例、染色體核型異常2例。由此可見,胎兒NT厚度增加,在臨床篩查孕早期胎兒發(fā)育異常過程中,臨床應(yīng)用價(jià)值較高,故而建議將之作為臨床篩查孕早期胎兒發(fā)育異常的主要觀察指標(biāo)。