質(zhì)量與安全系列：都是疲勞惹的禍

喬善勛

近些年的世界空難記錄顯示，人為因素直接導(dǎo)致飛機(jī)失事的案例占整個飛行事故總量的80%。在飛行活動中，飛行員的表現(xiàn)至關(guān)重要，而疲勞無疑會影響飛行員的操作表現(xiàn)，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)生機(jī)毀人亡的事故。埃塞俄比亞航空409號航班空難就是其中的典型案例。

埃塞俄比亞航空409號航班是從黎巴嫩首都貝魯特飛往埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴的定期國際航班。2010年1月25日，執(zhí)飛409號航班的一架波音737（注冊號ET-ANB）起飛不久后便失事墜毀，造成90人遇難，包括8名機(jī)組成員和82名乘客。墜機(jī)消息傳回貝魯特，讓時局不穩(wěn)的黎巴嫩更加動蕩，一時間恐怖襲擊的傳言攪得滿城風(fēng)雨。

失速，失速

埃塞俄比亞航空公司創(chuàng)建于1945年，總部位于亞的斯亞貝巴，是埃塞俄比亞國營航空公司。經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，埃塞俄比亞航空公司的機(jī)隊規(guī)模達(dá)到97架，通航城市166座，是非洲首屈一指的航空公司。

409號航班機(jī)長為45歲的哈布塔穆·那噶薩，累計飛行時間超過1萬小時，其職業(yè)生涯始于駕駛農(nóng)用飛機(jī)，后來曾擔(dān)任過DHC-6、波音737和波音767飛機(jī)的副駕駛。409號航班的副駕駛是24歲的阿魯拉·貝耶拿，他剛?cè)肼毎Ｈ肀葋喓娇展静痪茫塾嬶w行時間673小時。執(zhí)飛該航班的客機(jī)為波音737-800，已累計飛行2.6萬小時。

貝魯特國際機(jī)場擁有3條跑道，分別是3800米的03/21跑道、3395米的16/34跑道和3250米的17/35跑道。當(dāng)天凌晨，貝魯特機(jī)場天氣不佳，附近還有暴風(fēng)雨。2時30分，409號航班經(jīng)塔臺批準(zhǔn)后從21跑道起飛。由于航路上的氣象條件正在變差，為了躲避雷暴，飛機(jī)起飛后，空管員給出了新航向。

當(dāng)那噶薩機(jī)長準(zhǔn)備操作飛機(jī)轉(zhuǎn)向時，駕駛艙中卻傳來警報聲。空管員看到409號航班有轉(zhuǎn)向過度的傾向，發(fā)出指令要求其按照指定航向飛行。那噶薩突然發(fā)現(xiàn)操縱桿不斷抖動，意味著飛機(jī)處于失速的邊緣，他試圖挽回危局，客機(jī)卻不斷向下滑落，最后墜入地中海中。

初始飛行一切正常

空管員立刻通報了409號航班失聯(lián)的消息，黎巴嫩軍方隨即通知事發(fā)海域的船只進(jìn)行緊急救援。次日早晨，黎巴嫩官方稱墜機(jī)地點(diǎn)位于納梅村3.5公里處，客機(jī)的部分殘骸被沖到了海灘上。黎巴嫩軍方還派出西科斯基S-61型直升飛機(jī)進(jìn)行搜索。美軍也應(yīng)邀派出導(dǎo)彈驅(qū)逐艦和海軍P-3型飛機(jī)協(xié)助搜救。法國海軍也派出了一架偵察機(jī)。遺憾的是，搜救聯(lián)隊沒有發(fā)現(xiàn)幸存者。

黎巴嫩民航管理部門（LCAA）立刻成立了事故調(diào)查委員會，哈姆迪·沙烏克擔(dān)任負(fù)責(zé)人。美國國家運(yùn)輸安全委員會（NTSB）、法國航空事故調(diào)查處（BEA）和波音公司亦派人協(xié)助調(diào)查。

調(diào)查員走訪了當(dāng)日值班的空管員以了解事發(fā)時的情況。搜救隊員開始收集飛機(jī)殘骸，最重要的是尋找“黑匣子”的下落。他們當(dāng)時只能推測出飛機(jī)墜毀的大致位置?！昂谙蛔印痹颈辉O(shè)計為一旦觸水，水下信標(biāo)就會自動發(fā)出信號，但當(dāng)時的搜救設(shè)備并不能對信號進(jìn)行識別。

在尋求法國幫助的同時，黎巴嫩調(diào)查員開始研究409號航班的航跡。他們從雷達(dá)上看到了不同尋常的一幕，飛機(jī)從起飛開始就沿著飄忽不定的航線飛行，就像沒有人控制一樣。異常的飛行航線讓調(diào)查員更加迫切地想要找到“黑匣子”?？墒牵?jīng)過幾天搜尋，法國搜救隊員僅找到了飛行數(shù)據(jù)記錄器（FDR）。

通常情況下，如果飛機(jī)在空中發(fā)生爆炸解體，殘骸會呈圓形分布。如果飛機(jī)以降落的方式墜入水里，殘骸會呈線性排列。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，409號航班的殘骸分布在長約300米的長方形區(qū)域內(nèi)，海面也沒有客機(jī)爆炸或者起火的跡象。

調(diào)查員查看FDR信息后發(fā)現(xiàn)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)均處于正常區(qū)間，只有水平安定面的設(shè)置一項有點(diǎn)低，但是一般而言，這種小偏差對于飛行安全并無大礙。

正在調(diào)查員束手無策時，好消息傳來：黎巴嫩潛水員經(jīng)過艱苦搜尋，終于找到了駕駛艙語音記錄儀（CVR），這對事故的分析至關(guān)重要。調(diào)查員結(jié)合FDR和CVR的信息后，發(fā)現(xiàn)409號航班的初始飛行一切正常。

飛機(jī)本身沒有問題

調(diào)查員了解到，在空管員給了飛行員一個新的航向數(shù)據(jù)后，409號航班發(fā)生了轉(zhuǎn)向過度的情況。而且，每當(dāng)飛行員試圖修正方向時，客機(jī)總是像醉漢一樣飄搖不定。當(dāng)空管員提醒他們飛機(jī)有撞山之虞時，飛機(jī)突然向更加陡峭的角度傾斜，最終一頭向海面栽去。

調(diào)查員查閱了客機(jī)的維修記錄，他們發(fā)現(xiàn)某些波音737客機(jī)的尾部有隱藏很深的缺陷：有些飛機(jī)的配平調(diào)整片可能存在問題。配平調(diào)整片是飛機(jī)在飛行中進(jìn)行配平的可調(diào)小翼面，它可以對飛機(jī)產(chǎn)生的某些不必要的飛行姿態(tài)進(jìn)行修正，這能使飛行員更容易操縱飛機(jī)。如果這個裝置失效了，飛行員就會難以控制飛機(jī)飛行。

但是，通過對飛機(jī)殘骸的分析，調(diào)查員并未找到配平調(diào)整片發(fā)生故障的跡象。

借助波音737客機(jī)的飛行模擬器，調(diào)查員模擬了409號航班最后的場景。FDR顯示，409號航班的安定面設(shè)置比正常值稍低些，調(diào)查員想知道這是否會對操控飛機(jī)造成影響。在模擬器上試驗(yàn)后，他們得出結(jié)論：飛機(jī)在起飛的時候便難以控制，但是這種狀況很快就能修正過來。

疲勞的飛行員

在空難調(diào)查中，最好的辦法便是福爾摩斯推理法，即刪除那些不可能發(fā)生的選項，真相就會慢慢浮出水面。資料顯示，409號航班客機(jī)一切正常，空管員的指揮也無可挑剔，于是，剩余的因素就指向了飛行員方面。

調(diào)查員轉(zhuǎn)而開始研究CVR。他們發(fā)現(xiàn)，409號航班的飛行員反應(yīng)十分遲鈍，機(jī)長和副駕駛之間的溝通也不順暢。本來，現(xiàn)代客機(jī)裝配的自動駕駛儀可以自動控制油門和航向系統(tǒng)，但它不會在飛行員操作時生效?？墒?，409號航班的副駕駛并未告訴機(jī)長，機(jī)上的自動駕駛儀處于關(guān)閉狀態(tài)。

調(diào)查員據(jù)此認(rèn)為，飛行員可能處于輕微失能狀態(tài)，這種狀態(tài)很難被察覺，但會導(dǎo)致很多錯誤操作，對飛行安全造成極大的隱患。

導(dǎo)致輕微失能的原因有多種，如生理原因、心理原因、疲勞因素等，甚至生活中的壓力都會對飛行安全造成影響。2009年2月12日，科爾根航空3407號航班的兩名飛行員過度疲勞，導(dǎo)致未能對飛機(jī)的失速狀態(tài)作出有效回應(yīng)，最后飛機(jī)因飛行員操作失誤而墜毀，導(dǎo)致50人遇難。

調(diào)查員還從錄音中聽到飛行員討論“疲勞”的問題，甚至還包含“大麻”等關(guān)鍵詞，這讓他們陡然緊張起來。調(diào)查員特意來到埃塞俄比亞，走訪飛行員的家屬，但他們并未發(fā)現(xiàn)飛行員有飲酒或者服用藥物的線索。

正當(dāng)調(diào)查員理不出頭緒時，他們在飛行員的出勤表上發(fā)現(xiàn)了端倪。記錄顯示，機(jī)長在兩個月的時間內(nèi)幾乎是連軸轉(zhuǎn)地工作。409號航班飛行員最后一次休息是在貝魯特過夜，但這一次他們并未得到充分休整。疲勞的飛行員坐進(jìn)了駕駛艙，惡劣的天氣又增加了他們的工作量，多種因素疊加嚴(yán)重影響了他們的操作能力。

2012年1月17日，LCAA發(fā)布了事故報告。報告給出的原因是：飛行員未能控制好飛機(jī)的速度、高度、航向和姿態(tài)。機(jī)長和副駕駛的飛行控制輸入不一致，導(dǎo)致飛機(jī)失去控制。他們未能遵守“機(jī)組資源管理”原則彼此相互糾錯，也無法及時干預(yù)、糾正飛行線路和飛行姿態(tài)。

調(diào)查組認(rèn)為，之所以會這樣，是因?yàn)轱w行員太過疲勞，或一些別的因素干擾了他們的操作方式，以至于不能修正一些小問題。為此，調(diào)查員建議埃塞俄比亞航空公司建立更為嚴(yán)格的飛行員休息制度。