圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程在喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用效果

劉敏祺 劉秋秋

[摘要]目的 探討圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程對喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者認(rèn)知能力及生活能力的影響。方法 選取2017年8月～2019年8月湘雅醫(yī)院收治在喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤71例患者，2017年8月～2018年7月收治的35例為對照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理流程，2018年8月～2019年8月收治的36例為觀察組，實(shí)施圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。比較兩組術(shù)中癲癇、寒顫、憋尿感、口干等不良反應(yīng)發(fā)生率，簡易精神狀態(tài)評分（MMSE）、日常生活能力評分（ADL），患者對護(hù)理的滿意度。結(jié)果 觀察組術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個月MMSE、ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程可降低喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者術(shù)中不良反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力及住院期的護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程;喚醒狀態(tài);腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤;認(rèn)知功能;生活能力

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0234-04

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative standardized nursing procedures on the cognitive ability and living ability of patients with surgically resected brain functional gliomas under arousal state. Methods A total of 71 patients with gliomas underwent surgical removal of gliomas in the awake state in Xiangya Hospital from August 2017 to August 2019 were selected， from August 2017 to July 2018， 35 cases were used as the control group， and the routine nursing process was implemented. From August 2018 to August 2019， 36 cases were used as the observation group， and the perioperative standardized nursing process was implemented. The incidence of epilepsy， chills， urinalysis， dry mouth and other adverse reactions， the simple mental state score （MMSE）， the daily living ability score （ADL）， and the patients′ satisfaction with nursing were compared between the two groups. Results Total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The MMSE and ADL scores of patients in the observation group at 6 months after operation were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Patients in the observation group had higher total satisfaction with care than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The standardized perioperative nursing process can reduce the intraoperative adverse reactions of patients with gliomas resected in brain function area under arousal state， promote the recovery of nerve function， improve the patients′ daily life ability and nursing satisfaction during hospitalization.

[Key words] Standardized nursing processes; Awake state; Brain glioma; Cognitive function; Survival skills

手術(shù)切除是治療腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的主要方法，在術(shù)中麻醉喚醒狀態(tài)下手術(shù)能降低手術(shù)對腦功能區(qū)的損傷，是目前國內(nèi)外研究熱點(diǎn)[1-2]。該手術(shù)順利完成的關(guān)鍵在于術(shù)中清醒患者與術(shù)者密切配合[3]，為此術(shù)前對患者詳細(xì)宣教指導(dǎo)及術(shù)中喚醒狀態(tài)下醫(yī)護(hù)配合至關(guān)重要，術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理亦是手術(shù)療效的保障。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理不能滿足該患者手術(shù)治療需求，應(yīng)建立針對該類手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期護(hù)理流程，流程更加清晰、規(guī)范，可提高護(hù)理工作效率[4-6]，降低術(shù)中不良反應(yīng)，避免損傷腦功能區(qū)，術(shù)后快速康復(fù)，改善患者術(shù)后神經(jīng)功能及生活能力，本研究選取71例在喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者作為研究對象，探討圍術(shù)期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月～2019年8月湘雅醫(yī)院收治的術(shù)中喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤71例患者，將2017年8月～2018年7月收治的35例為對照組，2018年8月～2019年8月收治的36例為觀察組。對照組中，男19例，女16例;年齡25～45歲，平均（32.98±3.34）歲;病程1～5個月，平均（3.12±0.41）個月;膠質(zhì)瘤大小2.1～3.5 cm，平均（2.56±0.32） cm。觀察組中，男19例，女17例;年齡27～46歲，平均（32.45±3.40）歲;病程1～6個月，平均（3.14±0.46）個月;膠質(zhì)瘤大小2.2～3.3 cm，平均（2.58±0.34）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為膠質(zhì)瘤[7];②年齡>18歲;③臨床資料完整者;④愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)者;②手術(shù)禁忌證;③術(shù)中喚醒狀態(tài)下無法進(jìn)行有效配合者;④精神疾患，術(shù)后無法有效隨訪及調(diào)查問卷者。本研究患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備包括各種輔助檢查、備皮、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等，術(shù)中常規(guī)手術(shù)護(hù)理、準(zhǔn)備冰鹽水預(yù)防癲癇發(fā)作、注意患者保暖等，術(shù)后注意觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑給藥、飲食指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等，觀察組圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，具體措施如下。

1.2.1建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程 ?由專科病房與手術(shù)室分別負(fù)責(zé)制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，護(hù)士長組織相關(guān)專家與專科小組護(hù)士研究制定初稿，經(jīng)臨床應(yīng)用后修改完善，形成規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)工作流程，進(jìn)行全員培訓(xùn)后規(guī)范執(zhí)行。

1.2.2實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程 ?（1）術(shù)前護(hù)理：①完成顱內(nèi)腫瘤手術(shù)前常規(guī)護(hù)理。②責(zé)任護(hù)士了解患者及家屬的文化程度、病情及心理狀況，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[8]評估患者心理狀況;根據(jù)膠質(zhì)瘤的部位及大小評估該功能區(qū)相應(yīng)感覺、運(yùn)動、視覺、聽覺、語言書寫、聯(lián)絡(luò)等功能情況并記錄;針對評估的心理問題進(jìn)行心理護(hù)理，針對腫瘤部位的功能區(qū)進(jìn)行專業(yè)性宣教指導(dǎo)，利用視圖、演示及術(shù)后患者的體驗(yàn)詳細(xì)講解術(shù)中喚醒需要配合的行為，候手術(shù)期每天進(jìn)行強(qiáng)化，讓患者掌握術(shù)中配合要點(diǎn)，提高患者依從性。③手術(shù)護(hù)士術(shù)前1 d訪視患者，閱讀病例并與責(zé)任護(hù)士溝通，了解患者的基本情況，并對患者交流溝通，評估手術(shù)護(hù)理相關(guān)情況，宣教術(shù)中配合要點(diǎn)，看圖識字、報數(shù)等視覺語言訓(xùn)練，握手、動腿等運(yùn)動訓(xùn)練等，以便術(shù)中能準(zhǔn)確配合術(shù)者。（2）術(shù)中護(hù)理：手術(shù)護(hù)士實(shí)施術(shù)中常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上針對該患者執(zhí)行特殊的護(hù)理流程。①麻醉前與患者進(jìn)行數(shù)數(shù)、利用圖片/Pad平板電腦讓患者看圖識字、言語訓(xùn)練等，保證監(jiān)測敏感性;②使患者處于舒適的手術(shù)體位。③手術(shù)鋪巾在保證有效無菌屏障的前提下最大限度的暴露患者視野，利于觀察患者面部表情，減少患者喚醒期恐懼感。④麻醉喚醒期按照術(shù)者指令、利用相應(yīng)溝通工具（圖片、文字、Pad平板電腦）與患者言語溝通，握手、動腿等行為，并觀察患者變化，若在此過程中出現(xiàn)任何肌力、變化、肢體感覺異常、語言中斷等，及時匯報術(shù)者;觀察患者是否出現(xiàn)癲癇、寒顫、其他不適感等情況，配合麻醉醫(yī)生及術(shù)者積極處理。⑤當(dāng)術(shù)者將功能區(qū)腫瘤分離后配合麻醉醫(yī)生及時氣管內(nèi)插管麻醉，保障患者安全。（3）術(shù)后護(hù)理：①實(shí)施顱腦腫瘤手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，加快腦功能恢復(fù)。②術(shù)后功能康復(fù)。申請康復(fù)科會診，根據(jù)患者具體情況擬定康復(fù)訓(xùn)練計劃，如伴有肢體運(yùn)動障礙，對患者進(jìn)行規(guī)律、循序漸進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)訓(xùn)練;伴有言語障礙，指導(dǎo)患者進(jìn)行口唇閉合、張開運(yùn)動，伸舌、縮舌運(yùn)動，并指導(dǎo)、鼓勵患者發(fā)音，邀請家屬參與康復(fù)計劃并耐心教導(dǎo)家屬康復(fù)訓(xùn)練操作。③對繼發(fā)癲癇者，記錄患者癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時間、癥狀等，并配備吸氧、牙墊、藥物等搶救設(shè)備，并告知患者家屬癲癇發(fā)作時緊急處理及出院后相關(guān)注意事項，發(fā)現(xiàn)問題及時就醫(yī)，要求患者按時、按量用藥，指導(dǎo)合理健康飲食。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄患者術(shù)中出現(xiàn)癲癇、寒顫、憋尿感、口干等不良反應(yīng)，計算其發(fā)生率。當(dāng)患者術(shù)后6個月復(fù)診時采用簡易精神狀態(tài)評分（MMSE）、日常生活能力評分（ADL）評估患者神經(jīng)功能及日常生活能力，其中MMSE評分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高說明患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好，ADL評分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活能力越高?；颊叱鲈簳r采用醫(yī)院護(hù)理部設(shè)置的患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表對患者護(hù)理總滿意度調(diào)查，該調(diào)查表的信度系數(shù)為0.9以上，71例患者參與調(diào)查，所有調(diào)查表均有效回收。該調(diào)查表評分>90分為滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意，護(hù)理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后MMSE、ADL評分的比較

兩組術(shù)前的MMSE、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組MMSE、ADL評分評分高于術(shù)前，且觀察組MMSE、ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)中喚醒期患者與術(shù)者的配合狀態(tài)，其術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)與有效的護(hù)理密切相關(guān)[9]。圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理對患者術(shù)前病情、心理評估欠缺，術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生預(yù)防有限，術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)不佳，而臨床應(yīng)用較局限[10]。圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理步驟標(biāo)準(zhǔn)化，制定有效護(hù)理計劃，針對性解決患者的實(shí)際問題[11-14]。本研究采用圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程實(shí)施于喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者，以探討該護(hù)理方式的有效性。

對于腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者，在喚醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)切除，通過圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，有助于降低喚醒期患者對手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)，而保證手術(shù)順利完成。術(shù)中患者良好的配合是腦功能區(qū)定位的基礎(chǔ)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估患者言語、肢體運(yùn)動功能，有效指導(dǎo)患者配合要點(diǎn)，對術(shù)中腦功能區(qū)定位至關(guān)重要[15]。癲癇、寒顫的發(fā)生與腦功能區(qū)定位明顯相關(guān)，且較長手術(shù)時間易導(dǎo)致憋尿、口干等不適。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中癲癇、寒顫、憋尿感、口干等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程可降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組術(shù)中喚醒后均能有效配合手術(shù);而對照組術(shù)中喚醒后有10例無法配合手術(shù)，其中有6例女性喚醒后存在恐懼感，2例女性喚醒后無法有效溝通，存在緊張、焦慮感，另有2例男性喚醒后出現(xiàn)明顯憋尿感，考慮女性心理出現(xiàn)明顯的變化，無法適應(yīng)陌生環(huán)境。提示術(shù)中喚醒后患者有效的配合與術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)。MMSE主要評估患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，是較為客觀的評價指標(biāo)之一[16]。ADL主要反應(yīng)患者日常生活能力，可客觀反應(yīng)患者生理、心理狀態(tài)[17]，兩者結(jié)合評估術(shù)后患者情況，反應(yīng)手術(shù)治療效果;幫助回顧性總結(jié)該類患者圍術(shù)期護(hù)理流程的有效性及存在不足，完善與改進(jìn)工作流程，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程清晰規(guī)范，指導(dǎo)性強(qiáng)，有利于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理落實(shí)到位，保障環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月MMSE、ADL評分高于對照組（P<0.05），觀察者護(hù)理總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示圍術(shù)期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，患者對護(hù)理滿意率明顯提升。孫蔚宇等[8]研究數(shù)據(jù)提示實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的觀察組Barthel評分、對護(hù)理的滿意度高于對照組，亦證實(shí)該結(jié)論的有效性。國外有文獻(xiàn)[18]顯示術(shù)中腦功能區(qū)定位越精準(zhǔn)、損傷越小，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越好，說明患者喚醒后配合重要性，進(jìn)一步體現(xiàn)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的重要性。

綜上所述，對喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者，實(shí)施圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程可降低術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力及護(hù)理滿意度。本研究意外發(fā)現(xiàn)對照組中存在8例女性患者在喚醒后無法有效配合，警示在以后的臨床工作中更注重女性的護(hù)理，以免影響手術(shù)效果，但該結(jié)果需更多的研究予以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組，中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專業(yè)委員會.喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)技術(shù)指南（2018版）[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2018，23（8）：383-388.

[2]陳曦，張良，孫金莉，等.喚醒麻醉狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤19例分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（12）：1270-1274.

[3]Piccioni F，F(xiàn)anzio M.Management of anesthesia in awake craniotomy[J].Minerva Anestesiol，2018，74（7-8）：393-408.

[4]馬靜，李小燕.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程對心力衰竭患者急救效果及預(yù)后的影響[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（3）：489-490.

[5]李曉娟.標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程在急救心肌梗死患者搶救中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2017，21（3）：125-127.

[6]Jennings S.Standardising care for heart attack （STEMI） patients，Ireland[J].Int. J Integr. Care，2016，17（3）：23-25.

[7]《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南》編寫組.中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（7）：485-508.

[8]張作為.行為醫(yī)學(xué)量表手冊[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：229-231.

[9]孫蔚宇，張晴，王蓓.喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（12）：816-818.

[10]Gonen T，Sela G，Yanakee R，et al.Surgery-independent language function decline in patients undergoing awake craniotomy[J].World Neurosurg，2017，99（34）：674-679.

[11]劉斌，喬亮.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程在灼傷手術(shù)室的應(yīng)用和效果評價[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018， 13（2）：151-154.

[12]侯曉敏.標(biāo)準(zhǔn)化管理模式在小兒腹腔鏡手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（32）：2510-2513.

[13]曹媛媛，謝業(yè)花，張曉麗，等.標(biāo)準(zhǔn)化呼吸功能鍛煉流程在胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用及護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥，2019，21（4）：417-419.

[14]邵蕾，吳荷玉，高興蓮，等.手術(shù)前后標(biāo)準(zhǔn)化管理的可行性及有效性分析[J].廣西大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2019， 44（2）：593-597.

[15]胡玲，魏革，李桂蘭.術(shù)中喚醒狀態(tài)下行腦功能區(qū)病變切除術(shù)的護(hù)理配合難點(diǎn)與對策[J].中華護(hù)理雜志，2005， 40（10）：793-794.

[16]莊志江，黃德弘，張麗紅，等.通脈靈膠囊聯(lián)合尼莫地平治療動脈硬化性血管性癡呆的臨床療效觀察[J].中藥藥理與臨床，2017，33（1）：180-183.

[17]張海萍，袁梅，彭慧.艾地苯醌聯(lián)合丁苯酞對老年血管性癡呆患者氧化應(yīng)激損傷和MMSE評分、ADL-R 評分的影響[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，39（15）：3625-3628.

[18]Khan SA，Nathani KR，Ujjan BU，et al.Awake craniotomy for brain tumours in Pakistan： an initial case series from a developing country [J].J Pak Med Assoc，2016，66（Suppl 3）（10）：S68-S71.

（收稿日期：2020-03-09 ?本文編輯：崔建中）