椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響

楊麗鳳

部分研究結(jié)果表明，分娩期間不可避免的是分娩疼痛，誘因是子宮及宮頸牽引、產(chǎn)道擠壓等，給產(chǎn)婦生理及心理帶來了雙重壓力，引起機(jī)體發(fā)生身心應(yīng)激反應(yīng)，明顯增加分娩風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分產(chǎn)婦因恐懼產(chǎn)痛，放棄陰道分娩而選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致圍生期發(fā)生并發(fā)癥，對產(chǎn)后生活質(zhì)量、新生兒預(yù)后造成嚴(yán)重影響。近年來，隨著人們生活水平的提高，產(chǎn)婦對分娩時(shí)的舒適度提出較高要求，因此早期行經(jīng)濟(jì)、有效及可行的分娩鎮(zhèn)痛方式受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。目前常見分娩鎮(zhèn)痛方式是椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，其屬于作用在神經(jīng)的分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，將藥物注入硬膜外腔隙，阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，利于改善分娩結(jié)局、降低剖宮產(chǎn)率［1］。本研究分析產(chǎn)婦分娩應(yīng)用椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本院婦科2018 年2 月～2019 年11 月接收的160 例分娩產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各80 例。觀察組：年齡22～38 歲，平均年齡(30.21±5.36)歲；孕周37～41 周，平均孕周(39.45±5.24)周；初產(chǎn)婦49 例，經(jīng)產(chǎn)婦31 例；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.35±5.16)kg/m2；文化程度：初中及以下31 例，高中25 例，專科及以上24 例。對照組：年齡23～39 歲，平均年齡(30.52±5.25)歲；孕周38～42 周，平均孕周(39.26±5.13)周；初產(chǎn)婦47 例，經(jīng)產(chǎn)婦33 例；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.42±5.37)kg/m2；文化程度：初中及以下30 例，高中21 例，?？萍耙陨?9 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) B 超、陰道檢查及骨盆外測量，與陰道分娩條件相符者［2］；分娩后行頭盆四項(xiàng)評分≥4 分者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署“知情同意書”；通過醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有重度子癇前期、妊娠高血壓及妊娠糖尿病者；心肝腎功能障礙者；硬膜外麻醉禁忌證者；涉及本文麻醉藥過敏者；產(chǎn)道異常者；存有胎膜早破等病理因素者；惡性腫瘤者；精神障礙者；中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)分娩護(hù)理，熱情接待產(chǎn)婦，綜合評估生命體征，難產(chǎn)史、初產(chǎn)者再次測量骨盆，有異常及時(shí)匯報(bào)處理，同時(shí)觀察宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及間歇時(shí)間，持續(xù)觀察≥30 min/次，定期監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸及體溫，酌情處理，待娩出胎兒后行心電監(jiān)護(hù)，產(chǎn)后保持會陰部清潔，勤換會陰墊，待體征穩(wěn)定后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動，保持營養(yǎng)均衡，少吃油膩、刺激性較強(qiáng)的食物。

1.3.2 觀察組 給予椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，明確硬膜外穿刺部位，選擇L2～3間隙穿刺行回抽操作，無回血者注射3 ml 利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147)；無中毒現(xiàn)象者固定導(dǎo)管，完成上述操作后將硬膜外導(dǎo)管與電子鎮(zhèn)痛泵(浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司)連接，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為0.002%芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)+0.1%羅哌卡因(AstraZeneca AB，注冊證號H20100106)，根據(jù)宮縮時(shí)感覺不到疼痛感，明確用藥劑量，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)認(rèn)真觀察產(chǎn)婦的體溫、呼吸及心率等情況，若有子宮出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計(jì)兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間，測定出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分(總分10 分，嚴(yán)重窒息：≤4 分；輕中度窒息：5～7 分；正常：≥8 分，得分越高越好)。②測定兩組宮縮疼痛程度(參考視覺模擬評分法［3］，0～10 分表示不同程度疼痛，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，輕微疼痛：≤3 分，未影響分娩流程；中度疼痛：4～6 分，產(chǎn)婦能耐受疼痛，未影響分娩流程；重度疼痛：≥7 分，影響分娩，得分越低疼痛感越輕)、心率及胎心率。③分娩結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組剖宮產(chǎn)、陰道分娩、產(chǎn)后出血及新生兒窒息情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程及新生兒Apgar 評分比較 觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間短于對照組，出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程及新生兒Apgar 評分比較()

表1 兩組產(chǎn)程及新生兒Apgar 評分比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組宮縮疼痛程度、心率、胎心率比較 觀察組宮縮疼痛評分為(8.62±1.14)分，心率為(85.84±7.32)次/min，胎心率為(139.26±4.57)次/min；對照組宮縮疼痛評分為(9.08±1.22)分，心率為(83.71±8.65)次/min，胎心率為(138.36±6.45)次/min。觀察組宮縮疼痛評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.4641，P=0.0148＜0.05) ；兩組心率及胎心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.6813、1.0183，P=0.0947、0.3101＞0.05)。

2.3 兩組分娩結(jié)局比較 觀察組陰道分娩75 例(93.75%)，剖宮產(chǎn)5 例(6.25%)，產(chǎn)后出血2 例(2.50%)，新生兒窒息1 例(1.25%)；對照組陰道分娩66 例(82.50%)，剖宮產(chǎn)14 例(17.50%)，產(chǎn)后出血9 例(11.25%)，新生兒窒息7 例(8.75%)。觀察組陰道分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.8376，P=0.0278＜0.05) ；觀察組產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.7834、4.7368，P=0.0287、0.0295＜0.05)。

3 討論

經(jīng)調(diào)查研究顯示，產(chǎn)婦在分娩期間較常見的現(xiàn)象是分娩疼痛，疼痛原因是分娩對子宮、產(chǎn)道擠壓形成的生理性刺激，給產(chǎn)婦帶來較大的身心痛苦，不同產(chǎn)程有不同程度的疼痛：①第一產(chǎn)程：引起疼痛的原因是子宮收縮、宮口擴(kuò)張，痛覺以交感神經(jīng)纖維為基點(diǎn)，經(jīng)脊神經(jīng)到達(dá)脊髓內(nèi)，逐漸傳到大腦引起疼痛；②第二產(chǎn)程：產(chǎn)婦會陰組織、盆底受到壓迫或擠壓，或者伴有會陰組織裂傷，經(jīng)陰道神經(jīng)傳入，涉及產(chǎn)婦軀體神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)，進(jìn)而與第一產(chǎn)程比較，疼痛感更重。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對分娩時(shí)的疼痛護(hù)理具有較高要求，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛存有誤區(qū)，擔(dān)心麻醉影響產(chǎn)婦及新生兒的身體健康，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯麻醉在臨床應(yīng)用受限。

研究報(bào)道［4］，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉能提高產(chǎn)婦的分娩質(zhì)量，具有安全、有效等優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛原理：選用利多卡因、芬太尼及羅哌卡因等藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，阻斷子宮內(nèi)感覺神經(jīng)，達(dá)到緩解疼痛的目的，并且該麻醉方式的用藥劑量較小，仍能正常收縮子宮，不會對胎兒造成不利影響，分析如下：①芬太尼：屬于阿片類藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)勢；②羅哌卡因：屬于酰胺類長效局部麻醉藥，用藥后能將運(yùn)動神經(jīng)及感覺神經(jīng)分離阻滯，便于充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，因此聯(lián)合上述藥物行鎮(zhèn)痛操作能緩解疼痛，便于推動分娩流程順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間短于對照組，出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組宮縮疼痛評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組心率及胎心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組陰道分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；觀察組產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究與羅月華［5］文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致，由此可見椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉能提高分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，便于改善分娩結(jié)局，具體分析如下：該鎮(zhèn)痛方式能降低剖宮產(chǎn)率，但不會影響產(chǎn)婦分娩結(jié)局，原因是向硬膜外腔不斷輸注麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，將子宮內(nèi)的感覺神經(jīng)阻斷，利于緩解宮縮疼痛，減少分娩期間的體力消耗，避免產(chǎn)婦產(chǎn)生負(fù)面情緒，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)用藥劑量較小，不會影響胎兒身體健康，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)的釋放，對產(chǎn)婦子宮動脈發(fā)揮松弛作用，增加胎盤血流量，避免胎兒在子宮內(nèi)缺氧，引起胎兒窒息，因此早期行對癥鎮(zhèn)痛方式，利于緩解產(chǎn)婦的生理及心理壓力，對分娩結(jié)局無不利影響，安全可靠。需要注意的是，分娩鎮(zhèn)痛受臨床醫(yī)師職業(yè)水平、麻醉藥物及產(chǎn)婦狀態(tài)的影響，使得分娩效果欠佳，因此分娩鎮(zhèn)痛期間需實(shí)時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦各生命體征，若分娩時(shí)出現(xiàn)子宮大出血、胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水栓塞等情況，立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)，為產(chǎn)婦及新生兒生命安全提供可靠性保障。

綜上所述，分娩產(chǎn)婦采用椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉能緩解宮縮疼痛，穩(wěn)定心率及胎心率，提高陰道分娩率，便于縮短產(chǎn)程、提高新生兒Apgar 評分，改善預(yù)后效果，具臨床可推廣性。