右美托咪定不同給藥方法對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及心臟復(fù)跳的影響

高慎強(qiáng) 關(guān)善輝 韓沛坤

體外循環(huán)(CPB)下行心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)，影響心臟復(fù)跳過程的因素非常多，比如血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、心肌缺血、再灌注損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等［1］。近年來許多臨床研究證據(jù)表明，Dex 通過穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)而具有一定的心肌保護(hù)作用，這些研究主要集中在Dex 對(duì)心肌損傷標(biāo)志物和心律失常的影響方面［2，3］。本研究擬通過對(duì)Dex預(yù)處理、后處理和全程泵注三種不同給藥方法進(jìn)行比較，觀察三種給藥方法對(duì)體外循環(huán)下行心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)和心臟復(fù)跳的影響，研究Dex的最佳給藥方式，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年3 月于本院擇期行瓣膜置換術(shù)的患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；術(shù)前無心律失常、心力衰竭；無嚴(yán)重肝、腎功能異常；無神經(jīng)、精神疾病史；無內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：停機(jī)后再次轉(zhuǎn)機(jī)；轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間＞3 h。將患者隨機(jī)分為D1 組(Dex 預(yù)處理)、D2 組(Dex 后處理)、D3 組(Dex 全程泵注)、C 組(空白對(duì)照)，每組30 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min 均肌內(nèi)注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.006 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)依次緩慢給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，3 min 后行氣管插管，吸入氧濃度為60%，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。D1 組于麻醉誘導(dǎo)前給予Dex 0.5 μg/kg，繼之以0.5 μg/(kg·h)的泵注至主動(dòng)脈阻斷前；D2 組于主動(dòng)脈阻斷后給予與D1 組相同劑量Dex 至主動(dòng)脈開放；D3 組于麻醉誘導(dǎo)前給予與D1 組相同劑量Dex 至手術(shù)結(jié)束；C 組泵入與D3 組等容的生理鹽水。麻醉維持：丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，舒芬太尼1～2 μg/(kg·h)，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60。術(shù)中液體治療采用乳酸林格氏液、羥乙基淀粉130/0.4，并根據(jù)情況酌情使用多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物，以維持非體外循環(huán)期間MAP 60～90 mm Hg，HR 60～100 次/min，中心靜脈壓(CVP)6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，必要時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞以維持紅細(xì)胞壓積(HCT)≥27%。

1.3 體外循環(huán) 體外循環(huán)預(yù)充液使用復(fù)方電解質(zhì)溶液和羥乙基淀粉130/0.4，晶膠比1∶2，灌注流量2.2-2.6 L/(m2·min)，維持MAP 為50～80 mm Hg，鼻咽溫29～31℃，血紅蛋白(Hb)為70～90 g/L。主動(dòng)脈阻斷后由主動(dòng)脈根部灌注4℃4∶1 含血高鉀停跳液，鼻咽溫＞34℃后可以開放升主動(dòng)脈，復(fù)跳后輔助循環(huán)時(shí)間為主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的1/3 左右，肛溫＞35℃，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，電解質(zhì)及酸堿平衡基本正常后可以緩慢減流量停機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較四組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平、心臟復(fù)跳情況以及藥物使用情況。分別記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)患者的MAP、HR 水平。心臟復(fù)跳情況指記錄主動(dòng)脈開放后心臟復(fù)跳時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳率、室顫及其他心律失常發(fā)生率。藥物使用情況指記錄各組舒芬太尼、多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平比較 與T0比 較，C 組、D2 組T2、T3時(shí)MAP、HR水平均升高，D1 組、D3 組T1時(shí)MAP、HR 水平均降低，四組T5、T6時(shí)HR 水平均升高、MAP 水平均降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；四組T2時(shí)MAP、HR 水平與T3時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D1 組、D3 組患者T1、T2、T3時(shí)MAP、HR 水平均低于C 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D1 組、D3 組在T2、T3時(shí)MAP、HR 水平均低于D2 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。D1、D3 組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 四組患者心臟復(fù)跳情況比較 D1、D2、D3 組患者心臟復(fù)跳時(shí)間均長于C 組，自動(dòng)復(fù)跳率均高于C組，室顫及其他心律失常發(fā)生率均低于C 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。D1、D2、D3 組患者心臟復(fù)跳時(shí)間組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；D1、D2 組患者自動(dòng)復(fù)跳率均低于D3 組，室顫及其他心律失常發(fā)生率均高于D3 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 四組患者用藥情況比較 D1、D3 組患者舒芬太尼、多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油用量均低于C 組和D2 組，且D3 組低于D1 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 四組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平比較()

表1 四組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平比較()

注：與本組T0 比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05；與D2 組比較，cP＜0.05

表2 四組患者心臟復(fù)跳情況比較［，n(%)］

表2 四組患者心臟復(fù)跳情況比較［，n(%)］

注：與C 組比較，aP＜0.05；與D3 組比較，bP＜0.05

表3 四組患者用藥情況比較 ()

表3 四組患者用藥情況比較 ()

注：與D3 組比較，aP＜0.05；與D1 組比較，bP＜0.05

3 討論

Dex 因具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)麻醉［4］。研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前使用Dex 1 μg/kg，繼之以0.4 μg/(kg·h)維持，直至切皮開始，能夠降低合并肺動(dòng)脈高壓的二尖瓣置換術(shù)患者M(jìn)AP、平均肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管契壓，而且外周循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力在胸骨切開后也呈下降趨勢(shì)，并能夠減少術(shù)中芬太尼的用量［5］。在本研究中，與C 組相比，D1、D3 組T1～T3時(shí)MAP、HR 水平均降低(P＜0.05)，這說明Dex 預(yù)處理和全程泵注均能有效抑制插管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，與C 組和D2 組相比，D1、D3 組患者舒芬太尼、多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油用量均較低，這也從側(cè)面反映了此兩組患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。Dex 全程泵注中Dex 用量最多，此組患者舒芬太尼用量也最低。

瓣膜置換術(shù)時(shí)開放主動(dòng)脈后，如果患者心臟不能自主復(fù)跳，除顫次數(shù)增多，或者復(fù)跳后心律失常，將會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體外循環(huán)時(shí)間延長，甚至無法停機(jī)，導(dǎo)致患者重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間延長，住院時(shí)間延長，并發(fā)癥增多，甚至死亡率增高［7-9］。在成人心臟手術(shù)中使用Dex 能夠提高患者自動(dòng)復(fù)跳率，減少術(shù)后快速型心律失常的發(fā)生［10］，其作用機(jī)理主要與激活α2受體，抗交感使內(nèi)源性兒茶酚胺減少，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，抑制炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)Dex 預(yù)處理、后處理和全程泵注均能不同程度地提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率，減少主動(dòng)脈開放后室顫、室性心動(dòng)過速、房顫及其他室上性心動(dòng)過速的發(fā)生，其中全程泵注組效果最明顯。但是值得注意的是，三組患者復(fù)跳時(shí)間均延長，這應(yīng)該與Dex 對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制有關(guān)［8］。

綜上所述，Dex 預(yù)處理和全程泵注均能有效的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但全程泵注組減少舒芬太尼使用量的效果更明顯。Dex 預(yù)處理、后處理和全程泵注均能提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率，減少主動(dòng)脈開放后心律失常的發(fā)生，但全程泵注的用藥方法優(yōu)于預(yù)處理和后處理。