關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除聯(lián)合部分囊壁切除治療腘窩囊腫*

趙文斌， 凃 峰， 張 麟， 呂 龍， 王 皓， 張 晨

武漢市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，武漢 430022

腘窩囊腫是一種臨床較常見(jiàn)的疾病，既往多采取開(kāi)放手術(shù)切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，不美觀。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及腘窩囊腫的相關(guān)病理研究提示腘窩囊腫的形成與關(guān)節(jié)內(nèi)病變和活瓣機(jī)制有關(guān)，鏡下切除腘窩囊腫變得越來(lái)越流行。在切除腘窩囊腫的同時(shí)，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，減少?gòu)?fù)發(fā)，也使得膝關(guān)節(jié)本身的關(guān)節(jié)內(nèi)問(wèn)題得到了處理。2018年6月～2019年6月，我科開(kāi)始使用雙后內(nèi)側(cè)入路，切除單向活瓣以及囊腫部分囊壁的方法治療腘窩囊腫，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后外形美觀，術(shù)后反應(yīng)輕，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例患者，男8例，女14例；年齡18～65歲，平均(34.95±13.83)歲；單純腘窩囊腫5例，合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變(如半月板撕裂、軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等)17例。術(shù)前通過(guò)體檢以及MRI檢查明確腘窩囊腫診斷以及位置(全部位于腘窩內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間)。手術(shù)適應(yīng)證為：患者因?yàn)槟N窩囊腫外觀問(wèn)題行手術(shù)治療或合并半月板撕裂等需要關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)同時(shí)行腘窩囊腫切除。

1.2 手術(shù)方法

患者腰麻或全麻，仰臥位，大腿根部上止血帶。患肢垂于手術(shù)床外側(cè)，建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路(靠緊髕腱，便于插入關(guān)節(jié)后方)探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變。若同時(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，則建立前內(nèi)側(cè)入路處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，比如半月板部分切除成形、半月板縫合、軟骨成型、微骨折等術(shù)式。通過(guò)前外側(cè)入路將關(guān)節(jié)鏡通過(guò)髁間窩、前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)伸入后內(nèi)方關(guān)節(jié)囊(股骨內(nèi)髁后方)。部分患者插入后方困難時(shí)可以適當(dāng)行髁間窩成形。更換下肢體位為髖關(guān)節(jié)“4字試驗(yàn)”位(屈曲膝關(guān)節(jié)后將下肢放置于手術(shù)臺(tái))。使用由外向內(nèi)的方法，通過(guò)體外按壓關(guān)節(jié)囊以及觀察關(guān)節(jié)鏡光束，建立后內(nèi)上入路。因后內(nèi)側(cè)入路附近有隱神經(jīng)經(jīng)過(guò)，此步驟建議只切開(kāi)皮膚，使用直血管鉗鈍性建立入路，本研究中有1例建立后內(nèi)上入路時(shí)因尖刀直接刺入關(guān)節(jié)損傷隱神經(jīng)，術(shù)后患者出現(xiàn)小腿前內(nèi)側(cè)麻木感。探鉤通過(guò)后內(nèi)上入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，通過(guò)探鉤滑動(dòng)感覺(jué)關(guān)節(jié)囊后方的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(此步驟尤為重要，需要緊貼內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)刨削，不需要廣泛切除關(guān)節(jié)囊)，插入刨削刀，沿著內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)切除部分關(guān)節(jié)囊，顯露內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)。3.0克氏針由后內(nèi)上入路插入內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)后方，克氏針作為交換棒，將鏡頭置于后內(nèi)上入路，觀察到內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)緣以及后緣。距離后內(nèi)上入路遠(yuǎn)端3 cm左右位置建立后內(nèi)下入路，插入刨削刀沿著內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)向下切除少部分關(guān)節(jié)囊，顯露半膜肌，此步驟應(yīng)小心避免損傷內(nèi)側(cè)半月板后角在關(guān)節(jié)囊反折處。將關(guān)節(jié)鏡沿著內(nèi)側(cè)頭的后方與半膜肌之間插入(此即腘窩囊腫形成的交通活瓣口，至此已完成活瓣的切除)，即可進(jìn)入囊腫內(nèi)部。此時(shí)見(jiàn)黃色的關(guān)節(jié)液以及囊腫囊壁。使用刨削刀將視野內(nèi)囊腫側(cè)壁切除，此過(guò)程要恰當(dāng)使用刨削器吸引力量，避免刨除囊壁以外的組織，造成不必要的損傷。此過(guò)程只是切除了囊腫的部分囊壁，沒(méi)有將囊腫的上下端囊壁切除，這樣縮短了手術(shù)時(shí)間，操作也更方便。關(guān)沖水，將關(guān)節(jié)內(nèi)液體盡量吸干，無(wú)需放置引流管。術(shù)畢，縫合傷口，加壓包扎。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

A：關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，由后內(nèi)上入路將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)刨開(kāi)，探鉤處為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；B：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)下方的半膜肌刨出(左上方斜縱走行的為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，下方橫行的為半膜肌)；C：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間插入，即可到達(dá)囊腫內(nèi)部，見(jiàn)囊壁以及黃色囊液；D：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，刨刀由后內(nèi)下入路進(jìn)入，刨除部分囊壁；E：腘窩囊腫術(shù)前外觀；F：雙后內(nèi)入路(術(shù)后第1天)；G：腘窩囊腫術(shù)后外觀圖1 膝關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除聯(lián)合囊壁部分切除治療腘窩囊腫Fig.1 Valvular resection and partial cystectomy of popliteal cysts under arthroscope

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、換藥處理。術(shù)后1周內(nèi)換藥時(shí)以彈力綁帶包扎。依據(jù)合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況決定是否需要佩帶支具或下床負(fù)重問(wèn)題。單純腘窩囊腫患者可囑其早期下床，但減少活動(dòng)量。

1.4 隨訪

22例患者通過(guò)門(mén)診復(fù)查隨訪，通過(guò)體檢觀察囊腫有無(wú)復(fù)發(fā)(復(fù)診患者大多因已經(jīng)觸摸不到囊腫而不愿意再?gòu)?fù)查MRI檢查)，隨訪時(shí)間均大于3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組病例22例，其中單純腘窩囊腫5例，合并半月板撕裂4例，合并骨性關(guān)節(jié)炎3例，合并半月板損傷以及軟骨損傷10例。手術(shù)時(shí)間15～60 min，平均(35.23±12.49)min。其中1例患者術(shù)后小腿前內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，考慮由于建立后內(nèi)上入路時(shí)直接尖刀刺入關(guān)節(jié)囊時(shí)損傷隱神經(jīng)可能，后期改為直血管鉗鈍性插入，再無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。22例患者全部得到隨訪，

隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均(4.18±1.10)個(gè)月。截止末次隨訪，均無(wú)囊腫再次復(fù)發(fā)。按照Rauschning and Lindgren標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，0級(jí)：膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)受限；1級(jí)：劇烈運(yùn)動(dòng)后有輕微關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)受限<10°；2級(jí)：正常運(yùn)動(dòng)后有中度關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限10～20°；3級(jí)：甚至在休息時(shí)也有顯著的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>20°。術(shù)前1、2、3級(jí)者分別為4、15、3例(個(gè))；術(shù)后明顯改善，0級(jí)19例(個(gè))，1級(jí)3例(個(gè))。關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路切除腘窩囊腫活瓣以及部分囊壁，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)情況。

3 討論

腘窩囊腫是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，1840年首先被Adams[1]所描述。到1877年Baker描述了腘窩囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)病變的關(guān)系[2]，提出了腘窩囊腫通常不是孤立的疾病，常常與前方關(guān)節(jié)病變相關(guān)。目前認(rèn)為這種單向的活瓣形成，關(guān)節(jié)液由前方關(guān)節(jié)流向后方囊腫腔是腘窩囊腫形成的重要機(jī)制[3]。腘窩囊腫的相關(guān)病理研究也提示腘窩囊腫的形成與關(guān)節(jié)內(nèi)病變和活瓣機(jī)制有關(guān)[3-4]。成人的腘窩囊腫往往不是獨(dú)立的病理改變，常常和諸如半月板撕裂、骨性關(guān)節(jié)炎等前方關(guān)節(jié)病理改變有關(guān)[5]。開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)率高的重要原因就是前方關(guān)節(jié)病變引起的關(guān)節(jié)液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)機(jī)制沒(méi)有去除，而且無(wú)法避免開(kāi)放創(chuàng)面[6]。目前的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，也可以同時(shí)切除單向活瓣內(nèi)口以及囊腫本身[7]，所以在治療腘窩囊腫上有很大優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究報(bào)告了切除囊腫內(nèi)的間隔以及囊壁，同時(shí)去除活瓣機(jī)制取得了非常好的臨床療效[8-10]。關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫主要包括了鏡下處理關(guān)節(jié)前方病變、單向活瓣切除以及切除或不切除囊壁。Han等[11]近期比較了囊壁切除與不切除的復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)切除的復(fù)發(fā)率為0，不切除的復(fù)發(fā)率為6.4%；切除的并發(fā)癥為0.16%，不切除的并發(fā)癥為0.03%，因此認(rèn)為囊壁完全切除可能可以有效防止復(fù)發(fā)，但是可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。此觀點(diǎn)與現(xiàn)在主流觀點(diǎn)一致，都認(rèn)為治療腘窩囊腫應(yīng)切除交通活瓣以及囊腫以有效減少?gòu)?fù)發(fā)。但是腘窩囊腫由于比鄰一些重要組織結(jié)構(gòu)，鏡下完全切除囊壁可能會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)難度。通常我們講的囊壁切除，一般指盡力切除完全囊壁，國(guó)內(nèi)也有關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)，改變體位，行囊壁完全切除，但是也相應(yīng)增加了手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)雙后內(nèi)側(cè)入路切除單向活瓣，僅切除少量關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入囊腫后只切除了視野內(nèi)的部分囊壁，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，在隨訪過(guò)程中同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的囊腫復(fù)發(fā)情況，且術(shù)后腫脹程度較輕，患者恢復(fù)快，有一定推廣或參考價(jià)值。但是由于本研究病例數(shù)較少，后期仍需要擴(kuò)大病例數(shù)對(duì)該術(shù)式予以進(jìn)一步驗(yàn)證。