窄帶成像技術(shù)與內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)對(duì)胃腸道腫瘤診斷價(jià)值的Meta分析

陳偉 申月明 曾亞 張穎

胃腸道腫瘤(GIS)相關(guān)死亡率在所有腫瘤中居于第二位[1]。大多數(shù)GIS由息肉發(fā)展而來(lái)，內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)息肉的有效方法之一。息肉的盡早診斷和切除可以預(yù)防相關(guān)疾病發(fā)展[2]。虛擬彩色內(nèi)窺鏡技術(shù)如窄帶成像技術(shù)(NBI)和內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)(FICE)目前已被廣泛用于內(nèi)鏡檢查。NBI使用的帶寬濾波器可增加所使用光的藍(lán)光譜強(qiáng)度，這種較低的波長(zhǎng)穿透表面的能力較差，更易被血紅蛋白吸收，從而增強(qiáng)淺表毛細(xì)血管的可視化程度[3]。FICE利用光譜分析技術(shù)對(duì)不同波長(zhǎng)圖像進(jìn)行重建，由于不同波長(zhǎng)適合結(jié)構(gòu)不同，F(xiàn)ICE允許選擇合適的波長(zhǎng)來(lái)分析區(qū)域。盡管已有數(shù)項(xiàng)研究對(duì)NBI和FICE的診斷價(jià)值進(jìn)行比較，但尚未得到一致結(jié)論，甚至部分研究結(jié)論完全相反[4-6]。本研究采用Meta分析的方法綜合評(píng)價(jià)NBI及FICE對(duì)GIS的診斷價(jià)值，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

材料與方法

1.文獻(xiàn)檢索方法：檢索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)，收集2018年10月1日前公開發(fā)表的關(guān)于NBI與FICE在胃腸道病變中應(yīng)用的文獻(xiàn)。檢索不限地域、發(fā)表類型及語(yǔ)言。主要檢索詞包括：NBI、Narrow-band imaging、FICE、Flexible spectral imaging color enhancement、Flexible spectral chromoendoscopy、Endoscopy、窄帶成像技術(shù)、智能分光比色技術(shù)、內(nèi)窺鏡。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①比較NBI和FICE對(duì)胃腸道病變的前瞻性和回顧性研究；②研究采用病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)；③文章提供了NBI和FICE檢查在各病例組的真陽(yáng)性、真陰性、假陽(yáng)性、假陰性例數(shù)或可通過(guò)文章提供的數(shù)據(jù)計(jì)算。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為炎癥性腸病患者；②重復(fù)性數(shù)據(jù)中，剔除樣本較小的文獻(xiàn)；③結(jié)局效應(yīng)不明顯或數(shù)據(jù)不完整；④綜述、個(gè)案報(bào)道、時(shí)事評(píng)論。

3.文獻(xiàn)篩選和資料提取：由兩名操作者獨(dú)立按照預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決或參考第三方意見(jiàn)。提取的資料包括文獻(xiàn)基本信息(作者、研究時(shí)間、國(guó)家、病例數(shù)等)、研究類型、主要檢測(cè)數(shù)據(jù)(真陽(yáng)性、真陰性、假陽(yáng)性、假陰性的例數(shù))等。

4.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依照QUADAS-2進(jìn)行[7]，每項(xiàng)研究的分值為0～14分。由兩名評(píng)價(jià)者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，不一致時(shí)由第三方?jīng)Q定。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用STATA 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Q值和I2檢驗(yàn)估計(jì)各研究間的異質(zhì)性，異質(zhì)性較大者(I2≥50%，Q檢驗(yàn)的P<0.1)采用隨機(jī)效率模式，否則采用固定效應(yīng)模式[8]。對(duì)各研究的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，分別計(jì)算NBI和FICE的平均敏感度、特異度及各自的可信區(qū)間(CI)；同時(shí)擬合綜合受試者工作特征(SROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)[9],診斷效能依據(jù)AUC值分為低(0.50～0.69)、中(0.70～0.89)、高(0.90～1.00)，采用Z檢驗(yàn)分析二者的診斷效能是否存在差異[10]。Meta回歸用來(lái)分析異質(zhì)性來(lái)源，通過(guò)基于有效樣本量加權(quán)回歸分析的Deek’s漏斗圖非對(duì)稱性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入的研究是否存在發(fā)表偏移[11]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索流程：通過(guò)設(shè)定的檢索詞共檢索到149篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)55篇，瀏覽標(biāo)題和摘要去除58篇，詳細(xì)閱讀全文36篇，除去綜述和Meta分析、指南、重復(fù)投稿后共8項(xiàng)研究符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中2篇為會(huì)議摘要，6篇為全文。由于會(huì)議摘要未提供完整的數(shù)據(jù)，本研究最終共納入6篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.納入文獻(xiàn)的特點(diǎn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)：共納入6項(xiàng)研究，累計(jì)病例2 598例，其中應(yīng)用NBI 1 269例，應(yīng)用FICE 1 329例。納入研究主要在日本、美國(guó)、韓國(guó)、土耳其進(jìn)行，報(bào)道年份在2010～2016年。前瞻性研究5篇[4-6,12-13]，回顧性研究1篇[14]，有4篇文章提到采用盲法。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

3.異質(zhì)性檢驗(yàn):以靈敏度作為分析NBI和FICE異質(zhì)性的變量，Q檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Cochran-Q分別為163.26和153.29，I2分別為96.97%和96.74%(P均<0.001)。各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析。

4.Meta分析結(jié)果：結(jié)果顯示，NBI組的平均靈敏度為0.797(95%CI0.636～0.899)，平均特異度為0.827(95%CI0.576～0.944)；FICE組的平均靈敏度為0.760(95%CI0.626～0.857)，平均特異度為0.880(95%CI0.617～0.971)，見(jiàn)圖1。NBI組和FICE組的陽(yáng)性似然比(PLR)分別為4.603(95%CI1.619～13.084)和6.309(95%CI1.539～25.863)；陰性似然比(NLR)分別為0.245(95%CI0.125～0.482)和0.273(95%CI0.150～0.495)。兩組的診斷比值比(DOR)分別為18.762(95%CI4.313～81.616)和23.121(95%CI3.425～156.098)。

圖1 NBI和FICE靈敏度和特異度的森林圖(A:NBI;B:FICE)

5.NBI及FICE鑒別GIS和胃腸道非腫瘤性病變的SROC曲線分析結(jié)果：NBI和FICE的AUC分別為0.87(95CI0.84～0.90)和0.85(95CI0.82～0.88)，見(jiàn)圖2。Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.924,P=0.356)。

圖2 SROC曲線分析結(jié)果(A:NBI;B:FICE)

6.Meta回歸分析異質(zhì)性來(lái)源：納入的文獻(xiàn)顯示出高度異質(zhì)性(I2>90%),采用Meta回歸分析異質(zhì)性來(lái)源，自變量包括：研究類型(前瞻性研究或回顧性研究)、樣本量、患者選擇是否隨機(jī)、是否采用盲法。結(jié)果顯示，NBI組研究類型、樣本量、隨機(jī)分配及盲法的P值分別為0.32、0.07、0.04、0.20，F(xiàn)ICE組研究類型、樣本量、隨機(jī)分配及盲法的P值分別為0.88、0.25、0.03、0.01，提示隨機(jī)化和盲法是異質(zhì)性的主要來(lái)源。

7.發(fā)表偏移評(píng)估結(jié)果：Deek’s漏斗圖非對(duì)稱性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入研究無(wú)發(fā)表偏倚(P>0.05)。見(jiàn)圖3。

討 論

無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，GIS都被認(rèn)為是死亡率較高的腫瘤之一。以結(jié)直腸惡性腫瘤為例，多數(shù)早期可以治愈，5年生存率達(dá)90%，而晚期則不足10%[15-16]。因此，GIS的早期診斷在疾病治療中起重要作用，而電子染色內(nèi)鏡則是早期診斷的主要方法。電子染色內(nèi)鏡通過(guò)特殊的光學(xué)處理實(shí)現(xiàn)對(duì)食管黏膜的電子染色,比白光內(nèi)鏡能更清楚地顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)及病變范圍,又可彌補(bǔ)色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)及染色耗時(shí)長(zhǎng)等不足，對(duì)GIS的診斷效果優(yōu)于白光內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡[17]。本研究是配對(duì)比較NBI和FICE對(duì)GIS診斷準(zhǔn)確性的Meta分析。我們對(duì)所納入的6項(xiàng)研究進(jìn)行分析，通過(guò)合并DOR和擬合SROC曲線比較NBI和FICE的區(qū)別，采用Meta回歸尋找異質(zhì)性來(lái)源，最后通過(guò)檢測(cè)發(fā)表偏移評(píng)估此次Meta分析的可信性。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于區(qū)分GIS和胃腸道非腫瘤性病變，NBI和FICE均具有中度的靈敏度及特異度。Wanders等[18]指出，內(nèi)置內(nèi)窺鏡成像技術(shù)在區(qū)分腫瘤與非腫瘤病變中,總陰性預(yù)測(cè)值>80%，與本研究結(jié)果一致。有學(xué)者認(rèn)為DOR是評(píng)估診斷性研究結(jié)果的一項(xiàng)重要指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，在納入分析的6項(xiàng)研究中,NBI和FICE的DOR分別為18.762和23.121，提示兩者均與GIS明顯相關(guān),且FICE與GIS的相關(guān)性更高。SROC曲線分析結(jié)果顯示，NBI和FICE的AUC分別為0.87和0.85，表明二者鑒別GIS和其他胃腸道腫瘤的準(zhǔn)確度均較高，但Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05,提示二者的鑒別能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于SROC曲線的計(jì)算方法復(fù)雜，在臨床工作中應(yīng)用較少，相比之下，似然比的應(yīng)用更為簡(jiǎn)單，一般認(rèn)為NLR<0.1可以排除診斷。本研究得出NBI和FICE診斷GIS的NLR分別為0.245和0.273，提示兩者陰性時(shí)不能排除GIS可能。

丁百靜等[20]研究表明，NBI應(yīng)用于良、惡性潰瘍?cè)\斷的靈敏度、特異度分別為91.67%和86.72%；李興鴻等[21]研究表明，F(xiàn)ICE聯(lián)合放大胃鏡對(duì)診斷上消化道早癌的靈敏度為90.8%，特異度為84.0%。以上兩項(xiàng)研究的靈敏度高于本研究結(jié)果的可能原因考慮為聯(lián)合了放大胃鏡進(jìn)行診斷。

本Meta分析的局限性包括：(1)檢索到的文獻(xiàn)不夠全面,部分未提供完整信息的會(huì)議摘要被排除；(2)本研究采用Deek’s線性回歸評(píng)價(jià)發(fā)表偏移。在漏斗圖中，回歸曲線與DOR軸的夾角越接近90°，提示發(fā)表偏移的可能性小，而本研究中該夾角尚未接近90°，不排除實(shí)際存在發(fā)表偏倚但由于本文納入研究數(shù)量較少、統(tǒng)計(jì)效能較低導(dǎo)致P>0.05，增加納入研究后檢測(cè)到發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述,對(duì)于鑒別GIS和其他胃腸道腫瘤，NBI和FICE兩者具有中等的DOR且兩組間無(wú)顯著差異。未來(lái)還需要更多大數(shù)據(jù)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)和更新這一分析結(jié)果。