生活方式干預(yù)對(duì)青年糖尿病前期患者轉(zhuǎn)歸的影響

熊青 翁雪燕 任汐 聶榮杰 李智明 徐焱成

糖尿病前期是血糖正常與糖尿病之間的一種糖代謝異常狀態(tài)，是2型糖尿病發(fā)生的必經(jīng)階段。糖尿病前期患者可出現(xiàn)胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能損害、血管內(nèi)皮功能紊亂、氧化應(yīng)激及動(dòng)脈粥樣硬化，引起血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。目前糖尿病前期的患病率在全球范圍內(nèi)不斷攀升，預(yù)測(cè)2045年全球?qū)⒂?.87億糖尿病前期患者[4]，其中每年有5%～10%進(jìn)展為糖尿病，5%～10%轉(zhuǎn)化為正常血糖[5]，70%的患者最終進(jìn)展為糖尿病[4]，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和內(nèi)分泌協(xié)會(huì)共同調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病前期的患病率高達(dá)50.1%，其中18～29歲人群的患病率為40.1%，30～39歲人群的患病率為47.1%，顯示糖尿病前期患者呈年輕化趨勢(shì)。生活方式干預(yù)可以有效降低糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病40%～70%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。阿卡波糖及二甲雙胍在糖尿病前期患者中的有效性和安全性均已被相關(guān)研究證實(shí)[9-11]，由于目前無充分證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中指出，糖尿病前期患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月以上效果不佳，而合并其他危險(xiǎn)因素者才可考慮藥物干預(yù)，且必須充分評(píng)估效益/風(fēng)險(xiǎn)比和效益/費(fèi)用比[12]。青年的健康成長(zhǎng)對(duì)國(guó)家發(fā)展有重要意義，對(duì)青年糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，延緩或預(yù)防糖尿病發(fā)生尤為重要。我們?yōu)檫M(jìn)一步了解生活方式干預(yù)對(duì)青年早期糖尿病患者的療效展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2014年3月～2015年12月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院就診的糖尿病前期患者80例，男46例，女34例，年齡18～25歲，平均年齡(21.66±2.46)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～25歲；(2)符合《中國(guó)2型糖尿病的防治指南(2017年版)》對(duì)糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)。IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)：6.1 mmol/L≤空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L；IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)：7.8 mmol/L≤糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2 h PG)<11.1 mmol/L。(3)BMI≥19.0 kg/m2；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有糖尿病病史；(2)伴嚴(yán)重全身性疾病(心、肝、腎、肺等重要器官疾病)；(3)合并高血壓病、感染、精神疾病、結(jié)締組織疾?。?4)3個(gè)月內(nèi)使用過激素等影響糖代謝的藥物及各種原因?qū)е吕^發(fā)性血糖升高；(5)妊娠、準(zhǔn)備妊娠、哺乳期女性；(6)合并血液系統(tǒng)疾病和腫瘤。采用隨機(jī)抽樣法將入選患者分為試驗(yàn)組40例和對(duì)照組40例，其中試驗(yàn)組男22例，女18例，平均年齡(22.03±2.67)歲；對(duì)照組男24例，女16例，平均年齡(21.3±2.20)歲；兩組患者年齡及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方式：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)教育(常規(guī)健康教育及病情觀察)，試驗(yàn)組進(jìn)行生活方式干預(yù)(糖尿病教育及飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、糾正不良生活習(xí)慣、心理調(diào)節(jié)指導(dǎo))。執(zhí)行措施：發(fā)放醫(yī)院的健康宣傳冊(cè)、圖書、糖尿病知識(shí)光盤，患者每個(gè)月通過電話隨訪、返糖尿病?？谱o(hù)理門診咨詢，定期組織護(hù)患交流會(huì)了解患者依從性情況，如連續(xù)兩周飲食、運(yùn)動(dòng)未按照試驗(yàn)要求執(zhí)行認(rèn)為依從性差，將其剔除研究。

(2)常規(guī)健康教育：內(nèi)容包括糖尿病的臨床分型及臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理方案、相關(guān)術(shù)語、糖尿病危險(xiǎn)因素、糖尿病三級(jí)預(yù)防、糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(3)生活方式干預(yù)：①糖尿病教育：提供糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)和行為指導(dǎo)的宣傳資料，定期開展相關(guān)知識(shí)小講座，從而提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加學(xué)習(xí)內(nèi)容，包括熱量的計(jì)算方法、食物交換份、升糖指數(shù)、運(yùn)動(dòng)療法內(nèi)容及注意事項(xiàng)、血糖的監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白的意義、降糖藥物類型及低血糖反應(yīng)。②飲食調(diào)整：參照《中國(guó)2型糖尿病的防治指南(2017年版)》[12]，調(diào)整三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例：脂肪(25%～30%)、蛋白質(zhì)(15%～20%)、碳水化合物(45%～60%)；膳食纖維每日推薦量為10～14 g/1 000 kcal；控制飲酒，戒煙，食鹽每日攝入量<6 g。③體育鍛煉：每周150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑，保持活動(dòng)時(shí)心率為最大心率的50%～70%[參考公式：(220-年齡)×(50%～70%)]，即運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促。④心理調(diào)節(jié)：通過健康宣教與溝通緩解心理焦慮，保持心理平衡。此外，定期監(jiān)測(cè)患者血糖變化。

(4)控制目標(biāo)：超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24.0 kg/m2，或體重下降≥7%。血糖控制在正常范圍。

(5)觀察指標(biāo)：隨訪觀察2年，比較干預(yù)前后兩組患者BMI、血脂[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、血糖、胰島素、C肽，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×空腹胰島素(FINS,mIU/L)/22.5，HOMA-β=20×FINS(mIU/L)/[FPG(mmol/L)-3.5]。同時(shí)觀察兩組患者進(jìn)展為糖尿病和轉(zhuǎn)化為正常血糖的發(fā)生情況及糖尿病相關(guān)知識(shí)和健康行為知曉情況。采取問卷調(diào)查的方式評(píng)估患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和行為的知曉情況(包括糖尿病的飲食和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、血糖監(jiān)測(cè)的方法和次數(shù)、糖化血紅蛋白的意義、糖尿病的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、低血糖反應(yīng)、降糖藥物的種類、糖尿病的危害及并發(fā)癥的種類和護(hù)理等知識(shí))，總分100分，90分以上為知曉。若患者在2年隨訪過程中出現(xiàn)高血壓病則予以排除。

結(jié) 果

1.兩組患者干預(yù)前BMI、血脂及胰島功能比較：兩組患者干預(yù)前BMI、血脂、胰島素、C肽、HOMA-IR及HOMA-β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前BMI、血脂及胰島功能比較

2.兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較：2年隨訪期間無患者發(fā)展為高血壓病。兩組患者干預(yù)前FPG和2 h PG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)的FPG和2 h PG水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較

3.兩組患者干預(yù)后BMI、血脂及胰島功能比較：試驗(yàn)組患者干預(yù)后的BMI、TG水平及HOMA-IR均明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)INS水平及HOMA-β均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后BMI、血脂及胰島功能比較

4.兩組患者進(jìn)展為糖尿病及轉(zhuǎn)化為正常血糖情況比較：試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有2例、9例患者進(jìn)展為糖尿病，試驗(yàn)組進(jìn)展為糖尿病患者比例明顯低于對(duì)照組(5.0%比22.5%，P=0.023)。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有24例、13例患者轉(zhuǎn)化為正常血糖，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)化為正常血糖患者比例明顯高于對(duì)照組(60.0%比32.5%，P=0.014)。

5.兩組患者干預(yù)后的糖尿病相關(guān)知識(shí)和健康行為知曉情況比較：試驗(yàn)組患者相關(guān)知識(shí)與健康行為知曉率分別為92.5%、97.5%，均明顯高于對(duì)照組的55.0%、75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、P=0.003)。

討 論

中國(guó)人口基數(shù)大，糖尿病患者數(shù)量多，而作為糖尿病“后備軍”的糖尿病前期發(fā)生率也越來越高。在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，空腹和餐后血糖的動(dòng)態(tài)平衡出現(xiàn)異常。有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病診斷前13年機(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)血糖異常。此時(shí)胰島素敏感性下降；診斷前5年胰島素敏感性下降幅度更大；在13年觀察期間，機(jī)體胰島素分泌增加，在診斷前3～4年顯著升高，診斷時(shí)急劇下降[13]。糖尿病前期患者的胰島素分泌下降至80%[14]，進(jìn)一步證明糖尿病前期已經(jīng)存在胰島β細(xì)胞功能下降和胰島素抵抗[15]。糖尿病前期及糖尿病患者血脂水平多偏高[16]。本研究對(duì)糖尿病前期人群的一般資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其BMI多處于23.0～25.0 kg/m2，屬于正常偏高范圍；血脂四項(xiàng)檢查結(jié)果顯示均處于正常高值狀態(tài)。HOMA-IR>1提示存在胰島素抵抗，HOMA-β<100提示糖尿病前期患者即已存在胰島分泌功能受損。進(jìn)一步分析胰島素、C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果可發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者胰島素分泌高峰延遲，糖負(fù)荷后3 h仍不能恢復(fù)至空腹水平，符合糖耐量異常的曲線，提示糖尿病前期患者的胰島分泌功能下降，胰島素抵抗增加。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，糖尿病前期與視網(wǎng)膜病變、自主神經(jīng)功能異常、感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、特發(fā)性多神經(jīng)病變密切相關(guān)，且與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[17]。目前多項(xiàng)研究證明，對(duì)糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和藥物干預(yù)可降低其進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。其中生活方式干預(yù)主要針對(duì)糖尿病發(fā)生的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素——肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)。歐美地區(qū)有研究發(fā)現(xiàn)，控制飲食和體力活動(dòng)增加可降低糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其空腹血糖可維持正常10年。生活方式干預(yù)的有益影響在亞洲人群研究上也已得到證實(shí)[19-20]。我國(guó)大慶地區(qū)的研究顯示6年生活方式干預(yù)[飲食和(或)運(yùn)動(dòng)干預(yù)]使IGT患者14年后的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生率下降43%，同時(shí)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)下降26%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降33%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降25%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降35%，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率下降40%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26%，有利于減輕國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)[21-23]。所以早期識(shí)別處于糖尿病發(fā)病高危狀態(tài)的人群并采取干預(yù)措施可以有效預(yù)防疾病發(fā)展。本研究中的糖尿病生活方式干預(yù)包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣調(diào)整、心理疏導(dǎo)等，提高患者對(duì)糖尿病及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，以督促其進(jìn)行血糖管理。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行糖尿病生活方式干預(yù)后，試驗(yàn)組患者BMI、TG水平較對(duì)照組明顯下降，F(xiàn)PG和2 h PG水平也明顯低于對(duì)照組。此外，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者FINS水平和HOMA-β較高，HOMA-IR較低，提示糖尿病前期患者經(jīng)生活方式干預(yù)后胰島素抵抗減輕，胰島分泌功能改善。試驗(yàn)組患者糖尿病相關(guān)知識(shí)與健康行為知曉率明顯高于對(duì)照組，且干預(yù)2年后進(jìn)展為糖尿病的患者比例明顯降低，血糖正常者比例明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)糖尿病早期患者進(jìn)行生活方式干預(yù)的有效性和必要性。

綜上，對(duì)青年糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式干預(yù)能夠有效控制其血糖水平，改善胰島素敏感性，提高胰島細(xì)胞分泌能力，降低糖尿病發(fā)生率；同時(shí)還可增進(jìn)患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和健康行為知識(shí)的了解，有利于長(zhǎng)期自我管理。臨床醫(yī)生應(yīng)盡早對(duì)青年糖尿病前期人群進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防其發(fā)展為糖尿病，減輕社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。