骨質(zhì)疏松性骨折的診療與防治

周劍 華興一 湯健

目前我國60歲以上人口數(shù)量已超過2.1億，骨質(zhì)疏松癥(OP)已成為我國重要的公共健康問題。OP是一種以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加而易于骨折的全身性骨骼系統(tǒng)疾病。OP患者的最嚴重并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松性骨折(OPF)。研究顯示，2015年我國OPF(腕關(guān)節(jié)、椎體和髖部)的年發(fā)病次數(shù)約為269萬次[2]，同時由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折固定失效的發(fā)生率達10%～25%[3]。因此，預(yù)防和治療OPF是一個巨大的挑戰(zhàn)。

一、OPF的鑒別診斷

OPF臨床干預(yù)的前提是對OP進行準確評估，區(qū)分原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P，以及OP與代謝相關(guān)的骨骼疾病，這對骨折干預(yù)方法的正確選擇和治療效果的保障至關(guān)重要；其次，通過骨密度(BMD)和骨代謝標志物及相關(guān)血液指標等的檢測，可有效鑒別如代謝性骨病、腫瘤等影響骨代謝的其他疾病，準確判斷OP病情的進展。因此，OP病情評估對OPF后期愈合的判斷、植入物的選擇及植入物松動的預(yù)防均有重要價值。

二、OPF的預(yù)判

1.雙能X線吸收測定(DXA)

BMD和骨質(zhì)量是評估骨強度的重要指標。目前，通過雙能X線骨密度儀檢測的BMD值是預(yù)測骨折風(fēng)險的重要指標，也被作為診斷骨質(zhì)疏松和確認OPF風(fēng)險的金標準。值得注意的是，單獨運用BMD值并不能全面評估OPF的發(fā)生風(fēng)險。

2.定量超聲(QUS)

QUS的工作原理為：當(dāng)聲波穿過測量部位時會被相應(yīng)部位軟組織及骨組織進行反射和吸收，從而導(dǎo)致超聲信號衰減。QUS常用于測量外周骨BMD，跟骨為主要測量部位。QUS測量的骨質(zhì)指數(shù)(BQI)可反映骨的密度和硬度。Floter等[4]的研究結(jié)果顯示，雖然QUS診斷OP的特異度不高，但其敏感度較高，因此在OP診斷和防治中起重要作用[5]。

3.定量CT(QCT)

QCT測量的是真正的體積骨密度(vBMD)。在椎體骨中，骨松質(zhì)的代謝轉(zhuǎn)化率較骨密質(zhì)高8倍，故QCT常用于椎體骨松質(zhì)的測量[6]。腰椎QCT診斷OP的標準：取2個腰椎松質(zhì)骨BMD平均值(常用第1、2腰椎)，BMD絕對值>120 mg/cm3為正常，80～120 mg/cm3為低骨量，<80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松[7]。該診斷標準適用于絕經(jīng)后女性和老年男性。

4.短回波時間磁共振成像(UET-MRI)

有研究表明，65歲以上的老年人四肢骨量下降以骨皮質(zhì)骨量下降為主[8]，UET-MRI使用UTE序列結(jié)合組織抑制技術(shù)可將骨皮質(zhì)顯示為高信號，因此可以對OP、骨折等疾病中骨皮質(zhì)的改變進行良好的觀察。Reichert等[9]采用UTE序列觀察到OP患者骨皮質(zhì)信號增高，提示骨皮質(zhì)的T1、T2時間可能與年齡相關(guān)的骨量改變及OP等疾病相關(guān)。

5.OPF風(fēng)險評估工具

(1)骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)

WHO推薦的FRAX?可用于計算10年髖部骨折及其他主要部位(包括脊柱、腕關(guān)節(jié)、肱骨等)OPF的發(fā)生概率。世界各地區(qū)FRAX?干預(yù)閾值也有所差異。李燕云等[10]分析發(fā)現(xiàn)，世界部分地區(qū)的FRAX?干預(yù)閾值在國內(nèi)OPF診療中的參考意義不大，表明應(yīng)盡快建立符合中國特異性的FRAX?干預(yù)閾值。

(2)骨質(zhì)疏松自我篩選工具(OSTA)

OSTA工具收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行BMD測定，從中篩選出11項與BMD顯著相關(guān)的風(fēng)險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項簡易篩查指標，即年齡和體重[11]。

三、OPF的圍手術(shù)期藥物治療

OPF患者圍手術(shù)期的治療旨在為手術(shù)準備較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)，提高內(nèi)固定物穩(wěn)定性，促進骨折愈合并預(yù)防再次骨折的發(fā)生?？构琴|(zhì)疏松藥物可調(diào)節(jié)骨代謝，為OPF患者進行各種手術(shù)準備較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)，并可緩解患者疼痛。

1.雙膦酸鹽類

雙膦酸鹽類的代表藥物包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等，其主要通過抑制破骨細胞活性、促進破骨細胞凋亡等抑制骨吸收。阿侖膦酸鈉是目前臨床最常用的雙膦酸鹽類藥物，其能夠明顯提高患者椎體BMD。但雙膦酸鹽類藥物強力抑制骨吸收且半衰期較長，因此，長期使用可能同時出現(xiàn)包括惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)、腎毒性及急性過敏等不良反應(yīng)。

2.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

雌激素與成骨細胞受體結(jié)合可促進骨合成和重建，同時也能直接抑制破骨細胞的骨吸收作用，可有效降低椎體及髖部骨折的發(fā)生率[12]。絕經(jīng)后女性補充雌激素可用于治療OP。但雌激素的不良反應(yīng)與使用劑量相關(guān)且不宜長期應(yīng)用[13]。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑可產(chǎn)生類雌激素樣或抗雌激素樣的作用，且無雌激素引起子宮內(nèi)膜癌的不良反應(yīng)[14]。最常用藥物為雷洛昔芬，其不僅可以降低腰椎骨折的發(fā)生率，還能降低浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險[15]，長期使用存在血栓栓塞等嚴重不良反應(yīng)[16]。

3.降鈣素

降鈣素可與破骨細胞表面降鈣素受體結(jié)合，從而抑制破骨細胞活性和增殖。同時圍手術(shù)期應(yīng)用降鈣素可顯著減輕OPF引起的腰背部疼痛，使骨折患者早期活動增加，為手術(shù)提供較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)并有效防止廢用性O(shè)P的發(fā)生[17]。但長期使用降鈣素會出現(xiàn)“逃逸”現(xiàn)象，引發(fā)低鈣血癥，因此，長期使用降鈣素時需和鈣劑或維生素D聯(lián)用[18]。

4.甲狀旁腺激素(PTH)

PTH作為骨形成促進劑，低劑量間斷給藥能提高BMD、改善骨質(zhì)量、降低骨折發(fā)生的概率，促進成骨細胞增生分化，抑制成骨細胞凋亡[19]。研究顯示，特立帕肽有與利塞膦酸鈉相同的緩解OPF患者背痛的療效，特立帕肽可明顯提高腰椎和股骨的BMD[20]。

5.氟化物

氟能夠取代羥基磷灰石中的羥基形成氟化磷灰石，增加骨骼硬度，可降低由骨質(zhì)疏松引起的脊柱骨折的發(fā)生率[21]。而長期應(yīng)用氟化物雖然提高了BMD，但降低了骨的機械強度[22]。氟和維生素D聯(lián)合治療在增加BMD、減少骨折發(fā)生率方面的療效明顯優(yōu)于單獨用藥[23]。氟化物的代表藥物包括氟化鈉、一氟磷酸二鈉及一氟磷酸谷氨酰胺。

6.鍶鹽

鍶是骨骼的重要組成部分，具有抑制骨吸收和增加骨形成的雙重作用，其代表藥物為雷尼酸鍶，可有效降低老年OPF風(fēng)險。臨床病例研究結(jié)果表明，雷尼酸鍶可促進骨折愈合、改善骨折不愈合，雷尼酸鍶治療OPF患者6周可明顯促進骨折的愈合[24]。雷尼酸鍶還可降低絕經(jīng)后女性脊柱骨折及非脊柱骨折的發(fā)生率[25]。

7.鈣劑

補充鈣劑是任何類型OP治療中必不可少的前提條件，其能夠糾正骨吸收和骨形成過程中的負鈣平衡，是骨量提高的物質(zhì)基礎(chǔ)，許多抗骨質(zhì)疏松藥物需要在鈣及維生素D充足的條件下才能發(fā)揮最大效應(yīng)。目前主要應(yīng)用的鈣劑包括碳酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性鈣及氨基酸螯合鈣等。其主要不良反應(yīng)為輕微的胃腸道刺激癥狀和便秘等。

8.維生素D

1，25二羥維生素D3[1，25-(OH)2D3]是維生素D在體內(nèi)唯一的活性形式，其可促進腸道的鈣吸收，促進鈣在骨基質(zhì)的沉淀，維生素D還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉組織的協(xié)調(diào)性，可改善肌力，降低跌倒風(fēng)險[26]。然而，過量維生素D可能引起腎結(jié)石，長期服用也可能導(dǎo)致中毒反應(yīng)[27]。常用藥物為骨化三醇和阿法骨化醇等。

四、OPF術(shù)前管理

減少疼痛和急性骨丟失是OPF臨床干預(yù)的第一步。OPF后的急性疼痛源于骨折所致的骨膜刺激和急性反應(yīng)性炎癥。骨折后疼痛應(yīng)早期鎮(zhèn)痛，推薦選用選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑[28]。同時OP患者骨折制動將進一步加劇急性骨丟失，降鈣素的早期使用可迅速緩解骨折后疼痛、顯著減緩急性骨丟失、預(yù)防神經(jīng)源性骨營養(yǎng)不良[29]。

五、OPF的骨折處理

由于OP患者骨骼質(zhì)量較差，骨科內(nèi)植入物的選擇需慎重。研究顯示，當(dāng)OPF采用鎖定鋼板固定時，骨與螺釘界面承受的應(yīng)力較小[30]，因此，鎖定鋼板應(yīng)用于OPF具有較好的臨床療效。微創(chuàng)內(nèi)固定(LISS)系統(tǒng)同樣能夠?qū)PF和假體周圍骨折取得較好的臨床療效[31]。使用髓內(nèi)釘固定OPF可使患者早期負重,同時能保護骨折周圍軟組織。新一代髓內(nèi)釘采用多平面角度交鎖固定有助于提高骨折的穩(wěn)定性[32]。因此，髓內(nèi)釘被廣泛用于粗隆區(qū)骨折、肱骨近端骨折等常見OPF。老年患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并OP時，為了使患者能早期下地活動，目前一般建議早期行關(guān)節(jié)置換，有助于患者早期康復(fù)。

1.橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折常發(fā)生于50歲以上的人群[33]。非手術(shù)治療與手術(shù)治療取決于患者的整體情況和骨折類型。非手術(shù)治療包括閉合復(fù)位和夾板或石膏固定。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療此類骨折最常用的手術(shù)方法。外固定架跨關(guān)節(jié)固定的預(yù)后較差，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可應(yīng)用于較復(fù)雜的粉碎性橈骨遠端骨折[34]。

2.肱骨近端骨折

肱骨近端骨折的非手術(shù)治療包括早期患肢懸吊，穩(wěn)定后進行早期康復(fù)鍛煉并輔助物理治療[35]。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定對于BMD較低的肱骨近端骨折效果較好，但肱骨頭塌陷成內(nèi)翻為其危險因素[36]，有學(xué)者使用同種異體腓骨支撐來防止骨折塊內(nèi)翻移位[37]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折可能存在醫(yī)源性肩袖損傷風(fēng)險[38]。嚴重的粉碎性骨折無法固定，應(yīng)考慮半肩關(guān)節(jié)置換[38]。

3.股骨近端骨折

股骨近端骨折是發(fā)病率和死亡率最高的OPF，股骨近端骨折非手術(shù)治療患者的死亡風(fēng)險更高[39]。髖部骨折發(fā)生后應(yīng)盡快行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[40]。

實現(xiàn)早期恢復(fù)負重的穩(wěn)定固定是手術(shù)的關(guān)鍵目標。60歲以下股骨頸骨折OP患者常采用經(jīng)皮空心螺釘固定[41]。對于不穩(wěn)定或移位的股骨頸骨折，應(yīng)考慮行人工關(guān)節(jié)置換。半髖置換是術(shù)后脫位風(fēng)險較高或高齡患者最常見的手術(shù)方案[42]。對于較年輕或有先期關(guān)節(jié)炎的患者，可首選全髖關(guān)節(jié)置換。對于不穩(wěn)定的股骨粗隆區(qū)骨折或反向傾斜骨折，必須進行髓內(nèi)固定，以防止骨折移位內(nèi)翻[41]。

4.脊柱骨折

脊柱骨折是最常見的OPF，高齡是胸腰椎OPF的重要危險因素。對于高齡患者，除了椎體骨折的非手術(shù)治療外，椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)的穩(wěn)定和疼痛控制方法[43]。輔助性合成代謝藥物特立帕肽顯著減少了OP引起的椎弓根內(nèi)固定的松動[44]。通過輔助骨水泥增強、調(diào)整螺釘插入技術(shù)/軌跡和螺釘設(shè)計改進等多種方法可提高椎弓根固定強度[45]。推薦在OP患者骨中使用較長的融合結(jié)構(gòu)，必要時可使用髂腰骶骨固定[46]。

六、骨折后期管理

跌倒是OPF發(fā)生的首要誘因，對于OPF患者，各個時段的預(yù)防跌倒不可忽視。老年人預(yù)防跌倒需要從生活環(huán)境等多方面注意，包括光線、地面的整潔度及控制血壓等。同時輔助物理治療、下肢功能鍛煉及鈣和活性維生素D的補充可有效提高患者肌力，改善平衡控制。

OP的連續(xù)序貫治療是整個治療方案中必不可少的環(huán)節(jié)。只有OP得到良好的治療和改善后，患者才能獲得良好的骨折愈合和較低的再次骨折發(fā)生率。唑來膦酸鈉注射液是性價比最高的雙膦酸鹽類藥物，OPF患者在術(shù)后可以使用，其可抑制破骨細胞活性、減少骨吸收[47]。

此外，通過正規(guī)和序貫性的抗骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防跌倒指導(dǎo)，可大大降低OPF患者的再骨折風(fēng)險，提高其生存質(zhì)量。