腦脊液酶學(xué)參數(shù)檢測對開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床意義*

戴雯，吳嘉，汪俊軍，洪駿(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床檢驗科，南京 210002)

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.8%～8.9%[1-2]，并具有較高的病死率及致殘率。因此，準(zhǔn)確地診斷顱內(nèi)感染以便及早開展相關(guān)治療是改善該類患者預(yù)后的重要舉措。目前，顱內(nèi)感染的診斷包括臨床癥狀和實驗室檢查，后者主要指腦脊液和血液檢測。血液檢測易受機(jī)體其他病變及抗菌藥物應(yīng)用的影響，無法直接反映顱內(nèi)情況；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測方法耗時長。有研究顯示，患有某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，腦脊液的酶活性如乳酸脫氫酶(LDH)和腺苷脫氨酶(ADA)亦隨之發(fā)生改變，腦脊液酶學(xué)參數(shù)檢查對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的篩查至關(guān)重要[3]。本研究旨在分析開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的患者腦脊液酶學(xué)參數(shù)以及炎癥指標(biāo)的水平，篩選出敏感性及特異性較高的酶，并評估其臨床篩查價值，以期為開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者53例為感染組，選取同期醫(yī)院行開顱手術(shù)且無顱內(nèi)感染患者23例為非感染組。感染組男32例，女21例，年齡(49.8±16.0)歲；非感染組男11例，女12例，年齡(51.9±11.8)歲。感染組和非感染組兩組間年齡、性別均具有可比性。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)存在嘔吐、頭痛、高熱及腦膜刺激征陽性等臨床癥狀；(2)腦脊液中糖定量<2.25 mmol/L、蛋白質(zhì)定量>0.45 g/L、 白細(xì)胞(WBC)>10×106/L，外周血WBC>10×109/L；(3)有腦脊液漏、腦室引流置管時間長等感染因素；(4)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。其中滿足條件4者可直接診斷為顱內(nèi)感染，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者需同時滿足條件1～3。

1.2主要儀器及試劑 全自動生化分析儀(日本Hitachi公司)，全自動干式生化分析儀(美國強(qiáng)生公司)，改良牛鮑氏計數(shù)板、顯微鏡(日本奧林巴斯公司)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、酸性磷酸酶(ACP)檢測試劑盒(北京利德曼公司)，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢測試劑盒(四川邁克公司)，LDH、谷氨酸脫氫酶(GLDH)檢測試劑盒(英國朗道公司)，ADA檢測試劑盒(南京匯標(biāo)公司)，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)檢測試劑盒(上海執(zhí)誠公司)，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測試劑盒(日本關(guān)東化學(xué)株式會社)，腦脊液總蛋白(TP)、葡萄糖(Glu)、腦脊液氯(Cl)檢測試劑盒(美國強(qiáng)生公司)，瑞氏染液(珠海貝索公司)。

1.3標(biāo)本采集 由臨床醫(yī)師采集患者腦脊液標(biāo)本。細(xì)胞計數(shù)分類使用EDTA-K2抗凝標(biāo)本，采集2 mL，充分混勻后待測；生化檢測標(biāo)本使用分離膠促凝管，采集2 mL，3 500 r/min離心5 min，分離上清液待測。

1.4方法 按照檢測試劑盒說明書進(jìn)行操作。用全自動生化分析儀檢測酶學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、GGT、ACP、CK、LDH、GLDH、ADA、α-HBDH以速率法分析，CK-MB以免疫抑制法分析，CRP以免疫比濁法分析，TP、Glu以終點法分析，Cl以電勢檢測法分析。WBC計數(shù)以計數(shù)板、顯微鏡人工計數(shù)，中性粒細(xì)胞(NEUT)分類以瑞氏染液顯微鏡人工鏡檢分類。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS 16.0軟件進(jìn)行。數(shù)據(jù)分析前均采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗其分布特征，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)(百分位數(shù))[M(P25，P75)]表示。正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。用ROC曲線計算待考察指標(biāo)的曲線下面積(area under curve，AUC)、診斷界值(cut-off)及其敏感性、特異性。采用二元Logistic回歸分析待考察指標(biāo)的預(yù)測概率以計算多指標(biāo)的聯(lián)合診斷性能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染組和非感染組腦脊液檢查結(jié)果比較 與非感染組相比，感染組腦脊液酶學(xué)參數(shù)AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH、ADA、ACP、GLDH、 GGT均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ALT在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；炎癥指標(biāo)CRP、WBC、NEUT以及TP、Cl也升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而Glu在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染組和非感染組腦脊液檢查結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.2ROC曲線分析 LDH、CK-MB、α-HBDH、GLDH的AUC均大于0.700；敏感性以ADA最高，為90.6%；特異性以ACP最高，為95.7%。腦脊液炎癥指標(biāo)WBC、NEUT和TP的AUC均大于0.700，但三者敏感性較低，特異性以TP最高，為92.9%，WBC和NEUT的特異性分別為85.7%和71.4%。見表2。

表2 各參數(shù)區(qū)分開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的ROC曲線分析

2.3腦脊液酶學(xué)參數(shù)及常規(guī)指標(biāo)的聯(lián)合診斷價值 聯(lián)合AUC大于0.700的4種酶學(xué)參數(shù)LDH、CK-MB、α-HBDH、GLDH，其診斷開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC可提升至0.772；進(jìn)一步聯(lián)合敏感性最高的ADA和特異性最高的ACP，其診斷AUC可提升至0.795；再進(jìn)一步聯(lián)合炎癥指標(biāo)WBC、NEUT和TP，其診斷AUC可達(dá)到0.851。見圖1。

3 討論

臨床常用的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查如WBC計數(shù)及NEUT分類，依賴于檢驗者的水平和經(jīng)驗，主觀性較強(qiáng)，且敏感性不高，本研究結(jié)果顯示敏感性分別為60.0%和68.0%，與袁訓(xùn)輝等[5]研究結(jié)果一致。腦脊液生化檢查包括TP、Glu、Cl等指標(biāo)[6]。本文結(jié)果顯示TP和Cl在診斷顱內(nèi)感染的敏感性較低，分別為44.0%和30.0%；特異性較高，分別為92.9%和85.7%，而Glu在感染組與非感染組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與其他報道不一致，可能由于臨床在開顱手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物或處于顱內(nèi)感染早期，導(dǎo)致Glu變化不明顯。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入感染組的53例患者中，僅13例腦脊液培養(yǎng)陽性。因此，臨床亟需敏感性、特異性均較好的顱內(nèi)感染鑒別診斷指標(biāo)。

腦脊液中的酶有20多種，由于血腦屏障的完整性，腦脊液內(nèi)酶濃度遠(yuǎn)比血清內(nèi)酶濃度低。汪春雷等[7]發(fā)現(xiàn)，腦膜炎和腦積水患者腦脊液中ADA明顯升高，且能在早期從腦脊液中檢測到。王曉平等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液LDH活性很低，約為血清中的10%，當(dāng)腦脊液LDH出現(xiàn)顯著上升，說明腦實質(zhì)細(xì)胞有廣泛壞死。本研究中，AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH、ADA、ACP、GLDH、GGT均顯著升高，可能由于患者顱腦受到損傷或腦出血時，腦組織被破壞導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，細(xì)胞解體破壞，細(xì)胞內(nèi)部分酶(如AST、CK、CK-MB、ADA、ACP及GGT)溢出，此時腦損傷會使腦脊液的酶清除能力下降，酶隨著腦脊液的增加而增加；當(dāng)機(jī)體顱內(nèi)發(fā)生感染時，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦血流量降低，造成腦組織缺血缺氧，糖酵解作用增強(qiáng)，致病菌生長，腦組織炎性水腫，生成乳酸的活性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致LDH、α-HBDH及 GLDH升高。

通過ROC曲線分析結(jié)果顯示，腦脊液酶學(xué)參數(shù)LDH、CK-MB、α-HBDH、GLDH等診斷顱內(nèi)感染的敏感性和特異性均較高，其AUC大于0.700；聯(lián)合上述4種酶學(xué)參數(shù)診斷開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC可提升至0.772；進(jìn)一步聯(lián)合敏感性最高的ADA和特異性最高的ACP，其診斷AUC可提升至0.795；再進(jìn)一步聯(lián)合炎癥指標(biāo)WBC、NEUT和TP，其診斷AUC可達(dá)到0.851?？梢娡ㄟ^聯(lián)合腦脊液酶學(xué)參數(shù)和炎癥指標(biāo)的檢測，可進(jìn)一步提高對開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的篩查性能。