左側(cè)大腦半球大面積腦梗死患者全面、全程康復(fù)治療1例報(bào)告

李玲，李明月

1 病例介紹

患者，女，68歲?；颊?018年7月18日下午被家人發(fā)現(xiàn)跌倒在地，呼之不應(yīng)，伴大便失禁，無(wú)嘔吐，無(wú)肢體抽搐，立刻送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。頭顱CT示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死并腦水腫，肺部CT示雙肺感染，診斷為“腦梗死，肺部感染”，予以脫水降顱壓、抗血小板、抗感染及對(duì)癥支持治療，患者意識(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱CT（2018-07-21）顯示腦組織水腫程度較前加重，遂于2018年7月21日行“開顱去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、對(duì)癥支持治療及床邊康復(fù)治療，于2018年8月1日神志轉(zhuǎn)清，脫離呼吸機(jī)，但患者無(wú)法坐立，右側(cè)肢體無(wú)動(dòng)作，失語(yǔ)，飲水嗆咳，且仍咳嗽、咳痰明顯，間斷有發(fā)熱。為求進(jìn)一步康復(fù)治療于2018年8月3日收入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高10余天，血壓最高達(dá)160/80 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa），暫未用藥治療。發(fā)病以來(lái)體重減輕約5 kg。

圖1 患者入院頭顱MRI影像

入科查體：血壓：150/62 mm Hg，留置胃管，留置尿管，低流量吸氧。體型消瘦，BMI：15.2 kg/m2，嗜睡，表情淡漠，情緒低落，間有煩躁。左側(cè)額顳頂部可見(jiàn)約10 cm弧形手術(shù)疤痕，局部頭顱內(nèi)陷。呼吸24次/分，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率78次/分，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)咽反射減弱，伸舌居中。完全性失語(yǔ)。進(jìn)食2 mL水嗆咳兩次。肌力檢查不配合，粗測(cè)左側(cè)肢體肌力4-級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力下降，右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，右側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性，余病理征未引出。各項(xiàng)轉(zhuǎn)移均不能獨(dú)立完成，無(wú)坐位平衡及站位平衡，日常生活活動(dòng)完全依賴。

輔助檢查：頭顱MRI（2018-08-05）顯示開顱去骨瓣減壓術(shù)后改變，左側(cè)額顳頂局部骨質(zhì)缺損，左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，腦中線結(jié)構(gòu)右偏（圖1A、圖1B）；頭顱MRA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以及遠(yuǎn)端分支閉塞（圖1C）；肺部CT（2018-08-04）提示雙肺感染（圖2）。

圖2 患者入院胸部CT影像

2 診療經(jīng)過(guò)

藥物治療：予調(diào)脂、抗血小板、控制血壓等卒中二級(jí)預(yù)防；予抗感染及對(duì)癥處理，患者咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)；予改善認(rèn)知、改善情緒藥物治療，患者情緒較前穩(wěn)定，康復(fù)配合程度提高；予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.1 入院時(shí)康復(fù)評(píng)定及康復(fù)計(jì)劃（發(fā)病2周，2018年8月3日）

2.1.1 運(yùn)動(dòng)功能 功能評(píng)定：右肩關(guān)節(jié)半脫位約一橫指；Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：右上肢Ⅰ期，右手Ⅰ期，右下肢Ⅰ期。

治療計(jì)劃：本階段運(yùn)動(dòng)治療主要目的是：①刺激誘發(fā)肌肉主動(dòng)收縮；②加強(qiáng)軀干肌力量，改善轉(zhuǎn)移及平衡能力；③預(yù)防并發(fā)癥。

方案：①良肢位擺放，佩戴肩吊帶；②墊上訓(xùn)練：偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）療法、懸吊下主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練等，每項(xiàng)5～10 min，每次40 min，每日1次；③物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激患側(cè)上肢伸肌及下肢屈肌，每次20 min，1次/日；患側(cè)肢體氣壓治療，每次20 min，每日1次；④無(wú)創(chuàng)性腦刺激：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（右側(cè)M1運(yùn)動(dòng)區(qū)，1 Hz，11 min），每日1次。

2.1.2 言語(yǔ)和吞咽 功能評(píng)定：采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)定結(jié)果：完全性失語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)0分，聽(tīng)理解0分，復(fù)述0分，命名0分），伴口顏面失用，言語(yǔ)失用。吞咽造影檢查：口腔控制、運(yùn)送不良，吞咽啟動(dòng)明顯延遲，舌骨-喉復(fù)合體上抬、前移幅度不足，會(huì)厭翻轉(zhuǎn)不足；進(jìn)食中稠食物2～4 mL口腔、咽腔中等量殘留，有滲漏、誤吸；進(jìn)食高稠食物基本同上；進(jìn)食果汁4 mL口腔少量殘留，有誤吸；咳嗽反射缺失，環(huán)咽肌開放正常，食管蠕動(dòng)減慢。印象：口腔期中度障礙，咽期重度障礙，隱形誤吸，Rosenbek滲透-誤吸分級(jí)：8級(jí)。

治療計(jì)劃：①言語(yǔ)訓(xùn)練：聽(tīng)理解訓(xùn)練（單詞與畫、實(shí)物匹配）、復(fù)述訓(xùn)練等，每次40 min，每日1次；②吞咽訓(xùn)練：口唇、舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，口顏面感覺(jué)訓(xùn)練（如冷刺激、味覺(jué)刺激及振動(dòng)刺激等），每次40 min，每日1次。

2.1.3 認(rèn)知和作業(yè)治療 功能評(píng)定：①認(rèn)知評(píng)估無(wú)法配合；②Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：上肢：4/36，腕手：0/30；③改良Barthel指數(shù)：2分（大便2分）。

治療計(jì)劃：①手功能訓(xùn)練：手關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、患手負(fù)重、Bobath滾筒、Bobath握球等，每項(xiàng)5～10 min，共30 min，每日1次；②日常生活能力訓(xùn)練：如主動(dòng)進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、更衣等；③認(rèn)知訓(xùn)練：數(shù)字排序、比較大小等，每次20 min，每日1次；④無(wú)創(chuàng)性腦刺激：經(jīng)顱直流電刺激，陽(yáng)極左前額葉背外側(cè)區(qū)，陰極右前額葉背外側(cè)區(qū)，2.0 mA，每次20 min，每日1次。

2.1.4 肺功能 功能評(píng)定：肺功能測(cè)定患者配合欠佳；呼吸淺快，清醒平靜下患者呼吸頻率為22～26次/分，翻身等活動(dòng)時(shí)可達(dá)30～35次/分；呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，咳嗽力量弱；停吸氧30 min后血氧飽和度為88%～93%，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮簽?5～70 mm Hg。

治療計(jì)劃：①體位管理：非睡眠時(shí)間多取靠坐位休息，床頭抬高60°；②氣道排痰：手腕叩擊背部排痰，每次5 min，每日3～5次；體外振動(dòng)排痰機(jī)，每次15 min，每日1次；③呼吸訓(xùn)練：三球呼吸訓(xùn)練器、吹蠟燭、吹口哨等，共約20 min，每日1次；④有氧訓(xùn)練：康復(fù)踏車訓(xùn)練，強(qiáng)度循序漸進(jìn)，每次10～15 min，每日1次；⑤理療：背部超短波治療，每次20 min，每日1次。

2.2 一月后康復(fù)評(píng)定及康復(fù)計(jì)劃（發(fā)病6周，2018年9月3日）

2.2.1 運(yùn)動(dòng)功能 功能進(jìn)展：①Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：右下肢Ⅱ期；②肌力：右下肢近端肌力2-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)；③可獨(dú)立向兩側(cè)翻身，坐位平衡1級(jí)。

治療計(jì)劃：本階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的為建立坐位動(dòng)態(tài)平衡和站位平衡、加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重能力。方案調(diào)整：將翻身訓(xùn)練改為平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，懸吊下主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)改為減重下佩戴膝踝足矯形器步行訓(xùn)練，待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善之后，調(diào)整為減重下佩戴踝足矯形器步行訓(xùn)練。

2.2.2 言語(yǔ)和吞咽 功能進(jìn)展：可復(fù)述少量簡(jiǎn)單詞匯，口顏面失用較前改善。吞咽造影檢查：吞咽啟動(dòng)稍延遲，進(jìn)食微稠食物2～4 mL、中稠食物2～4 mL、高稠食物2～6 mL無(wú)滲漏、誤吸，進(jìn)食中稠食物6 mL有滲漏，高稠食物6 mL口腔少量殘留；印象：口腔期中度障礙，咽期中度障礙。

治療計(jì)劃：在口顏面感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加進(jìn)食訓(xùn)練：坐位，頭稍向前20°，用勺子將食物放在舌根部，從2 mL開始，從進(jìn)食香蕉泥、獼猴桃泥等均質(zhì)黏性食物開始，逐漸增加進(jìn)食量和食物種類。

2.2.3 認(rèn)知和作業(yè)治療 功能進(jìn)展：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，腕手進(jìn)展至4/30。改良Barthel指數(shù)評(píng)分進(jìn)展至7分（大便2分，穿衣2分，進(jìn)食2分，修飾1分）。

治療計(jì)劃：治療方案同前，并根據(jù)患者耐力提高情況逐步增加作業(yè)治療的訓(xùn)練強(qiáng)度。

2.2.4 肺功能 功能進(jìn)展：患者肺部啰音消失，清醒平靜下呼吸頻率正常，呼吸運(yùn)動(dòng)度增加，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，咳嗽力量增強(qiáng)；未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓正常，復(fù)查肺部CT（2018-08-14）示炎癥較前吸收（圖3）。

治療計(jì)劃：停止排痰治療及背部超短波治療，逐步加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練及有氧訓(xùn)練。根據(jù)功能進(jìn)步不斷調(diào)整上述治療計(jì)劃，經(jīng)過(guò)4月余的綜合康復(fù)治療，患者呼吸功能改善，已停止吸氧治療，血?dú)庹?，各?xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)良好，已經(jīng)口進(jìn)食，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后，考慮可完善顱骨缺損成形術(shù)，于2018年12月20日轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)外科進(jìn)行顱骨缺損成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后一周轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)康復(fù)治療。

2.3 出院時(shí)康復(fù)評(píng)定和康復(fù)計(jì)劃（發(fā)病6個(gè)月，2019年1月16日）

2.3.1 運(yùn)動(dòng)功能 功能進(jìn)展：①下肢運(yùn)動(dòng)功能改善，戴踝足矯形器可拄拐步行10 m，Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：右下肢Ⅲ期；②肌力：右上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，右下肢近端肌力2+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1+級(jí)；③改良Ashworth痙攣評(píng)定：右上肢1級(jí)，右下肢1級(jí)；④中等量輔助下可由坐位站起，坐位平衡2級(jí)。

圖3 患者復(fù)查胸部CT影像

2.3.2 言語(yǔ)和吞咽 功能進(jìn)展：可自發(fā)說(shuō)出如“吃”“沒(méi)有”“蘋果”等幾個(gè)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，可復(fù)述簡(jiǎn)單兩字詞匯，指令執(zhí)行不配合，對(duì)指令做出點(diǎn)頭、搖頭和擺手等動(dòng)作。復(fù)查吞咽造影示：口腔期無(wú)障礙，咽期無(wú)障礙，無(wú)誤吸。目前完全經(jīng)口進(jìn)食各種性狀食物。

2.3.3 認(rèn)知和作業(yè)治療 功能進(jìn)展：日常生活能力提高，改良Barthel指數(shù)：23分（大便2分，小便2分，穿衣2分，進(jìn)食5分，修飾3分，洗澡1分，轉(zhuǎn)移3分，步行3分，如廁2分），日常生活重度依賴。

2.3.4 康復(fù)計(jì)劃 出院時(shí)制訂出院后家庭康復(fù)計(jì)劃：①佩戴踝足矯形器拄拐步行訓(xùn)練，每日20 min；②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每日20 min；③聽(tīng)理解及復(fù)述訓(xùn)練，每日10 min；④繼續(xù)加強(qiáng)生活自理能力訓(xùn)練。

2.4 發(fā)病1年后隨訪 發(fā)病1年后隨訪患者，患者下肢運(yùn)動(dòng)稍改善，戴踝足矯形器可拄拐步行20 m，右下肢近端肌力3-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1+級(jí)，但右上肢無(wú)明顯進(jìn)步，肌肉輕度萎縮；理解力稍改善，對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題可做出點(diǎn)頭、搖頭、微笑等反應(yīng)，偶可完成簡(jiǎn)單一步指令，自發(fā)言語(yǔ)較少，可復(fù)述簡(jiǎn)單詞匯；日常經(jīng)口進(jìn)食無(wú)異常；日常生活能力提高，改良Barthel指數(shù)：42分（修飾3分，洗澡1分，進(jìn)食8分，如廁2分，穿衣2分，大便控制10分，小便控制10分，轉(zhuǎn)移3分，步行3分）。

3 討論

大面積腦梗死（massive cerebral infarction，MCI）一般指由大腦主干動(dòng)脈閉塞而形成較大面積的腦梗死，發(fā)病率占所有缺血性卒中的3%～15%，具有較高的致殘率和病死率。臨床多指梗死灶直徑＞4 cm并波及2個(gè)以上腦葉，或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/3或1/2[1]。MCI梗死區(qū)域以大腦中動(dòng)脈最為常見(jiàn)，其分支分布于半球皮質(zhì)，諸如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、側(cè)視及語(yǔ)言等重要中樞，一旦發(fā)生梗死將導(dǎo)致廣泛的功能障礙，預(yù)后較差。在發(fā)病早期盡早介入綜合康復(fù)治療，充分把握腦重塑的關(guān)鍵時(shí)期，最大限度完成合理的腦功能重建，將有助于改善患者的日常生活能力[2]。

該患者在大面積腦梗死后早期開始康復(fù)治療，在急性期進(jìn)行床邊康復(fù)治療，主要為良肢位擺放和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科行綜合康復(fù)治療，雖然功能障礙嚴(yán)重，但仍取得了較好的康復(fù)效果。一項(xiàng)針對(duì)969例患者的隊(duì)列研究表明，卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。這種現(xiàn)象在嚴(yán)重功能障礙的患者中表現(xiàn)更為顯著，而中度功能障礙的患者次之[2]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，這歸因于腦在損傷后具有短暫的“敏感期”，這個(gè)時(shí)期腦對(duì)豐富環(huán)境和康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)有所增強(qiáng)，因此重癥卒中患者在病情穩(wěn)定后更應(yīng)該盡早介入康復(fù)治療[3]。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全身查體和全面功能評(píng)估，針對(duì)患者的臨床情況和功能障礙，制訂針對(duì)基礎(chǔ)疾病及調(diào)節(jié)情緒、改善認(rèn)知的藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，以及肢體運(yùn)動(dòng)、肺功能、吞咽、言語(yǔ)、認(rèn)知、日常生活能力等各方面的全面康復(fù)方案。許多研究表明，不同功能障礙會(huì)互相影響，而合理安排多種康復(fù)項(xiàng)目可以起到相互促進(jìn)的作用。比如，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善認(rèn)知[4]、肺功能[5]、情緒[6]，肺功能訓(xùn)練可以改善吞咽[7]，卒中后抑郁和認(rèn)知功能可相互影響[8]，情緒改善可增加康復(fù)積極性提升訓(xùn)練效果等。這就需要康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)合理的統(tǒng)籌安排多種功能障礙并存的患者的治療項(xiàng)目，達(dá)到最高效的功能進(jìn)步。

該患者從病程早期開始進(jìn)行持續(xù)康復(fù)干預(yù)，發(fā)病后6個(gè)月回歸家庭，執(zhí)行家庭康復(fù)計(jì)劃，期間不斷更新治療方案。最終達(dá)到及維持患者的功能進(jìn)步和逐步提高生活自理能力。多項(xiàng)研究表明，卒中功能障礙在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，3個(gè)月后開始減慢，6個(gè)月后進(jìn)一步減慢，但1年后仍有緩慢恢復(fù)[9]。通過(guò)對(duì)1078例卒中患者的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究也表明，在社區(qū)或家庭康復(fù)過(guò)程中，患者的運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)能力等方面仍有顯著改善，規(guī)范的全程康復(fù)能夠提高卒中患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，對(duì)大面積腦梗死患者進(jìn)行早期、全面、全程康復(fù)，最大限度地減輕患者功能障礙和改善預(yù)后，可以使患者獲得更好的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，最終回歸家庭，融入社會(huì)。