重視卒中后早期、全程康復(fù)治療

胡昔權(quán)

卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是當(dāng)前中國(guó)所有疾病中因殘疾導(dǎo)致壽命縮減最大的病種[1]。中國(guó)每年新發(fā)卒中患者超過(guò)200萬(wàn)，70%～80%卒中患者因殘疾不能獨(dú)立生活[2]。目前，卒中康復(fù)治療已獲得廣泛認(rèn)可，并取得相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展。卒中作為一種慢性病，重視其全程康復(fù)治療，完善康復(fù)管理體系，并深入開(kāi)展大型康復(fù)研究，對(duì)卒中康復(fù)具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。

1 卒中康復(fù)概述與卒中康復(fù)理念

1.1 卒中康復(fù)的定義 卒中康復(fù)是指采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以使卒中患者重返社會(huì)?？祻?fù)的目標(biāo)是最大限度地減輕神經(jīng)功能障礙和改善預(yù)后，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活能力，最終使患者回歸家庭，融入社會(huì)[3]。

由于腦損傷的部位、大小和性質(zhì)等不同，卒中后神經(jīng)功能障礙也呈現(xiàn)多樣性、個(gè)體化等特點(diǎn)，主要包括[4]：①感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，如偏身感覺(jué)障礙、偏盲、偏癱等；②言語(yǔ)和交流功能障礙，如失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙、言語(yǔ)失用等；③吞咽障礙，表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、口鼻反流、鼻音重等；④認(rèn)知功能障礙，如注意、記憶、執(zhí)行、知覺(jué)功能障礙等；⑤情感和心理障礙，如焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥等；⑥日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）障礙，包括大小便控制、修飾、穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁、洗澡等障礙；⑦其他，如心肺、消化、性功能障礙等。

1.2 卒中康復(fù)模式及服務(wù)對(duì)象 卒中的康復(fù)采用團(tuán)隊(duì)工作方式，康復(fù)團(tuán)隊(duì)以康復(fù)科醫(yī)師或神經(jīng)科醫(yī)師為治療組組長(zhǎng)，由康復(fù)治療師（物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師等）、康復(fù)護(hù)士等成員參與，共同完成卒中患者的康復(fù)治療。卒中單元是指在醫(yī)院一定區(qū)域內(nèi)，針對(duì)卒中患者、具有診療規(guī)范和明確治療目標(biāo)的醫(yī)療綜合體，也是卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式[5]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)，卒中單元可明顯降低卒中患者的病死率和致殘率[6]。

康復(fù)科醫(yī)師注重功能障礙對(duì)卒中患者全方位的影響，強(qiáng)調(diào)患者功能、活動(dòng)和參與能力的評(píng)估和干預(yù)，最終使其回歸生活，重返社會(huì)。因此，卒中康復(fù)的服務(wù)對(duì)象是功能障礙，而非疾病本身。

1.3 卒中康復(fù)評(píng)定 康復(fù)評(píng)定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的基石，沒(méi)有評(píng)定就無(wú)法制訂康復(fù)計(jì)劃、評(píng)價(jià)康復(fù)的效果。卒中康復(fù)評(píng)定是對(duì)卒中患者所存留的功能狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，并對(duì)其嚴(yán)重程度做出說(shuō)明，以制訂科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃；同時(shí)也是評(píng)估患者功能變化、判斷治療效果及預(yù)后的依據(jù)。

在國(guó)際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）框架下的康復(fù)評(píng)定，是對(duì)卒中患者的身體結(jié)構(gòu)、功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素和個(gè)人因素進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人因素與環(huán)境及各部分之間的雙向作用[7]。

1.4 卒中康復(fù)理念

1.4.1 三級(jí)康復(fù) 卒中的治療與恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，康復(fù)治療應(yīng)貫穿于疾病全過(guò)程，即全程康復(fù)。卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立，符合當(dāng)前我國(guó)分層醫(yī)療服務(wù)體系的基本要求[8]。一級(jí)康復(fù)指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；二級(jí)康復(fù)指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；三級(jí)康復(fù)指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療[9]。規(guī)范的康復(fù)流程和治療方案對(duì)降低急性腦血管病患者的致殘率、提高生活質(zhì)量具有重要意義[5]。

1.4.2 早期康復(fù) 早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，可有效預(yù)防并發(fā)癥，最大限度減輕神經(jīng)功能障礙和改善預(yù)后[10]。早期康復(fù)（early rehabilitation）是指當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定48 h后開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療[11]。超早期康復(fù)（very early rehabilitation）是指卒中發(fā)病24 h內(nèi)給予部分床邊/離床康復(fù)干預(yù)[12]。卒中后超早期康復(fù)（A Very Early Rehabilitation Trial，AVERT）研究[13]和AVERT Ⅱ期[14]臨床試驗(yàn)證明，卒中發(fā)病24 h內(nèi)開(kāi)始康復(fù)干預(yù)是安全可行的，但不推薦在超早期進(jìn)行高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練[3]。AVERT Ⅲ期[15]臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期進(jìn)行低強(qiáng)度、多次數(shù)的康復(fù)訓(xùn)練更有利于卒中患者的功能恢復(fù)，且不會(huì)影響隨后一年的生活質(zhì)量[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，卒中后48 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行低、中強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練似乎可最大限度地改善功能障礙[17]。

1.5 康復(fù)機(jī)制 腦組織損傷后的神經(jīng)功能重建，是目前卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)制研究的焦點(diǎn)，主要是通過(guò)神經(jīng)電生理、神經(jīng)功能影像學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等方法來(lái)探索腦組織損傷后的可塑性以及神經(jīng)通路的重塑[18]?？偟膩?lái)說(shuō)，可分為以下三類[19-20]：①形成新的神經(jīng)突觸：神經(jīng)元生長(zhǎng)促進(jìn)基因激活表達(dá)和軸索芽生，從而形成新的突觸連接并建立新的反射??；②神經(jīng)遞質(zhì)：氮氧化物和局部神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)可有效促進(jìn)神經(jīng)突觸重塑，改善受體功能和表達(dá)；③遠(yuǎn)隔或?qū)?cè)腦區(qū)代償：腦組織損傷后，其大部分功能可由與之相關(guān)的遠(yuǎn)處或?qū)?cè)腦區(qū)進(jìn)行代償。

2 卒中康復(fù)治療及研究現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，卒中康復(fù)除了傳統(tǒng)的物理治療、作業(yè)治療，一些新的治療手段不斷涌現(xiàn)，如經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）、腦-機(jī)接口（brain-computer interface，BCI）、康復(fù)機(jī)器人（rehabilitation robot）等。

2.1 傳統(tǒng)康復(fù)治療手段 傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段仍在當(dāng)前的卒中康復(fù)中沿用，它們起源早、普及率高，是卒中康復(fù)治療的重要組成部分。常用的傳統(tǒng)康復(fù)治療手段包括：物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子、高壓氧、針灸、推拿等。上述手段可通過(guò)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不斷向中樞神經(jīng)輸入刺激，或通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練正確的運(yùn)動(dòng)模式以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，從而改善卒中后功能障礙。Meta分析顯示，傳統(tǒng)康復(fù)療法可一定程度改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，增強(qiáng)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)自發(fā)性[21]，傳統(tǒng)康復(fù)療法與中樞干預(yù)手段的聯(lián)合使用是當(dāng)下卒中康復(fù)領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)。

目前，傳統(tǒng)康復(fù)療法仍是康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療卒中的主要方法，可不同程度促進(jìn)卒中后各種功能障礙恢復(fù)，并具較充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，同時(shí)也存在一些不足之處，如起效慢、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、患者依從性差等。

2.2 新型康復(fù)治療手段

2.2.1 經(jīng)顱磁刺激 TMS是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，其原理是通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)[22]。高頻（＞1 Hz）可以提高大腦皮質(zhì)的興奮性，低頻（≤1 Hz）能夠降低大腦皮質(zhì)的興奮性[23]。TMS的優(yōu)勢(shì)是非侵入性、安全性較好、適用于配合度較低的患者，同時(shí)還可作為大腦皮質(zhì)興奮性和中樞傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)評(píng)工具。目前，TMS在治療卒中后運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽、情感等功能障礙方面積累了一些證據(jù)，有望成為卒中康復(fù)一種有較好治療前景的無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

運(yùn)動(dòng)功能方面，Sung等[24]應(yīng)用1 Hz的TMS治療54例卒中偏癱患者，每次600脈沖，4周后發(fā)現(xiàn)TMS可有效促進(jìn)卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。認(rèn)知功能方面，本課題組通過(guò)10 Hz的TMS刺激25例卒中后認(rèn)知功能障礙（poststroke cognitive impairment，PSCI）患者的左前額葉背外側(cè)區(qū)，結(jié)果提示TMS可明顯提高PSCI患者認(rèn)知功能[25]。其他方面，有研究報(bào)道，TMS有利于改善卒中后言語(yǔ)障礙、吞咽困難、抑郁和失眠等多個(gè)方面功能障礙[26]。

2.2.2 經(jīng)顱直流電刺激 tDCS是一種非侵入性、利用恒定、低強(qiáng)度直流電（1～2 mA）調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的中樞干預(yù)技術(shù)。與TMS不同的是，tDCS為閾下刺激，主要影響神經(jīng)元的靜息膜電位。陽(yáng)極對(duì)大腦皮質(zhì)具有興奮作用，陰極對(duì)大腦皮質(zhì)具有抑制作用[27]。tDCS具有無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)少、患者依從性高、可與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)使用等優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)階段，越來(lái)越多學(xué)者嘗試通過(guò)tDCS來(lái)探索、優(yōu)化卒中的康復(fù)治療方案。

研究發(fā)現(xiàn)，tDCS刺激大腦后可調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，促使兩側(cè)大腦半球興奮性重新達(dá)到平衡，從而有利于恢復(fù)卒中后運(yùn)動(dòng)功能[18]。專家共識(shí)指出，tDCS有助于促進(jìn)PSCI恢復(fù)[28]。相關(guān)指南表明，tDCS可不同程度改善卒中后運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言、情緒等功能障礙，不過(guò)仍需更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來(lái)提高證據(jù)等級(jí)[27]。

2.2.3 虛擬現(xiàn)實(shí) VR是一種可以創(chuàng)建和體驗(yàn)虛擬世界的計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)，可使患者沉浸在虛擬環(huán)境中，并有身臨其境的感覺(jué)，從而增加其康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)力。VR技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠提供患者一些在醫(yī)院環(huán)境無(wú)法實(shí)現(xiàn)的虛擬情景（如搭乘交通、模擬購(gòu)物等），更具靈活性與趣味性。近年來(lái)，基于體感交互的虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練逐漸應(yīng)用于卒中康復(fù)領(lǐng)域，并展現(xiàn)了良好的治療潛力。Saposnik等[29]進(jìn)行了多中心、隨機(jī)、對(duì)照、單盲臨床試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)VR有助于輕、中度卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。系統(tǒng)性回顧表明，沉浸式VR訓(xùn)練能夠提高卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，但最佳介入時(shí)機(jī)、治療強(qiáng)度等有待進(jìn)一步探究[30]。

2.2.4 腦-機(jī)接口 BCI是一種新型交互手段，不依賴于外周神經(jīng)與肌肉組成的信號(hào)通路，可直接與外部設(shè)備建立連接，實(shí)現(xiàn)腦和計(jì)算機(jī)之間的直接通信。BCI的優(yōu)勢(shì)是實(shí)用方便，無(wú)須肢體參與便可完成目標(biāo)動(dòng)作，不過(guò)成本較高且需使用者具備較好的認(rèn)知功能。作為一種新興治療技術(shù)，BCI在當(dāng)下卒中康復(fù)中的應(yīng)用尚處于起步階段。系統(tǒng)性回顧提示，BCI可促進(jìn)卒中后大腦功能重組，提高神經(jīng)可塑性，從而改善卒中患者運(yùn)動(dòng)功能[31]。但目前BCI康復(fù)研究大多集中在偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)學(xué)方面，較少涉及人體結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)等方面。另一項(xiàng)研究報(bào)告，BCI有望使喪失言語(yǔ)能力的卒中患者的日常交流成為可能[32]。

2.2.5 康復(fù)機(jī)器人 康復(fù)機(jī)器人是一種輔助患者完成肢體動(dòng)作的治療設(shè)備，貫穿了康復(fù)醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、機(jī)械學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等諸多領(lǐng)域，也是當(dāng)今卒中康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?？祻?fù)機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于，可使殘疾者重新“站起來(lái)”或“動(dòng)起來(lái)”，增加患者活下去的信心，以更好適應(yīng)生活環(huán)境。如今，康復(fù)機(jī)器人已廣泛應(yīng)用于卒中康復(fù)治療、假肢和康復(fù)護(hù)理等方面。Meta分析指出，康復(fù)機(jī)器人在改善卒中患者的肢體功能、日常生活活動(dòng)能力和康復(fù)護(hù)理等方面展示了不俗優(yōu)勢(shì)，有利于“解放”醫(yī)務(wù)人員的雙手，然而最佳介入時(shí)機(jī)、治療方案等尚待進(jìn)一步探索[33]。也有研究報(bào)道，康復(fù)機(jī)器人有望成為卒中康復(fù)治療的常規(guī)手段，具有成本效益的康復(fù)機(jī)器人的研發(fā)應(yīng)盡早提上日程[34]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，作為卒中后各種功能障礙不可或缺的治療方法，康復(fù)治療應(yīng)貫穿于患者康復(fù)的始終。隨著卒中患者對(duì)康復(fù)需求和期望逐漸增高，一些新的康復(fù)技術(shù)和模式（如干細(xì)胞、遠(yuǎn)程康復(fù)、人工智能等）也在不斷嘗試應(yīng)用。目前，卒中康復(fù)雖取得一定進(jìn)展，但仍有不少問(wèn)題亟待解決，比如新技術(shù)仍未獲得指南推薦、研究質(zhì)量有限，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足等[35]。為更好造福卒中患者，未來(lái)可繼續(xù)開(kāi)發(fā)康復(fù)新技術(shù)，并深入開(kāi)展多中心、符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究來(lái)證實(shí)、探究其療效及康復(fù)機(jī)制。此外，更豐富、更全面的康復(fù)評(píng)估手段也應(yīng)逐步開(kāi)發(fā)。今后還需與神經(jīng)科在臨床、科研等方面加強(qiáng)合作，促進(jìn)學(xué)科間交叉融合，推動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展。