卒中偏癱患者出院后習(xí)得性廢用發(fā)展情況的調(diào)查研究

危昔均，韋亦茜，周萍，秦萍，李海，禤春宇，余天賜，李賽

卒中是全球成年人最主要的致殘?jiān)騕1]，常導(dǎo)致肢體偏癱，影響患者的日常生活和回歸社會(huì)的能力[2]。習(xí)得性廢用持續(xù)加重患者健側(cè)上肢代償，影響患側(cè)上肢功能恢復(fù)[3]。目前研究提示，習(xí)得性廢用除與患側(cè)上肢功能障礙、健側(cè)代償、中樞抑制相關(guān)外，也可能與年齡、卒中嚴(yán)重程度、神經(jīng)肌肉和感覺功能障礙等因素相關(guān)[4-8]。

有研究顯示，居家和社區(qū)等豐富環(huán)境誘導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和功能轉(zhuǎn)化，更有利于促進(jìn)卒中患者機(jī)體功能恢復(fù)[9-10]。然而，目前出院患者習(xí)得性廢用與院外環(huán)境因素的相關(guān)性研究較少。本研究旨在調(diào)查卒中亞急性期偏癱患者出院后的習(xí)得性廢用發(fā)展情況，分析習(xí)得性廢用與各種因素的關(guān)系，為后續(xù)居家和社區(qū)康復(fù)干預(yù)實(shí)施提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，2018年7月-2019年12月期間在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院從預(yù)備出院的卒中患者中連續(xù)招募受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)1996年《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為首次卒中的患者；③卒中發(fā)病1～6個(gè)月；④有明顯偏癱癥狀，上肢功能水平3～7級(jí)[偏癱上肢功能測(cè)試香港版（Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong，F(xiàn)THUE-HK[11]）]；⑤可以配合完成評(píng)估過程，MMSE評(píng)分≥18分；⑥允許使用助行器情況下，可以獨(dú)立步行；⑦沒有其他影響上肢功能的病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參與其他研究；②無法提供知情同意書；③過去3個(gè)月或未來3個(gè)月計(jì)劃注射肉毒桿菌毒素。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途要求退出研究；②隨訪過程中持續(xù)無法聯(lián)系；③重新入院接受強(qiáng)化康復(fù)治療；④再發(fā)卒中或其他影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病。

1.2 評(píng)估量表 習(xí)得性廢用采用運(yùn)動(dòng)活動(dòng)記錄表（motor activity log，MAL）[12-13]評(píng)估，該量表包含30項(xiàng)與患手使用相關(guān)日常生活活動(dòng)，患者依據(jù)自己在這些生活場(chǎng)景中的患手使用頻率（amount of use，AOU）和活動(dòng)質(zhì)量（quality of movement，QOM）進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)表現(xiàn)分為6個(gè)不同級(jí)別[AOU從0分（完全不使用患手）至5分（使用患手頻率與發(fā)病前一樣），QOM從0分（完全不能使用患手完成活動(dòng)）至5分（完成活動(dòng)質(zhì)量與發(fā)病前一樣）]，總分150分。鑒于部分患者因?yàn)閭€(gè)體導(dǎo)致沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行部分項(xiàng)目的操作（如梳頭項(xiàng)目不適于光頭人士，書寫項(xiàng)目不適于右利手左側(cè)偏癱人士），本研究?jī)H評(píng)價(jià)患者有機(jī)會(huì)操作的項(xiàng)目，且通過計(jì)算平均分的方式解決不同患者因評(píng)估項(xiàng)目數(shù)量不一致導(dǎo)致分?jǐn)?shù)差異的問題。

其他評(píng)估量表包括：改良Ashworth指數(shù)（modified Ashworth scale，MAS）[14]：用于測(cè)試患側(cè)屈肘和屈腕肌群肌肉張力，依據(jù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)過程中的阻力情況分為6個(gè)不同級(jí)別（0：無張力增高，1：活動(dòng)范圍終末端有阻力，1+：活動(dòng)范圍50%內(nèi)有阻力，2：大部分活動(dòng)范圍有阻力，3：被動(dòng)活動(dòng)困難，4：僵硬）；FTHUE-HK：用于測(cè)試偏癱上肢功能活動(dòng)水平，使用日常生活活動(dòng)作為測(cè)試項(xiàng)目，依據(jù)項(xiàng)目完成難度將偏癱上肢分為7個(gè)不同級(jí)別[軟癱（1級(jí)）至可用鑰匙開鎖、操控筷子或衣夾（7級(jí)）]；Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment upper extremity section，F(xiàn)MA-UE）[15-16]：用于測(cè)試偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能，依據(jù)神經(jīng)發(fā)育順序，從近端功能至遠(yuǎn)端功能，由粗大功能至精細(xì)功能，共設(shè)置33個(gè)測(cè)量項(xiàng)目，每項(xiàng)均依據(jù)患者完成度進(jìn)行評(píng)分（0分：無法完成，1分：部分完成，2分：完全完成），最高66分；箱塊測(cè)試（box and block test，BBT）[17]：用于測(cè)試偏癱上肢靈巧程度，通過患者在1 min內(nèi)將木塊從患側(cè)盒子放到健側(cè)盒子的數(shù)量反映功能水平，運(yùn)送木塊的數(shù)量越多代表功能越好；功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence measure，F(xiàn)IM）[18]：用于評(píng)估患者的日常生活能力，包含18項(xiàng)與日常生活相關(guān)的測(cè)試項(xiàng)目，每項(xiàng)均依照患者功能水平分為7個(gè)不同級(jí)別[完全依賴（1級(jí)）至完全獨(dú)立（7級(jí)）]，最高126分。

1.3 資料收集 收集患者的基線資料包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、卒中類型、患側(cè)、受教育程度、認(rèn)知水平等?；颊叩墓δ茉u(píng)定由作業(yè)治療師或物理治療師完成，評(píng)估者均接受了評(píng)定方法的培訓(xùn)，具有較好的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一致性。

患者在出院前3 d內(nèi)進(jìn)行第1次功能評(píng)定，出院后第4、第8和第12周分別進(jìn)行1次隨訪評(píng)定，其中評(píng)定習(xí)得性廢用的MAL自評(píng)量表因?yàn)橐蠡颊呋貞涍^去一段時(shí)間在日常生活活動(dòng)中使用患手的情況進(jìn)行自我判斷，而住院期環(huán)境使患者無法接觸相關(guān)環(huán)境，所以第1次評(píng)定時(shí)并不使用此量表。評(píng)定的地點(diǎn)在醫(yī)院的病房、門診或者患者家中。所有患者除了定期進(jìn)行功能評(píng)價(jià)之外，不限制個(gè)人正常安排的康復(fù)鍛煉或者接受康復(fù)門診治療。

比較各隨訪時(shí)間點(diǎn)MAL評(píng)分的變化及其他各評(píng)估量表分值的變化；對(duì)各隨訪時(shí)間點(diǎn)MAL與基線信息和各評(píng)估量表分值進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用Kolmogorov-Smirnow對(duì)變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的變量使用表示，不符合正態(tài)分布的，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。隨訪期間的功能變化情況使用重復(fù)測(cè)量方差分析（正態(tài)分布變量）或者Friedman檢驗(yàn)（非正態(tài)分布變量），不同指標(biāo)之間的相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)。相關(guān)性系數(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：ρ＜0.25為弱相關(guān)或者無相關(guān)性；0.25≤ρ＜0.50為一般相關(guān)；0.50≤ρ＜0.75為中等相關(guān)；ρ≥0.75為強(qiáng)相關(guān)[19]。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共納入卒中患者53例，其中出院時(shí)沒有進(jìn)行功能評(píng)定的患者2例，脫落患者4例（第8周隨訪時(shí)進(jìn)行眼科手術(shù)1例、無法聯(lián)系1例、第12周隨訪時(shí)心臟病發(fā)作入院1例和消化道外科手術(shù)1例），以上患者的數(shù)據(jù)均未納入數(shù)據(jù)分析。隨訪至4周（1例）、8周（1例）和12周（1例）均發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)肩手疼痛，但不影響數(shù)據(jù)分析，最終納入數(shù)據(jù)分析的參與者為47例，平均年齡58.74±11.08歲，其中男性36例（76.6%），平均發(fā)病時(shí)間48.00±28.38 d，缺血性卒中32例（68.1%），出血性卒中15例（31.9%），左側(cè)偏癱28例（59.6%）、右側(cè)偏癱19例（40.4%）。受教育情況：文盲2例（4.3%）、小學(xué)23例（48.9%）、中學(xué)19例（40.4%）、大學(xué)3例（6.4%）。MMSE評(píng)分27.00±2.87分。

2.2 患肢功能變化情況結(jié)果 出院后第4、第8和第12周MAL中的AOU和QOM得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001）AOU得分均高于4周時(shí)AOU得分，但8周與12周時(shí)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8周（P=0.02）和12周（P＜0.001）QOM得分均高于4周時(shí)，且12周時(shí)得分高于8周時(shí)（P=0.02）。提示患者出院后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，習(xí)得性廢用逐漸有所改善（表1）。

出院前3 d內(nèi)、出院后第4、第8和第12周4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者肘屈肌群肌張力MAS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各項(xiàng)量表評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)：出院時(shí)FTHUE-HK評(píng)級(jí)低于4周（P=0.02）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周評(píng)級(jí)低于12周（P=0.01），其余時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)腕屈肌群肌張力MAS評(píng)級(jí)低于4周（P=0.01）和8周（P=0.03），其余時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)FMA-UE評(píng)分低于4周（P=0.01）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周評(píng)分低于12周（P=0.01），其余時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)BBT計(jì)數(shù)小于出院4周（P=0.001）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周計(jì)數(shù)小于8周（P=0.01）和12周（P＜0.001），出院8周計(jì)數(shù)小于12周（P=0.01）；出院時(shí)FIM評(píng)分低于4周（P＜0.001）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周評(píng)分低于8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院8周與12周之間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 不同指標(biāo)之間的相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析提示，出院4周、8周和12周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，MAL與患者性別、受教育程度、MMSE、卒中類型和患側(cè)均無相關(guān)性，但與年齡、發(fā)病時(shí)間、FTHUE-HK、MAS、FMA-UE、BBT和FIM有不同程度的相關(guān)性。除出院8周和12周時(shí)，MAL-QOM與年齡無相關(guān)性外，出院各隨訪時(shí)間點(diǎn)MAL-AOU、出院4周MAL-QOM均與年齡呈一般正相關(guān)；出院各時(shí)間點(diǎn)的MAL-AOU、MAL-QOM均與發(fā)病時(shí)間呈一般負(fù)相關(guān)，與肘部和腕部的肌張力MAS呈一般至中等負(fù)相關(guān)，與上肢功能FTHUE-HK、FMA-UE和BBT呈一般至強(qiáng)正相關(guān)，與日常生活活動(dòng)能力FIM呈現(xiàn)一般至中等正相關(guān)。MAL的患手使用頻率AOU與患手活動(dòng)質(zhì)量QOM之間呈強(qiáng)相關(guān)（表2）。

3 討論

一般認(rèn)為出院之后的卒中偏癱患者可能面臨習(xí)得性廢用的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，并影響上肢功能恢復(fù)效率。然而，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院患者的習(xí)得性廢用得分、上肢功能得分和日常生活能力均展現(xiàn)出持續(xù)恢復(fù)的趨勢(shì)，同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)習(xí)得性廢用的發(fā)展與患者不同功能維度存在不同程度的相關(guān)性。

表1 參與本研究所有患者12周內(nèi)的功能變化情況

表2 習(xí)得性廢用指標(biāo)與其他觀察指標(biāo)的相關(guān)性系數(shù)

卒中后的肢體功能和日常生活能力經(jīng)過早期的快速恢復(fù)之后，隨著病程加長(zhǎng)而逐漸進(jìn)入平臺(tái)期。Duncan等[20]通過Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表和巴氏指數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者在發(fā)病后的30 d內(nèi)恢復(fù)迅速，約90 d后進(jìn)入平臺(tái)期。本研究所招募患者的平均發(fā)病時(shí)間為48.00±28.38 d，雖然大部分患者每周僅接受1～2次由康復(fù)機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)治療，但他們?nèi)蕴幱诠δ芑謴?fù)的快速上升期，這可能是導(dǎo)致本研究中患者大部分功能表現(xiàn)均持續(xù)恢復(fù)的原因，甚至部分評(píng)估量表因天花板效應(yīng)，在后期隨訪期時(shí)間點(diǎn)之間無顯著性變化（如表1所示FTHUE-HK、MAS、FMA-UE和FIM）。既往的研究也發(fā)現(xiàn)，病情穩(wěn)定后的急性期早期出院確實(shí)可以提升患者的長(zhǎng)期自我照料能力、降低進(jìn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)的概率和縮短住院周期[10]。這提示病情穩(wěn)定的卒中患者，在居家或者社區(qū)的豐富環(huán)境下，接受強(qiáng)度較低的康復(fù)干預(yù)也可以使患者顯著獲益，這種康復(fù)策略可能適用于康復(fù)資源缺乏的地區(qū)。

習(xí)得性廢用在居家和社區(qū)環(huán)境中持續(xù)保持改善，但出院12周后仍然面臨挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然BBT顯示出靈巧功能在持續(xù)顯著恢復(fù)，患者自評(píng)患側(cè)手活動(dòng)質(zhì)量也有顯著進(jìn)步，但患者使用患側(cè)手的頻率卻逐漸進(jìn)入平臺(tái)期，AOU僅在4周與8周，4周與12周之間呈現(xiàn)顯著區(qū)別，而8周與12周間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示患者上肢功能恢復(fù)與習(xí)得性廢用可能并不同步，伴隨日常生活活動(dòng)模式的固定，患手使用頻率也趨于平穩(wěn)。這可能與上肢功能的實(shí)際能力與患側(cè)手的實(shí)際使用存在較大變異性，以及日常生活活動(dòng)能力的提升與上肢功能的提升并非線性關(guān)系相關(guān)[21-22]。出院之后的患者處在居家和社區(qū)環(huán)境中，周圍的照護(hù)支持逐漸不如住院期間，這可能促使患者學(xué)習(xí)了新的健側(cè)手和患側(cè)手配合機(jī)制及健側(cè)手代償策略。

習(xí)得性廢用的發(fā)生首先由卒中患者肢體偏癱所致，但發(fā)展卻與多重因素相關(guān)。以前的研究發(fā)現(xiàn)，習(xí)得性廢用除了與運(yùn)動(dòng)功能水平相關(guān)以外，還與年齡相關(guān)，習(xí)得性廢用更明顯的人群，平均年齡較低[4]，這與本研究發(fā)現(xiàn)類似，年齡與評(píng)估習(xí)得性廢用量表的評(píng)分呈正相關(guān)。一般認(rèn)為年齡越大越不愿意進(jìn)行肢體鍛煉，而本研究的結(jié)果與此認(rèn)識(shí)相反[23]?？赡艿脑蚴且话阒w鍛煉的自我效能判斷與習(xí)得性廢用的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在差異有關(guān)，后者較前者涉及的肢體更局限，僅限于評(píng)價(jià)患側(cè)上肢的使用概率。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)習(xí)得性廢用評(píng)分與患者入組時(shí)的發(fā)病時(shí)間呈一般負(fù)相關(guān)，這提示發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)的卒中患者越不愿意使用患側(cè)手，可能面臨更加嚴(yán)峻的習(xí)得性廢用挑戰(zhàn)。

習(xí)得性廢用評(píng)分與偏癱上肢功能和日常生活表現(xiàn)呈一般至強(qiáng)相關(guān)。本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)MAL與FTHUE-HK、FMA-UE和BBT反映的上肢運(yùn)動(dòng)功能在卒中患者出院一個(gè)月后存在中等至強(qiáng)相關(guān)性（ρ=0.60～0.75）[24]，與本研究的持續(xù)隨訪結(jié)果一致（ρ=0.50～0.76），也與Hammer等[25]和Silva等[26]在亞急性期和慢性期卒中患者中進(jìn)行的相關(guān)研究結(jié)果類似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MAL與肘部和腕部的肌張力MAS存在一般至中等負(fù)相關(guān)性（ρ=-0.58～-0.38），與日常生活表現(xiàn)FIM存在一般至中等正相關(guān)性（ρ=0.30～0.60），且均展示出隨著病程延長(zhǎng)，相關(guān)程度持續(xù)提升的趨勢(shì)。盡管這些患者的上肢控制能力已經(jīng)恢復(fù)至較高的水平，如本研究患者的功能水平已經(jīng)接近FTHUE-HK、FMA-UE和FIM量表的天花板，僅協(xié)調(diào)水平仍有差距[本研究所招募患者的平均年齡為58.74±11.08歲，55～59歲的BBT常模為73.6～74.7，而本研究的患者水平為26.50（7.50～37.50）]，患者不愿意使用患側(cè)肢體，患側(cè)功能水平仍然較低[MALAOU為2.66（1.38～4.03），MAL-QOM為2.87（1.03～3.56）]。這些研究發(fā)現(xiàn)提示，針對(duì)出院后的卒中偏癱患者的習(xí)得性廢用干預(yù)方案中，還應(yīng)該考慮提升自我效能方面的問題。

本研究存在的不足：首先樣本量較小，可能影響評(píng)估量表的顯著性和相關(guān)性程度；其次，所有患者均來自同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能影響研究結(jié)果的代表性；最后，習(xí)得性廢用評(píng)估指標(biāo)僅通過患者回憶過去一段時(shí)間的患手使用情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，缺乏客觀指標(biāo)佐證，可能導(dǎo)致習(xí)得性廢用與實(shí)際情況存在偏差。

綜上所述，出院后的亞急性期卒中患者在居家和社區(qū)環(huán)境下，康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度急劇地降低，雖然上肢運(yùn)動(dòng)功能水平和日常生活表現(xiàn)均可以保持顯著的恢復(fù)，但仍然面臨習(xí)得性廢用的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。偏癱患者上肢功能的恢復(fù)除了與上肢的肢體功能相關(guān)外，還與日常生活活動(dòng)能力、年齡和發(fā)病時(shí)間相關(guān)。樹立多維度影響的習(xí)得性廢用發(fā)展概念可能更有利于居家和社區(qū)的康復(fù)干預(yù)。