基于風險防控的高值醫(yī)用耗材管理措施及成效

蔡軍　梁宇暉

摘要：文章從高值醫(yī)用耗材風險防控管理的背景入手，總結各種基于風險防范的高值醫(yī)用耗材管理措施的實施及因此取得的種種成效，來論述對高值醫(yī)用耗材進行風險防控管理的必要性

關鍵詞：風險防控;高值醫(yī)用耗材;管理

醫(yī)用耗材，是指經藥品監(jiān)督管理部門批準的，使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械，包括一次性及可重復使用醫(yī)用耗材。公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材，根據(jù)主管部門及物價部門的醫(yī)療服務價格規(guī)定，可分為不可單獨收費醫(yī)用耗材和可單獨收費醫(yī)用耗材，不可單獨收費醫(yī)用耗材價格已包含在檢查項目或治療項目中打包收費，不再單獨收取醫(yī)用耗材的費用，可單獨收費醫(yī)用耗材不包含在檢查、治療等醫(yī)療服務項目價格中，可在醫(yī)療服務價格外加收。公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材根據(jù)耗材是否植入人體、是否價值較高等，又可分為高值醫(yī)用耗材和低值醫(yī)用耗材。高值醫(yī)用耗材多屬于可單獨收費醫(yī)用耗材。

一、加強高值醫(yī)用耗材管理的背景

（一）國家頂層設計，政策輿論導向

繼國家衛(wèi)生計生委等9部門于2017年7月11日制定印發(fā)了《關于印發(fā)醫(yī)用耗材專項整治活動方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2017]698號）、《關于印發(fā)2017年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函[2017]249）以后，于2018年3月，由國家衛(wèi)計委、財政部、人社部、發(fā)改委、中醫(yī)藥管理局、國務院醫(yī)改辦又聯(lián)合印發(fā)了《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2018]4?號）這些通知文件都在強調要求，繼續(xù)公立醫(yī)院改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與國民經濟發(fā)展相協(xié)調，進一步加強醫(yī)用耗材監(jiān)管力度，嚴查醫(yī)用耗材類腐敗問題，?營造風清氣正的良好醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務環(huán)境，促進健康事業(yè)高質量發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)用耗材管理成為繼藥品之后又一重點管控內容。

（二）單位內部壓力，自身發(fā)展需求

近年來，隨著人民群眾物質生活水平的提高和醫(yī)療科學技術的發(fā)展，?高值醫(yī)用耗材的使用量和種類每年都在高速增長，醫(yī)院采購高值醫(yī)用耗材的支出占醫(yī)院采購總支出的比率越來越高，而各種醫(yī)改政策的落地，特別是醫(yī)保支付方式的改革，DRGS付費方式的推行，倒逼醫(yī)院加強成本管控，規(guī)范采購流程，防止高值醫(yī)用耗材采購中的腐敗風險;再者，隨著病人維權意識的增強，社會輿論對醫(yī)院亂收費現(xiàn)象的曝光，醫(yī)院也需要維護自身良好的社會形象，基于上述原因，對醫(yī)院的高值醫(yī)用耗材進行風險防控管理已經迫在眉睫。

（三）人民群眾對醫(yī)療服務的期盼和需要

看病難，看病貴仍然為社會一大熱點問題，解決看病難，看病貴，特別看病貴是人民群眾對醫(yī)療服務的期盼和需要，盡管全民醫(yī)保政策下，國家已經對基本醫(yī)保承擔了大部分的費用，然而，大部分高值醫(yī)用耗材屬于基本醫(yī)保目錄以外的，醫(yī)保僅僅承擔極小的一部分，患者需要自費絕大部分，這樣給患者造成了很大的經濟壓力，其對高值醫(yī)用耗材的價格和使用的規(guī)范也特別關注，?從另一個角度來說對高值醫(yī)用耗材進行風險防范性管理已經成為解決看病貴的一個有效手段。

二、基于風險防范的高值醫(yī)用耗材管理措施

（一）建章立制，明確各崗位、部門責任

為規(guī)范高值醫(yī)用耗材采購管理工作，明確各部門各崗位的職責，提高采購資金的使用效益，完善高值醫(yī)用耗材采購管理監(jiān)督機制，保證采購管理工作規(guī)范、高效、廉潔運行，南溪山醫(yī)院在《中華人民共和國招投標法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及原有制度基礎上，就涉及醫(yī)療行風，控制費用不合理增長等，先后完善并出臺了《醫(yī)院物資設備采購管理辦法》、《開展醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務不正之風專項整治工作方案》、《高值醫(yī)用耗材采購管理制度》、《醫(yī)用高值耗材二級庫管理辦法》、《醫(yī)保違規(guī)行為內部處理規(guī)定》、《控制不合理增長的醫(yī)療費用的管理規(guī)定》等制度文件，這些制度文件不僅明確了高值醫(yī)用耗材采購及管理工作流程中各個相關部門和經辦崗位的職責，而且，通過這些制度規(guī)章來強化醫(yī)院的管理，使醫(yī)院高值醫(yī)用耗材采購、使用過程更加公平、公正、公開、透明。

（二）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，強化“紅線”意識

醫(yī)院對臨床科室人員及高值醫(yī)用耗材采購部門等重點崗位人員，不僅要從制度上約束，加強成本管理知識的培訓，而且要積極將黨風廉政行風建設要求融入業(yè)務工作中，充分利用院領導行政查房、三級查房、周會、晨會等載體，做好宣傳教育工作，努力提高大家思想認識和覺悟，自覺抵制腐敗現(xiàn)象發(fā)生，南溪山醫(yī)院還進一步落實了“一崗雙責”制度，與各黨支部書記簽訂黨風廉政建設責任狀，要求各科室負責人在抓業(yè)務的同時，還對本科室黨風廉政情況負全責，把防腐倡廉的防線建立在基層第一線。

（三）加強對各重點工作、重點科室和重點崗位的監(jiān)督檢查

1.?嚴格執(zhí)行崗位不相容原則及重點崗位輪換制度。結合醫(yī)院內控要求，對在高值醫(yī)用耗材采購使用流程中的各個經辦崗位根據(jù)崗位不相容原則安排人員，將醫(yī)用耗材的申請與審批、詢價與確定供應商、合同訂立與審核、采購與驗收、采購驗收與會計入庫、付款審批與付款執(zhí)行等崗位和職務相分離，并嚴格按照醫(yī)院重點崗位輪崗交流制度進行定期輪崗，將風險防控做在事前，避免舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。

2.?加強不合理使用醫(yī)用耗材的監(jiān)督檢查。由醫(yī)院醫(yī)務部牽頭，醫(yī)?？啤⒇攧湛莆飪r組共同對醫(yī)院各臨床科室使用醫(yī)用耗材特別是高值醫(yī)用耗材的使用情況進行定期專項檢查，結合病人病情、醫(yī)生醫(yī)囑、自費材料占總費用比重對使用醫(yī)用耗材的合理性做出判斷，對有不合理使用現(xiàn)象的醫(yī)生進行全院通報批評并進行相應經濟處罰，用經濟手段來約束醫(yī)生不合理使用醫(yī)用耗材的情況。

（四）重新制定采購流程，管控采購途徑

采購過程是最容易發(fā)生腐敗現(xiàn)象的環(huán)節(jié)，也是監(jiān)督管控的重點，南溪山醫(yī)院對于有多種中標價格、品牌的醫(yī)用耗材進行二次議價采購，對于非中標產品但又是臨床必需的，由醫(yī)院采購評審小組進行院內公開招標，在首選中標產品的基礎上按同質比價、同價比質、同質同價比服務的原則進行排序選擇供應商，而且在購買醫(yī)療設備的同時也要求其配套使用的醫(yī)用耗材必須是通用的，不得使用特定材料，?有專機專用醫(yī)用耗材的，在院內設備產品推介會時必須說明和報價，作為購買設備的參考條件之一，這種模式在保障產品質量的前提下，極大的降低了醫(yī)院的采購成本，減輕病人的經濟負擔，在優(yōu)化了采購流程的同時還防止了腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。

（五）多渠道價格公示，接收社會監(jiān)督

醫(yī)療服務及可收費醫(yī)用耗材價格是患者關心的主要問題之一，患者希望收費價格公開、透明。醫(yī)院對購進的各種規(guī)格型號醫(yī)用耗材，通過醫(yī)院官網(wǎng)、院內LED顯示屏、醫(yī)院微信公眾號、自助終端機等渠道公示收費價格，接收患者及社會的監(jiān)督。

（六）加強信息化建設，建立多級庫信息管理模式

對購入的高值醫(yī)用耗材通過建立多級庫信息管理平臺進行精細化的、智能化的、全過程的管理是醫(yī)院醫(yī)用耗材庫管的一種發(fā)展趨勢。將醫(yī)院耗材一級庫建立在醫(yī)院醫(yī)療設備管理部門，負責整個醫(yī)院高值醫(yī)用耗材的采購、入庫、信息系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)的維護、退貨、報損，以及處理二級庫和臨床科室請領、發(fā)放等工作，高值醫(yī)用耗材使用最多的兩個部門設置二級庫，一個設置在手術室，主要管理進入手術室手術科室需要的高值醫(yī)用耗材，一個設置在介入室，管理各類介入類高值醫(yī)用耗材。二級庫庫管人員根據(jù)其相應二級庫高值醫(yī)用耗材的使用需求情況，通過信息系統(tǒng)向一級庫提出請領，一級庫收到申請后，從一級庫出庫的高值醫(yī)用耗材將通過信息系統(tǒng)自動作為二級庫入庫，入庫后二級庫庫管人員則負責該批高值醫(yī)用耗材的管理，并完成相應臨床科室（三級庫）對患者的高值醫(yī)用耗材請領、發(fā)放及核實臨床科室（三級庫）計費的工作。通過信息系統(tǒng)醫(yī)院管理部門能及時準確的收集到臨床科室的需求，按需采購、統(tǒng)一備貨、驗貨，提高了醫(yī)院的監(jiān)管力度，減少了高值醫(yī)用耗材的庫存，避免了醫(yī)院資金的積壓。

（七）高值醫(yī)用耗材采用品種掃碼管理

南溪山醫(yī)院使用的是天健醫(yī)院物資管理系統(tǒng)（版本?6.2），高值醫(yī)用耗材二級庫庫管人員根據(jù)臨床科室醫(yī)生在手術前一天開出的高值醫(yī)用耗材使用申請單，提前做好耗材的備貨準備，一級庫庫管人員在建立耗材目錄信息時選擇材料類別為高值醫(yī)用耗材，高值醫(yī)用耗材入一級庫時便自動生成唯一的條形碼，二級庫申領后，高值醫(yī)用耗材從一級庫出庫至二級庫，耗材管理系統(tǒng)出庫人員將對應的條形碼打印出來，貼在對應的高值醫(yī)用耗材上，此時該高值醫(yī)用耗材的條碼信息進入申領的二級庫房管理系統(tǒng)，當患者因病情需要使用該高值醫(yī)用耗材時，二級庫庫管人員將其掃碼出庫至使用科室（三級庫），患者使用該高值醫(yī)用耗材后，記賬人員從HIS系統(tǒng)中通過ID號調出患者信息，在掃描該高值醫(yī)用耗材條形碼后，系統(tǒng)自動計費，該高值醫(yī)用耗材條形碼同時自動錄入患者信息中，與患者ID號進行綁定，并同時減少三級庫庫存數(shù)。

三、取得的成效

（一）制度完善，職責明確，流程通暢

通過流程再造，完善、制定相應的規(guī)章制度，醫(yī)院從以人管人到以制度管人，明確各自的職責，高值醫(yī)用耗材從采購、入庫、請領、使用等各環(huán)節(jié)流程通暢，每個崗位每個部門各司其職，相互制約，日常工作中做到了有章可循，有規(guī)可依。

（二）采購內控有效，高值醫(yī)用耗材價格下降

通過梳理采購流程，嚴格執(zhí)行采購制度，醫(yī)院創(chuàng)新性探索開展高值醫(yī)用耗材二次議價采購工作，并將二次議價品種擴大到低值醫(yī)用耗材、檢驗試劑、病理和輸血材料等，進一步壓縮醫(yī)用耗材采購成本，規(guī)范采購行為。2017～2018年，院內專家組、議價小組對醫(yī)院常用耗材700多個品種分階段進行二次議價及供應商遴選工作，醫(yī)用耗材采購價格特別是高值醫(yī)用耗材采購價格、品種大幅下降，支出減少，取得了較好成效，如：骨科植入類耗材重新遴選，由原來四家供應商下降為兩家，價格下降了41%;介入類支架價格下降了16%，各種型號和功能的吻合器價格比招標前下降了26%。在業(yè)務收入大幅增長的前提下，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料占比逐年下降，2016年至2018年醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料占比（見圖1）。

（三）二級庫按需申領，減少庫存積壓，提高資金使用效率

醫(yī)院二級庫的高值醫(yī)用耗材備有相應的基數(shù)，高值醫(yī)用耗材二級庫庫管員根據(jù)業(yè)務量及庫存實際情況，在耗材管理系統(tǒng)上向醫(yī)療設備管理科一級庫提出請領申請，一級庫管理員及有權限的醫(yī)療設備科科長，可以查詢二級庫庫存情況，通過二級庫對高值醫(yī)用耗材的集中統(tǒng)一管理，臨床科室未出現(xiàn)高值醫(yī)用耗材積壓的現(xiàn)象，也未出現(xiàn)高值醫(yī)用耗材過期浪費的現(xiàn)象，實施后醫(yī)用耗材周轉率大幅提高（見下圖2）。

（四）提高工作效率，提升服務質量

高值醫(yī)用耗材的計費工作統(tǒng)一由手術室或介入室掃碼完成，計費人員不需要對高值醫(yī)用耗材的各種規(guī)格、型號、廠家加以考慮，收費系統(tǒng)目錄通過條碼和高值醫(yī)用耗材目錄一一對應，既提高了收費的及時性，提高了工作效率，又杜絕了誤收、漏收、多收現(xiàn)象的發(fā)生，將醫(yī)護人員還給了患者，最終提升了醫(yī)院的服務質量。

（五）實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材的全程追溯管理

高值醫(yī)用耗材采購入庫時生成的條碼，把高值醫(yī)用耗材從采購一直到使用完全貫穿起來，使入庫、出庫、消耗、收費等環(huán)節(jié)都可以使用該條碼進行掃碼操作，入庫和出庫操作方便，減少錄入工作量，提高數(shù)據(jù)的精確度，實現(xiàn)采購、入、出庫、使用、收費和付款的全過程追蹤管理，增加了醫(yī)院使用高值醫(yī)用耗材的透明度，做到了全程可追溯，可在醫(yī)療糾紛發(fā)生時提供證據(jù)。

（六）財務核算由“以領代銷”轉變?yōu)椤皩嵑膶嶄N”

高值醫(yī)用耗材由二級庫統(tǒng)一管理，二級庫是醫(yī)院一級庫的延伸，由醫(yī)院醫(yī)療設備科派人統(tǒng)一管理，備貨基數(shù)也是醫(yī)院的庫存數(shù)，臨床科室（三級庫）實際使用時才辦理出庫手續(xù)，財務部門根據(jù)入庫情況辦理結算，掃碼收費后，自動減除臨床科室（三級庫）庫存數(shù)，臨床科室在權限范圍內可以查詢高值耗材庫存情況及收費情況，財務部門月終以科室高值醫(yī)用耗材實際使用量確定科室核算成本，這樣對科室成本的核算做到了及時準確。

對醫(yī)院高值醫(yī)用耗材進行基于風險防控的管理是落實公立醫(yī)院改革的重要手段。制定的風險防控政策應結合醫(yī)院實際，具有可操作性，一切都應從臨床應用的角度出發(fā)，在保證患者的利益的同時確保醫(yī)院制定的政策的落地，在整個高值醫(yī)用耗材的管理過程中，必須時刻保持風險意識，加強監(jiān)督及管控，用制度、信息化系統(tǒng)來控制風險的產生，?總之，只有從”一切以病人為中心出發(fā)”，才能制定出科學合理的管理方法，也只有通過嚴格的風險防控，才能切實提高高值醫(yī)用耗材管理水平，為病人提供更優(yōu)質的服務。

參考文獻：

[1]國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局.關于印發(fā)醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法（試行）的通知[Z].2019.

[2]蘇東冉，葛文俊，高小坤.新醫(yī)改形勢下醫(yī)用耗材多維度分析與評價[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2018（06）.

[3]唐昊，龔小珊，張和華.魏安海.醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的關鍵環(huán)節(jié)控制研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2018（39）.

[4]梁宇暉，付彬，王璠.影響公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理的因素分析——以A醫(yī)院為例[J].行政事業(yè)資產與財務，2018（11）.

[5]沈祝祥.廉潔風險防控在醫(yī)院設備耗材管理中的應用[J].中文信息，2017（01）.

[6]李琳.內部控制在公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2018（15）.

[7]云慶輝，李向東，段曄，史曉哲.醫(yī)用收費性耗材網(wǎng)上監(jiān)管及貴重耗材追溯系統(tǒng)的設計[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2018（39）.

基金項目：2015年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會課題項目（項目編號：Z2015223）;2018年廣西會計人才小高地課題類項目。

（作者單位：廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院）