美國護理層級管理制度的梳理及其對我國護理管理的啟示

向家艮，魏琳

(1.廣州中醫(yī)藥大學 護理學院，廣東 廣州510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 護理部，廣東 廣州 510000)

隨著健康中國戰(zhàn)略的持續(xù)推進，我國護理事業(yè)的發(fā)展進入了新階段?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出，截至2020年，我國應初步建立護士分層級管理制度，進一步調(diào)動護士的工作積極性，提升整體護理質(zhì)量[1]。美國的層級管理制度起源于20世紀70年代，已有近半個世紀的歷史。2017-2018年，筆者前往美國北卡羅萊納大學醫(yī)院(University of North Carolina Hospitals，UNCH)進行了為期6個月的訪學，期間深入學習了該醫(yī)院實施的層級管理制度(clinical ladder program， CLP)。本文對美國護理層級管理制度的歷史發(fā)展和實施現(xiàn)狀進行了系統(tǒng)梳理，以期為我國護士的層級管理提供參考。

1 美國護理層級管理制度的提出背景和理論依據(jù)

1.1 Zimmer護理職業(yè)三階段模型 20世紀中后期，美國護士離職率攀升，護士短缺問題逐漸凸顯。為了將優(yōu)秀的護士保留在臨床一線，1972年，時任威斯康辛大學醫(yī)院護理部主任的Zimmer[2]構(gòu)建了臨床護士三階段模型，即進入期(entry level)、中間期(intermediate) 和高級期(advanced practice)，首次提出了層級(也稱為臨床進階，a ladder for clinical advancement)的概念。她認為，臨床護士隨著經(jīng)驗的積累，專業(yè)能力隨之提升，管理者應根據(jù)護士的臨床能力，賦予不同的職責，給予不同的待遇，以促進護士專業(yè)發(fā)展，激勵護士持續(xù)留在臨床一線,為患者提供高質(zhì)量的服務。

1.2 Benner“從新手到專家”模型 1984年，加州大學舊金山分校護理學院的Benner[3]在其前期大量的研究基礎(chǔ)上，出版了著作《從新手到專家：臨床護理實踐中的卓越與力量》(From Novice to Expert:Excellence and Power in Clinical Nursing Practice)，為層級制度提供了更清晰、更詳細的理論基礎(chǔ)。Benner[3]認為，臨床護士有5個發(fā)展階段，即新手(novice)-初級護士(advanced beginner)-勝任護士(competent)-精通護士(proficient)-專家護士(expert)，并從護理實踐的各領(lǐng)域?qū)γ總€階段的特征作了詳盡描述。她還指出，每個發(fā)展階段都是在前一個發(fā)展階段的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)驗的積累逐漸形成，到達高級別的人數(shù)將越來越少(金字塔)。Benner“從新手到專家”的護理職業(yè)發(fā)展模型得到了護士和護理學者的廣泛認同，成為后來絕大多數(shù)醫(yī)院層級管理制度的理論基礎(chǔ)，具有重大的影響力。

圖1 Benner“從新手到專家”臨床能力五階段模型

2 美國護理層級管理制度的發(fā)展現(xiàn)狀

20世紀80年代，隨著磁性醫(yī)院(magnet hospital)的興起，層級管理制度在美國、英國、澳大利亞等國家得到迅速發(fā)展[4]。80年代一項大型的有關(guān)磁性醫(yī)院的研究[5]表明，采用層級管理制度的醫(yī)院為護士提供了專業(yè)發(fā)展機會，使護士受到尊重和認可，因此更容易招募和留住優(yōu)秀護士。Murray[6]于1991年調(diào)查了543所醫(yī)院的超過20 000名注冊護士，發(fā)現(xiàn)44%的醫(yī)院采用了層級管理制度，每所醫(yī)院平均有70%的注冊護士參與層級晉升。2008年，磁性醫(yī)院認證的標準也明確規(guī)定，采用層級管理制度為護士提供了專業(yè)發(fā)展機會，是獲得磁性醫(yī)院認證的必要條件[7]，此規(guī)定進一步促進了層級管理制度的迅速發(fā)展。與此同時，層級管理制度的實施也幫助很多醫(yī)院順利實現(xiàn)了磁性醫(yī)院的認證[8-9]。

2.1 項目名稱 各醫(yī)院使用的層級管理制度名稱尚未統(tǒng)一。英文直譯最常見的為臨床進階項目/系統(tǒng)(clinical ladder program/system，CLP/CLS)[8,10-12]、職業(yè)階梯/進階(career ladders/advancement)[13-14]、護理專業(yè)進階系統(tǒng)(nursing professional advancement system)[15]、臨床進階系統(tǒng)(clinical advancement system)[16]等。中文文獻中，常翻譯為護理專業(yè)能力進階制度[17-18]、能級進階模式[19-20]、層級管理[21-22]等。名稱雖不同，但內(nèi)涵基本一致。由于國內(nèi)常用層級這一概念，因此本文統(tǒng)一使用層級管理制度來描述。

2.2 組織管理 磁性醫(yī)院認證的相關(guān)要求指出，應充分發(fā)揮護士自主決策的優(yōu)勢，鼓勵實行共同治理模式(shared governance model)[7]。因此，美國大多數(shù)醫(yī)院采用由一線護士主導的共同治理委員會(Shared Governance Committee)的形式，對層級管理制度進行管理[9,11]。該委員會主要由來自一線的護士組成，每月召開一次例會，負責層級管理條例的制訂、修改、宣傳解釋、征求意見、組織評審、提供晉級相關(guān)培訓、召開晉級慶祝大會等[8,11]。

2.3 適用對象 層級管理的初衷是激勵注冊護士留在臨床一線[2,4]。因此，絕大部分醫(yī)院層級管理的適用對象僅限于直接照顧患者的注冊護士，要求至少80%的時間是在護理患者，不包括管理者、專職教育護士、研究護士等其他崗位；也不包括護士助理(nursing aid/assistant，NA)、注冊實踐護士(licensed practical nurse，LPN)和高級實踐護士(advanced practical nurse，APN)等注冊類型。僅有少數(shù)醫(yī)院的層級管理制度在進入高層級后有護理管理、護理教育等層級分支[14]，或者專門針對NA[23]、LPN[9]和APN[24]的層級制度。美國有相當數(shù)量的兼職注冊護士，如果工作時間滿足一定要求，也可參與晉級[25]。

2.4 層級劃分和晉級條件 目前，絕大部分醫(yī)院采用的是3到5個層級[6,11-12,25-27]。第一個層級(clinical nurse Ⅰ，CNⅠ)通常是試用期(probation)或參加規(guī)范化培訓(nurse residency program)的新護士[28]。試用期或規(guī)范化培訓結(jié)束則自動進入第二層級(CNⅡ)，無需評審。進入第三層級(CN Ⅲ)以上通常需要滿足兩個條件：(1)所申請科室高層級(CN Ⅲ以上)崗位有空缺；(2)滿足所申請層級所需要的晉級條件。不同醫(yī)院的晉級條件各不相同，但主要是從教育背景、工作經(jīng)驗、繼續(xù)教育、專業(yè)發(fā)展等方面提出要求，緊扣臨床工作能力和專業(yè)發(fā)展[4]。常見的有兩種模式：(1)核心條件制，即滿足該層級的核心條件基礎(chǔ)上，依據(jù)申請者的條件擇優(yōu)聘任。例如，筆者訪學所在的北卡羅萊納大學醫(yī)院要求，申請CN Ⅲ的護士必須持有該申請?？祁I(lǐng)域(如兒科、腫瘤等)的認證證書(certification)，申請CN Ⅳ則需要在證書的基礎(chǔ)上同時具有護理本科學歷(bachelor of science in nursing，BSN)[15]；(2)必備條件+積分制(point system)，在達到工作年限、學歷等基礎(chǔ)條件的前提下，對其他條件賦予不同的分值，滿足一定的總分即可申請晉級，使護士既能滿足基本條件，又能結(jié)合自身特長，靈活晉級[11,14]。

2.5 提交材料 申請高層級的注冊護士，可按要求準備專業(yè)發(fā)展文件夾(portfolio)，連同護理經(jīng)理和護理督導(相當于大科護長)簽名的晉級申請表(確認該崗位空缺)、高層級同事或上司的推薦信、自我評價報告、晉級后工作計劃等，一同提交給層級管理委員會[8,14,16]。專業(yè)發(fā)展文件夾(portfolio)也稱為檔案袋，一般包括教育背景、工作經(jīng)驗、繼續(xù)教育記錄(含聽課、課程學習、培訓導師資格、?？谱C書等)、專業(yè)發(fā)展活動記錄(如參與循證實踐項目、質(zhì)量改進項目、護理研究項目，參與共同治理委員會，加入行業(yè)組織，提供在職培訓授課或講座，帶教學生或新護士、參與社會服務，獲得獎勵榮譽等)等內(nèi)容，其本質(zhì)是一種簡歷。Benner[3]在其著作中，充分肯定了書寫范例(exemplars)，也就是“講故事”在提高護士臨床能力方面的作用。因此，很多醫(yī)院鼓勵護士在申請晉級時提交范例，描述自己在護理某一位患者的過程中，如何應用自己的評判性思維和專業(yè)判斷，多學科合作，解決臨床問題，提供優(yōu)質(zhì)的患者服務，達到了所申請層級所應具備的臨床能力[8-9,16]。

2.6 晉級流程 各醫(yī)院對申請的時間要求不同，有的醫(yī)院可隨時提交申請[15]，有的醫(yī)院則規(guī)定每個季度[29]、每半年[11]或每年[30]提交一次。委員會接到申請后，需盡快組織評審，必要時需要現(xiàn)場答辯(panal interview)，確保在規(guī)定的期限內(nèi)將評審結(jié)果反饋給申請者。如申請被駁回，則需要給申請者必要的解釋，告知哪些方面未達到要求，并給出合理的建議如何改進。整個評審過程中，鼓勵同行評審(peer review)，營造分享和促進專業(yè)成長的氛圍，同時也促進了評審者自身的專業(yè)發(fā)展[9]。這一舉措契合了磁性醫(yī)院認證的要求，即每個護士都有話語權(quán)[7]。

2.7 晉級待遇和職責 護士晉升層級意味著能力的認可和待遇的提升。美國通常按小時計薪，晉升一級后，每小時工資可上漲4%～10%[25]。大多數(shù)醫(yī)院每年會為晉級的護士舉辦一次大型慶?；顒樱⒃谠簝?nèi)刊物專欄刊出所有晉級護士的名單。另外，護士的胸牌上也會顯示其層級，表示該護士更值得患者信賴，如“Jane Doe，RN，CN Ⅳ”。層級管理制度鼓勵護士獲得本科學歷和?？谱C書等，因此大部分醫(yī)院還提供學費、考試費用報銷及帶薪考試假期等福利[15]。層級提升的同時意味著責任的增加。美國采用的是責任制整體護理，每位護士獨自負責一定數(shù)量的患者。進入高層級的護士通常需要照顧病情更加復雜的患者，分管患者數(shù)量也可能多于低層級的護士。同時，她們通常還需要承擔科室的部分管理、教學、研究等職責，如參與循證實踐項目或質(zhì)量改進項目、主管帶教等。當高層級的護士競聘成為護理管理崗位或其他非臨床護理崗位時，其層級自動取消，或者改為適用新崗位的層級[15]。值得借鑒的是，若因各種原因(如養(yǎng)育幼子期間)不愿承擔更多責任時，高層級護士可自愿申請降低，或考核不合格被迫降級，相應的待遇和職責恢復原層級[15]。

3 美國護理層級管理制度對我國的啟示

我國自1979年以來建立起護理人員專業(yè)技術(shù)職稱評審制度[31]。20世紀90年代興起按職稱上崗[32]。21世紀初期，一些醫(yī)院開始探索在職稱基礎(chǔ)上，依據(jù)工作年限、學歷和工作能力，分層使用護理人員[33-34]。2012年，原國家衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，明確指出，醫(yī)院護理崗位設(shè)置分為護理管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位[35]。而早在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010)》中就要求，將護理崗位工作職責、技術(shù)要求與護士的分層次管理有機結(jié)合，充分發(fā)揮不同層次護士的作用[36]。經(jīng)過40年的探索，我國已逐漸形成護士分類分層使用的科學管理模式，但仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，需要借鑒國外先進經(jīng)驗不斷完善。

3.1 科學的崗位管理是層級管理的先決條件 實施護士崗位管理是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和績效分配改革的重大突破，改變了處在不同護理崗位使用同一標尺進行績效評價的弊端。然而，我國大部分醫(yī)療機構(gòu)的層級管理仍然將臨床一線護士、護理管理者或其他崗位護理人員納入同一層級體系中，這必將帶來管理上的困擾。因此，層級管理未來的改革必須首先科學設(shè)置護理崗位，在同一崗位內(nèi)，根據(jù)實際工作能力，用體現(xiàn)該崗位的核心能力指標，劃分不同層級，實現(xiàn)能級進階，促進各崗位人員的專業(yè)發(fā)展[37]。

3.2 層級管理與職稱體系應并軌而行 專業(yè)技術(shù)職稱是我國內(nèi)地護理人員特有的評價和使用制度，國外護理人員均無職稱?？v觀我國護理人員分層使用的發(fā)展歷程，從早期按職稱上崗，到近期在職稱基礎(chǔ)上結(jié)合工作年限、學歷、工作能力的綜合評估，職稱一直是我國護士分層使用和薪酬分配的重要指標，在護理專業(yè)和學科發(fā)展上發(fā)揮了重要的作用。然而，護理人員職稱評審過于偏重對論文、課題等學術(shù)能力的評估，成為很多護士職業(yè)發(fā)展的瓶頸[38-39]。一方面，職稱體系與層級管理制度的分離，導致同時存在兩種管理和薪酬分配體系，這無疑增加了護士的負擔和管理者的工作量，耗費人力、物力[39]；另一方面，層級管理看似擺脫了單純按職稱評價護士的弊端，但評審時卻必須考慮職稱這一重要條件，嚴重制約了應有的激勵效果。

因此，職稱體系和層級管理制度應盡早并軌而行。職稱體系已有四十年的深厚根基，享有專業(yè)技術(shù)人員和行業(yè)部門的普遍認可，而層級管理制度很顯然不具備這一優(yōu)勢。在職稱評審權(quán)限逐漸下放的人事改革契機下，筆者建議采用層級管理制度的思路改革臨床護理崗位護士的職稱評審制度：(1)保留護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師這5個職稱，相當于5個層級；(2)重點改革職稱評審指標，注重工作業(yè)績、技術(shù)能力和患者服務質(zhì)量，減少或取消對外語、論文、科研的硬性規(guī)定，這也契合了《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》中對護理人員職稱改革的要求[35]。理想狀態(tài)下，專業(yè)技術(shù)職稱評審或?qū)蛹壷贿m用于臨床護理崗位，即專業(yè)技術(shù)崗位。然而，我國目前大部分護理管理者仍然擁有專業(yè)技術(shù)和管理兩方面的職責，即所謂的“雙肩挑”，護理管理者的崗位和層級劃分將是未來很長一段時間需要梳理的難題[40]。

3.3 評價指標應以臨床護理能力為核心 崗位管理制度下的晉升和評價指標設(shè)置應以崗位分析為前提，即此崗位需要做哪些工作，人員需要具備哪些能力[40]。因此，臨床護理崗位的評價指標應緊扣臨床護理工作內(nèi)容的分析。護士的核心工作是照顧患者，提升照顧質(zhì)量、保證患者安全，改善患者結(jié)局。因此，評價指標的設(shè)定必須以臨床護理能力為核心，具有明確的導向性，鼓勵專業(yè)發(fā)展行為，并與組織的發(fā)展需求一致。與專業(yè)發(fā)展無關(guān)的指標，比如夜班數(shù)、工作時數(shù)等，應以夜班補貼，加班補貼等方式進行合理激勵，不應納入層級的評價指標體系中。

參照美國層級管理的常用指標，除了教育背景、工作經(jīng)驗、繼續(xù)教育的要求外，高層級護士特別注重專業(yè)發(fā)展活動，如參加循證實踐項目、質(zhì)量改進項目、護理研究項目，參與共同治理委員會，加入行業(yè)組織，提供在職培訓授課或講座，帶教學生或新護士、參與社會服務，獲得獎勵榮譽等，值得我國借鑒。但這些指標仍未能充分考慮患者滿意度、同行評價等指標。未來的實踐中，護理管理者要努力創(chuàng)造專業(yè)發(fā)展機會，獎勵護士專業(yè)發(fā)展行為，讓一線護士成長的同時推動專業(yè)的進步。

4 小結(jié)

美國是世界上護理專業(yè)發(fā)展較為先進的國家，已形成較為清晰的護理崗位分類系統(tǒng)和科學的層級管理制度。層級管理在提升臨床一線注冊護士的專業(yè)成長方面取得了良好的成效，其評價指標尤其值得我國借鑒。隨著我國衛(wèi)生體制改革的深入開展，我們有理由相信，未來我國護理人員也有望實現(xiàn)清晰的崗位分類管理，建立成熟的、科學的層級或職稱體系，且評價指標凸顯出臨床護理工作的核心能力。