嬰兒睡眠問題的影響因素及評(píng)估干預(yù)策略的研究進(jìn)展

田樸,周樂山,金夢(mèng),黃亞芹

(中南大學(xué)湘雅 護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

隨著睡眠學(xué)科在世界范圍內(nèi)的快速發(fā)展及全民健康意識(shí)的提升，嬰兒睡眠問題亦日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者及家長(zhǎng)的關(guān)注。Mindell等[1]對(duì)超過10個(gè)不同國(guó)家的10 085名0～5歲嬰幼兒睡眠進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嬰兒睡眠問題的發(fā)生率為47.2%，明顯高于學(xué)齡前兒童。嬰兒良好的睡眠對(duì)其體格、認(rèn)知、氣質(zhì)發(fā)育及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)形成有重要意義[2]，持續(xù)的嬰兒睡眠問題會(huì)對(duì)嬰兒及其家庭造成諸多不良影響[3]。近年來，如何有效改善嬰兒睡眠問題，緩解母親產(chǎn)后不良情緒已成為困擾家長(zhǎng)的主要問題[4],因此，使用正確的方式評(píng)估嬰兒睡眠問題并采取合適的干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)十分重要。本文從嬰兒睡眠問題的定義、危害、影響因素、評(píng)估工具及干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，以期為加強(qiáng)嬰兒睡眠管理、改善嬰兒睡眠質(zhì)量、促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育提供借鑒與參考。

1 嬰兒睡眠問題的定義

嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)等的發(fā)育尚未成熟,作息規(guī)律也處于逐步建立的過程,正常發(fā)育狀況下的嬰兒睡眠問題大多是暫時(shí)的，故目前國(guó)內(nèi)外對(duì)嬰兒很少用“睡眠障礙”(sleep disorder)一詞，更多用“睡眠問題“(sleep problem)來表述[5]。針對(duì)正常睡眠情況，參照國(guó)際睡眠障礙分類，王惠珊等[6]于2005-2006年對(duì)全國(guó)12個(gè)城市0～23個(gè)月兒童進(jìn)行睡眠狀況調(diào)查時(shí)給出一個(gè)詳細(xì)的睡眠問題診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下情況至少發(fā)生3次/周，持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月，有以下情況之一者即診斷為有睡眠問題)：(1)睡眠不安：①入睡所需的平均時(shí)間超過30 min；②每夜睡眠中轉(zhuǎn)醒頻繁(>2次/晚，針對(duì)6月及以上兒童)；(2)睡眠節(jié)律紊亂：白天睡眠難以控制；入睡過早，甚至傍晚入睡；(3)異態(tài)睡眠：用口呼吸、呼吸暫停、打鼾、肢體抽動(dòng)。此后，國(guó)內(nèi)對(duì)嬰兒睡眠問題的研究多延用此標(biāo)準(zhǔn)。

2 嬰兒睡眠問題對(duì)嬰兒及其父母的影響

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[7-10]表明，嬰兒睡眠問題會(huì)對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)、認(rèn)知及社交情感等多方面造成負(fù)面影響，并有可能延續(xù)至學(xué)齡前期和學(xué)齡期，甚至導(dǎo)致成年期的睡眠障礙。Alamian等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒睡眠問題與其兒童期的超重存在相關(guān)性。Mindell等[9]研究表明，睡眠不足的嬰兒其社交情緒問題的發(fā)生概率將極大增加，包括抑郁、分離窘迫、焦慮等不良情緒。此外，Sadeh等[10]的一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒睡眠問題可能會(huì)導(dǎo)致其3～4歲時(shí)出現(xiàn)注意力調(diào)節(jié)和行為問題。嬰兒睡眠問題不僅會(huì)對(duì)嬰兒造成諸多不利影響，而且還會(huì)影響其父母乃至整個(gè)家庭的健康與生活質(zhì)量。有研究[11]表明，嬰兒持續(xù)的睡眠問題可能會(huì)擾亂其父母的睡眠，造成父母夜晚的睡眠片段化，白天疲乏，容易引起焦慮、抑郁等不良情緒。除此之外，嬰兒持續(xù)的睡眠問題可能會(huì)使父母壓力增大，影響父母的日間工作及家庭功能[1]。因此，醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)應(yīng)重視嬰兒睡眠問題，加強(qiáng)嬰兒睡眠管理，以促進(jìn)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

3 嬰兒睡眠的影響因素

3.1 母體因素 母親孕期及哺乳期的身體狀況及情緒精神狀態(tài)對(duì)嬰兒睡眠有著重要影響。Sadeh等[12]的研究指出，嬰兒睡眠問題與母親的抑郁和焦慮情緒有關(guān)，且嬰兒睡眠問題與母親抑郁具有雙向性及相互影響作用。Petzoldt等[13]的研究表明，產(chǎn)前受到精神創(chuàng)傷的孕婦，其嬰兒出生后患有睡眠問題的可能性也將增加。

3.2 環(huán)境因素 嬰兒的睡眠環(huán)境是影響其睡眠質(zhì)量的最直接因素，包括聲音、溫度、濕度及光線等，許多睡眠問題會(huì)隨著睡眠環(huán)境的改善自行消失[14]。除睡眠環(huán)境外，嘈雜的生活環(huán)境以及撫養(yǎng)者經(jīng)常的變換也會(huì)引起嬰兒夜間入睡困難，且容易夜醒，進(jìn)而影響嬰兒睡眠節(jié)律的形成[6]。

3.3 撫養(yǎng)行為因素 不同的喂養(yǎng)行為及入睡習(xí)慣是影響嬰兒睡眠的重要因素。喂養(yǎng)不當(dāng)或者喂養(yǎng)次數(shù)過多以及不恰當(dāng)?shù)陌参啃袨?，如睡前拍抱、搖晃或喂奶入睡均可能會(huì)造成嬰兒睡眠問題的發(fā)生率增高[6]。楊芳等[15]的研究結(jié)果顯示，良好規(guī)律的就寢習(xí)慣與嬰幼兒良好的睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。

3.4 其他因素 氣質(zhì)是個(gè)性心理特征之一，不同的嬰兒氣質(zhì)可能會(huì)對(duì)嬰兒睡眠模式的建立造成不同的影響，趨避性指的是嬰兒面對(duì)新事物或陌生人,其最初的反應(yīng)時(shí)接近還是退縮，張風(fēng)華等[16]的研究表明，趨避性強(qiáng)的嬰兒的睡眠容易被周圍的新刺激所干擾，易出現(xiàn)夜醒，夜間連續(xù)睡眠時(shí)間短等睡眠問題。出生情況可能會(huì)對(duì)嬰兒睡眠造成影響，非頭胎、順產(chǎn)、早產(chǎn)的嬰兒發(fā)生入睡困難的概率更低[17]。此外，國(guó)外有研究[18]表明，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性吸吮的嬰兒夜間睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，覺醒次數(shù)更少。

4 嬰兒睡眠的評(píng)估及干預(yù)策略

4.1 嬰兒睡眠的評(píng)估 目前，嬰幼兒睡眠問題的評(píng)估工具主要包括主觀及客觀評(píng)估工具。

4.1.1 主觀評(píng)估工具 與學(xué)齡前兒童及青少年睡眠的主觀評(píng)估工具相比，目前嬰兒睡眠評(píng)估工具相對(duì)匱乏。Lewandowski等[19]列舉了21項(xiàng)基于實(shí)踐證據(jù)的兒童睡眠評(píng)估問卷，其中針對(duì)嬰兒睡眠的問卷僅有2項(xiàng)，研究者今后可進(jìn)行進(jìn)一步研制。見表1。

表1 嬰兒睡眠主觀評(píng)估工具

4.1.1.1 簡(jiǎn)明嬰兒睡眠問卷(brief infant sleep questionnaire，BISQ) 該問卷由以色列學(xué)者Sadeh[20]于2004年編制，適用于0～2歲嬰兒的多維度睡眠評(píng)估。該問卷包含入睡方式、睡眠地點(diǎn)、就寢時(shí)間、入睡潛伏期、夜醒次數(shù)與時(shí)間、白天睡眠時(shí)間、夜間睡眠時(shí)間以及24 h總睡眠時(shí)間等13項(xiàng)內(nèi)容，要求主要照顧者根據(jù)嬰幼兒最近2周的睡眠情況填寫。問卷已經(jīng)通過主觀評(píng)估工具睡眠日記及客觀測(cè)量工具體動(dòng)記錄儀(actigraphy)進(jìn)行了驗(yàn)證，3周重測(cè)信度為0.82。該問卷評(píng)估方法簡(jiǎn)單易行，是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)嬰兒睡眠進(jìn)行評(píng)估的最主要手段，但該問卷存在的缺點(diǎn)是調(diào)查內(nèi)容多基于家長(zhǎng)的主觀說明，在反映嬰兒睡眠狀況真實(shí)性上具有一定的局限性，且無(wú)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者使用的多為該問卷自行翻譯的簡(jiǎn)易版本，未見國(guó)內(nèi)驗(yàn)證的相關(guān)報(bào)道。

4.1.1.2 簡(jiǎn)明嬰兒睡眠問卷-加長(zhǎng)版(brief infant sleep questionnaire-extended，BISQ-E) 該問卷由美國(guó)學(xué)者M(jìn)indell等[21]于2010年在BISQ的基礎(chǔ)上對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)充，增加了嬰兒睡眠習(xí)慣等相關(guān)內(nèi)容，如睡前1 h的主要活動(dòng)、入睡的具體行為習(xí)慣等，更加詳細(xì)地評(píng)估了嬰兒睡眠模式和睡眠習(xí)慣，但該問卷的調(diào)查內(nèi)容同樣來源于家長(zhǎng)的主觀記錄，無(wú)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.1.3 睡眠安定問卷(sleep and settle questionnaire，SSQ) 該問卷由澳大利亞學(xué)者M(jìn)atthey[22]于2001年編制，用于嬰兒入睡困難及白天行為的篩查。該問卷包含34個(gè)條目，適用于6周至6個(gè)月的嬰兒，要求主要照顧者基于嬰兒最近1周的睡眠狀況進(jìn)行報(bào)告。問卷內(nèi)容主要包括嬰兒的睡眠方式、睡眠次數(shù)、白天及夜晚睡眠時(shí)間、安撫嬰兒入睡所需的時(shí)間、家長(zhǎng)對(duì)安撫嬰兒入睡的信心以及安撫嬰兒入睡對(duì)家長(zhǎng)的困擾程度等，兩周重測(cè)信度為0.76。該問卷在快速辨別嬰兒睡眠問題和識(shí)別有安撫嬰兒入睡困難的家長(zhǎng)等方面有著一定的有效性，但其在臨床實(shí)踐中的實(shí)用性還有待進(jìn)一步研究。目前，尚未見國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)該問卷進(jìn)行翻譯使用的報(bào)道。

4.1.1.4 睡眠日記(sleep diary/log) 睡眠日記是記錄嬰兒睡眠情況的重要手段，該方法由以色列學(xué)者Sadeh[23]于1994年首次應(yīng)用于嬰兒睡眠評(píng)估，信效度情況未見說明。該方法更多用于兒科的臨床睡眠評(píng)估，近年來隨高新技術(shù)的發(fā)展呈現(xiàn)多種形式。睡眠日記通常由主要照顧者填寫，采用問題回答和描圖方式記錄信息，通過睡眠日記專業(yè)人員可獲取嬰兒過去一段時(shí)期內(nèi)的就寢時(shí)間、睡眠潛伏期、夜醒次數(shù)和喂養(yǎng)時(shí)間、總睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率以及白天小睡時(shí)間和持續(xù)時(shí)間等[24]。1～2周的睡眠日記通常能夠反映嬰兒睡眠問題及睡眠模式。睡眠日記對(duì)照顧者依從性要求高，且受照顧者主觀影響，通常需要借助客觀工具進(jìn)行診斷，其記錄規(guī)范及流程還需進(jìn)一步研究。

4.1.2 客觀評(píng)估工具 多導(dǎo)睡眠檢測(cè)技術(shù)作為最早出現(xiàn)的睡眠監(jiān)測(cè)客觀工具，是監(jiān)測(cè)兒童睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，但因其設(shè)備的復(fù)雜及對(duì)睡眠的影響，較少應(yīng)用于嬰兒。體動(dòng)記錄儀通過記錄受試者手腕隨時(shí)間的活動(dòng)頻次來測(cè)量其晝夜節(jié)律活動(dòng)相關(guān)參數(shù)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)雖不如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀全面，但因其便捷性更容易推廣使用，同時(shí)為長(zhǎng)期追蹤睡眠問題人群提供可能性，睡眠障礙國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)已將其列為睡眠疾病的診斷方法，該方法對(duì)于無(wú)法適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的嬰兒更為適用[25]。微動(dòng)敏感床墊最早應(yīng)用于監(jiān)測(cè)飛行員的睡眠情況，后引進(jìn)臨床用于觀察睡眠結(jié)構(gòu)及評(píng)估睡眠呼吸暫停,它可通過監(jiān)測(cè)嬰兒睡眠時(shí)的呼吸變化來了解其睡眠狀況，在阻塞性睡眠呼吸暫停睡眠初篩中的應(yīng)用效果顯著[26]。近年來，睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)由單一向多元方向發(fā)展，未來多種睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)相結(jié)合及新技術(shù)運(yùn)用將成為探索的新方向，嬰兒因其生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，其睡眠監(jiān)測(cè)工具的選擇及使用流程還有待進(jìn)一步完善。

4.2 嬰兒睡眠的干預(yù)策略 在決定睡眠干預(yù)方案前，首先需要區(qū)分是行為性還是生理性的原因?qū)е碌膵雰核邌栴}，本文主要對(duì)行為性原因所致的嬰兒睡眠問題的干預(yù)措施進(jìn)行闡述。最近的一篇國(guó)外綜述[27]指出，目前針對(duì)嬰兒睡眠問題的干預(yù)研究多為行為干預(yù)以及睡眠健康教育，包括標(biāo)準(zhǔn)消退、逐漸消退及睡眠生理學(xué)咨詢等。由于嬰幼兒言語(yǔ)能力有限，缺乏自主獨(dú)立能力，往往由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)嬰兒睡眠實(shí)施行為干預(yù)管理。

4.2.1 標(biāo)準(zhǔn)或非修正消退(standard/unmodified extinction) 標(biāo)準(zhǔn)或非修正消退[27]又被稱為“任由哭鬧”(cry it out)，是指在固定時(shí)間安置嬰兒就寢，除了出于安全和健康考慮，直到晨醒之前，忽視其一切不適應(yīng)行為(如哭鬧、發(fā)脾氣或叫喊)。該措施得到大量循證支持，能夠有效改善嬰兒就寢問題和夜醒，促進(jìn)夜間睡眠，在國(guó)外被認(rèn)為是目前最為有效的干預(yù)措施[28]，并能緩解家長(zhǎng)特別是母親的養(yǎng)育壓力和不良情緒。盡管無(wú)科學(xué)依據(jù)表明該干預(yù)措施會(huì)對(duì)嬰兒的心理造成影響，但由于大多數(shù)家長(zhǎng)難以忍受嬰兒哭鬧及擔(dān)心該措施對(duì)嬰兒心理造成傷害，國(guó)外研究[29]表明，家長(zhǎng)對(duì)該干預(yù)措施的依從性并不高。

4.2.2 漸進(jìn)或修正消退(graduated/unmodified extinction) 與標(biāo)準(zhǔn)消退不同，漸進(jìn)或修正消退[27]不要求家長(zhǎng)一直任由嬰兒哭泣，允許家長(zhǎng)在等待一段時(shí)間后，對(duì)其進(jìn)行短暫安撫。安撫的時(shí)間長(zhǎng)短及間隔依據(jù)嬰兒年齡、氣質(zhì)和家長(zhǎng)忍受度決定，可采用固定時(shí)間或漸進(jìn)時(shí)間。漸進(jìn)消退對(duì)促進(jìn)嬰兒自我安撫能力，培養(yǎng)其獨(dú)立入睡能力，并糾正不良入睡行為(如睡前拍抱、搖晃及喂奶入睡)，可有效減少嬰兒夜醒次數(shù)，且相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)消退而言，家長(zhǎng)的接受性和依從性更高[29]。

4.2.3 基于教育的家庭綜合干預(yù)模式 國(guó)外常采用的嬰兒睡眠干預(yù)為綜合干預(yù)模式,包括家長(zhǎng)健康教育、睡眠認(rèn)知行為干預(yù)等，被認(rèn)為是培養(yǎng)嬰兒良好睡眠習(xí)慣，改善其睡眠問題最經(jīng)濟(jì)有效的方式。澳大利亞的一項(xiàng)研究[30]顯示，每周由醫(yī)護(hù)人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行45 min的睡眠健康教育并提供睡眠生理咨詢，監(jiān)督家長(zhǎng)在嬰兒入睡時(shí)進(jìn)行行為干預(yù)，2～6周后90%以上嬰兒的睡眠問題得以改善。鄧梁瓊等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育以及睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的家庭督導(dǎo)后嬰兒同未給予干預(yù)的嬰兒相比，其睡眠問題的發(fā)生率降低，生長(zhǎng)體格發(fā)育更好。此外有研究[32]強(qiáng)調(diào)了父親在改善嬰兒睡眠狀況中起到的重要作用，父親對(duì)嬰兒的哭泣有著更高的容忍度，在一定程度上有利于促進(jìn)嬰兒的自我緩解。

5 小結(jié)及啟示

護(hù)士作為居家嬰兒睡眠干預(yù)的主要教育指導(dǎo)者及住院患兒的直接照顧者，在嬰兒睡眠問題的評(píng)估和管理等方面都發(fā)揮著重要作用。針對(duì)居家嬰兒，基于家長(zhǎng)缺乏如何判定嬰兒睡眠問題及如何改善睡眠問題等方面知識(shí)的現(xiàn)狀[33]，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)嬰兒睡眠相關(guān)知識(shí)的健康宣教，幫助家長(zhǎng)制訂睡眠干預(yù)計(jì)劃，并需要足夠的時(shí)間進(jìn)行回訪，以提升家長(zhǎng)對(duì)嬰兒睡眠的管理能力。作為住院患兒睡眠評(píng)估、干預(yù)實(shí)施的主體，護(hù)士掌握的睡眠相關(guān)知識(shí)及技能影響著患兒的睡眠質(zhì)量。而由于工作繁重、人力資源短缺、缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等多方面的因素，護(hù)士對(duì)睡眠障礙相關(guān)知識(shí)的掌握相對(duì)不足，對(duì)如何正確使用睡眠評(píng)估工具的相關(guān)知識(shí)缺乏了解[34]。尤其是在繁忙的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)病房，醫(yī)護(hù)人員通常更關(guān)注患兒的疾病治療和體格發(fā)育，而忽視睡眠對(duì)于嬰兒發(fā)育的重要作用[35]。因此，醫(yī)院及護(hù)理管理者應(yīng)積極開展睡眠管理知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)睡眠的認(rèn)知與管理水平；護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)睡眠知識(shí)及相關(guān)干預(yù)措施的學(xué)習(xí)，積極實(shí)施健康教育及認(rèn)知行為干預(yù)綜合策略，加強(qiáng)與家長(zhǎng)溝通交流，共同制訂個(gè)性化的睡眠計(jì)劃，以幫助嬰兒建立正常睡眠模式，改善嬰兒睡眠問題。

綜上所述，嬰兒睡眠問題作為影響嬰兒身體發(fā)育及心理發(fā)育的重要因素，應(yīng)及早正確評(píng)估并采取合適的方法進(jìn)行干預(yù)。盡管目前國(guó)內(nèi)對(duì)嬰兒睡眠狀況的現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)行了一定的研究，對(duì)于嬰兒睡眠模式的動(dòng)態(tài)研究也逐漸開展，但仍存在一定的局限性。在如何采取正確有效的干預(yù)措施來改善我國(guó)嬰兒的睡眠狀況，發(fā)展完善嬰兒睡眠的評(píng)估工具等方面還有待進(jìn)一步研究。加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)及護(hù)理人員睡眠相關(guān)知識(shí)的教育與培訓(xùn)，提高家長(zhǎng)及護(hù)理人員關(guān)于嬰兒睡眠的健康意識(shí)及認(rèn)知水平，培養(yǎng)嬰兒良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣都是目前急需解決的護(hù)理問題。