從有到優(yōu)：醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵與路徑

□仇雨臨，王昭茜

十九大報告提出“我國經(jīng)濟已由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段”。隨著經(jīng)濟進入高質(zhì)量發(fā)展階段、新時代社會主要矛盾的轉(zhuǎn)變、健康中國戰(zhàn)略的提出以及堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化構(gòu)想的形成，醫(yī)療保障制度作為中國特色社會主義制度的組成部分，醫(yī)療保障治理作為國家治理體系和治理能力的組成內(nèi)容，醫(yī)療保障也需要在制度理念、制度架構(gòu)、基金持續(xù)、服務(wù)可及、協(xié)同治理等方面實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。因此，本文從我國醫(yī)療保障發(fā)展的歷史階段、實踐現(xiàn)狀、內(nèi)涵機理、優(yōu)化路徑等方面分析探究醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)依據(jù)、理論框架和實現(xiàn)路徑。

一、醫(yī)療保障發(fā)展的歷史階段：從無到有走向從有到優(yōu)

中華人民共和國成立以來，醫(yī)療保障制度經(jīng)過了從無到有、試點探索、全民覆蓋、新一輪完善等發(fā)展階段[1]。醫(yī)療保障制度是社會保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)共同的組成部分，醫(yī)療保障建設(shè)貫穿整個社會保障制度體系建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全過程。回顧社會保障、醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度最近20余年的發(fā)展，從十四屆三中全會提出“建立多層次的社會保障制度，為城鄉(xiāng)居民提供同我國國情相適應(yīng)的社會保障，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定”，到十九大報告宣布“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立”，同時提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，我國社會保障制度實現(xiàn)了從無到有的超越。從2006年胡錦濤同志在中共中央政治局集體學習上強調(diào)“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，到2016年習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位”，以及“加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康”，我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展經(jīng)過了從基本醫(yī)療衛(wèi)生到健康中國定位的提升。而從1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，我國第一次有了真正意義上的社會醫(yī)療保險制度，到2018年5月國家醫(yī)療保障局成立，再到2020年3月中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，我國醫(yī)療保障制度同樣是完成了從無到有、建成覆蓋全民的醫(yī)療保障體系的跨越?；谏鐣Ｕ现贫炔粩嗤晟啤⑿l(wèi)生健康事業(yè)從低到高的既定背景和未來目標，醫(yī)療保障下一步需要深化改革，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，推進從有到優(yōu)的完善。那么，在明晰醫(yī)療保障從無到有走向從有到優(yōu)這一歷史階段后，醫(yī)療保障的優(yōu)需要立足于哪些現(xiàn)實基礎(chǔ)，又包含哪些內(nèi)容，如何具體推進？這些是研究醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的基本和關(guān)鍵問題。

二、醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)依據(jù)：當前醫(yī)療保障制度的成就與困境

我國覆蓋全民的醫(yī)療保障體系在覆蓋面、制度體系、保障待遇、管理經(jīng)辦等方面取得了突出成就，尤其是在制度的數(shù)量建設(shè)上成果顯著，實現(xiàn)了從無到有；但同時，醫(yī)療保障也面臨著從制度建成到制度完善、管理經(jīng)辦業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型和效率提升等一系列困境。這些成就與困境既是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)資源，也是需要突破的制約瓶頸，當前醫(yī)療保障制度的成就與困境共同構(gòu)成了其高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)依據(jù)。

(一)全民醫(yī)保覆蓋基本實現(xiàn)，但參保穩(wěn)定性不足

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三項制度的依次建立，我國醫(yī)療保障實現(xiàn)制度全覆蓋，而后又在實踐中逐步實現(xiàn)人群全覆蓋?！?019年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年135407萬人參加全國基本醫(yī)療保險，參保率穩(wěn)定在95%以上[2]，基本實現(xiàn)人員全覆蓋。但在95%以上覆蓋率的背景下，仍有一些人群未被穩(wěn)定地納入基本醫(yī)療保險之中，這既是制度設(shè)計本身的一些漏洞所致，也是社會經(jīng)濟發(fā)展帶來的新挑戰(zhàn)。全民醫(yī)保的不完全、不穩(wěn)定覆蓋具體表現(xiàn)在：一方面，仍存在部分未覆蓋群體。隨著以互聯(lián)網(wǎng)為載體的新經(jīng)濟、平臺經(jīng)濟快速發(fā)展，共享經(jīng)濟、平臺用工越來越普遍化，各種類型的靈活就業(yè)人員越來越多，這為醫(yī)療保險的參保覆蓋帶來了挑戰(zhàn)?！吨袊蚕斫?jīng)濟發(fā)展年度報告(2019)》顯示，2018年我國共享經(jīng)濟參與提供服務(wù)者人數(shù)約7500萬人，平臺員工數(shù)為598萬人(相比2017年增長約7.5%)[3]。在共享經(jīng)濟用工中，由于政策上無法判定勞動者與平臺之間是否存在雇傭關(guān)系，所以導(dǎo)致整個社會保險制度面臨著巨大挑戰(zhàn)[4]。如何界定新經(jīng)濟從業(yè)人員的參保類型，在職工醫(yī)療保險中如何尋找雇主的繳費責任，在居民醫(yī)療保險中如何破除戶籍的界限，這些新因素都挑戰(zhàn)著全民醫(yī)保覆蓋面的穩(wěn)定性。另一方面，原有的制度內(nèi)參保者不連續(xù)參保問題時有發(fā)生。在作者研究團隊的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)存在參保擴面難的情況，表現(xiàn)在本年度的參保人在下一年度會選擇從原有制度中退出，集中體現(xiàn)在身體健康、外出務(wù)工或家庭經(jīng)濟能力不足的參保者。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因包括居民醫(yī)療保險自愿參保的規(guī)定、不合理的繳費機制(定額繳費使低收入群體繳費壓力大)、個體的逆向選擇行為等。

總之，參保的穩(wěn)定性和全民醫(yī)保的覆蓋面是醫(yī)療保障制度在各方面發(fā)展的基礎(chǔ)，“基礎(chǔ)不牢，地動山搖”，在后續(xù)的發(fā)展完善中，需要重視鞏固全民醫(yī)保的覆蓋面，從醫(yī)療保障全民覆蓋到醫(yī)療保障全民穩(wěn)定覆蓋。

(二)醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)從分割到整合，但公平性有待加強

隨著城鄉(xiāng)一體化發(fā)展進程的加快和2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的發(fā)布，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合實踐進程加速推進，2018年國家醫(yī)療保障局提出，2019年全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度將全面啟動實施。醫(yī)療保障的制度結(jié)構(gòu)從之前的三維制度類型、城鄉(xiāng)二元分割走向了城鄉(xiāng)統(tǒng)一。但是，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險依舊分立運行，以及不同區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間固有的差異，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度在制度之間、區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間仍存在公平性有待加強的空間。

首先，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險之間，盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險合并后，醫(yī)保目錄“就寬不就窄”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的目錄整體得到擴充，但在起付線、封頂線和支付比例的基金支付規(guī)則下，居民醫(yī)保支付水平還是低于職工醫(yī)保支付水平。例如，2019年三級醫(yī)院實際住院費用基金支付比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為73.7%，居民醫(yī)保為53.5%，相差約20%[2]。其次，在城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度內(nèi)部，不同區(qū)域之間存在著較大差距。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼為例，上海對居民醫(yī)保財政補貼最高可到每人每年6000元，北京最高也在4000元以上，而大多數(shù)西部地區(qū)采取的仍舊是每人每年四五百元的國家最低標準。再次，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間因醫(yī)療資源、經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入等影響個人獲得醫(yī)療服務(wù)的因素存在較大差異，進而導(dǎo)致了醫(yī)療保障的公平性不足。例如，在宏觀上，城市的醫(yī)療資源分布優(yōu)于農(nóng)村，但農(nóng)村的健康指標更差，農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生保健支出給農(nóng)村居民帶來更大的生活壓力(表1)；在微觀上，醫(yī)療保險通過醫(yī)療服務(wù)對健康公平產(chǎn)生影響，不同的保險項目對醫(yī)療支出和健康水平的影響存在差異[5]，不同的統(tǒng)籌模式對居民醫(yī)療服務(wù)利用和健康的機會平等的影響也存在差異[6]。因此，在肯定醫(yī)療保障制度從分割到整合的成就的同時，也需要認識到制度本身在運行中仍存在的差異和產(chǎn)生不公平性的因素，繼續(xù)關(guān)注全民醫(yī)保未來從形式統(tǒng)籌到實質(zhì)統(tǒng)籌，從局部統(tǒng)籌到全面統(tǒng)籌，從形式公平到實質(zhì)公平的發(fā)展方向。

表1 2015—2017年不同區(qū)域衛(wèi)生資源、健康指標與居民醫(yī)療消費

(三)醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提升，但籌資與待遇的調(diào)整機制更需合理

全民醫(yī)保的保障水平穩(wěn)步提升，保障范圍逐步擴大。一方面，享受待遇的人數(shù)、次數(shù)和支付水平穩(wěn)步提高。2019年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例為85.8%，實際支付比例為75.6%；職工醫(yī)保的享受待遇人次從2012年的12.3億人次，增長到2019年的21.2億人次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的政策范圍內(nèi)目標支付比例為75%，2019年政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例為68.8%，實際住院費用基金支付比例為59.7%[2]。另一方面，保障范圍逐步擴大，主要表現(xiàn)在慢性病用藥、抗癌藥等藥品逐步納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。例如，2019年國家醫(yī)療保障局等發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》，明確以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50%以上。此外，抗癌藥不僅納入醫(yī)保目錄，更是通過藥品的集中談判采購實現(xiàn)了大幅度降價。

但與此同時，籌資與待遇之間的調(diào)整機制有待進一步合理化，醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。目前，我們還沒有建立起醫(yī)療保障籌資、待遇相掛鉤的科學調(diào)整機制，只是提出“以收定支、收支平衡”，職工醫(yī)療保險按固定比例征收，與工資水平掛鉤；居民醫(yī)療保險征收固定數(shù)額，更多是與地方財政實力掛鉤。而現(xiàn)實的問題是醫(yī)療保障待遇范圍不斷擴充、待遇水平不斷提高，同時待遇需求又是剛需增長，這就使得醫(yī)療保障基金支出剛性增長，“支”并不是完全依據(jù)“收”來確定，收支脫節(jié)。此外，在人口老齡化的現(xiàn)實背景以及降費的政策窗口期下，醫(yī)療保障的籌資來源也受到擠壓?？梢姡卺t(yī)療保障基金支出無法“節(jié)流”而“開源”受限的約束條件下，籌資與待遇的調(diào)整機制有待進一步理順，從而保障醫(yī)療保障基金的可持續(xù)發(fā)展。

(四)多層次醫(yī)療保障體系建立，但制度間的銜接不暢

我國已建立基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等多層次的醫(yī)療保障制度。但是，這些制度之間存在定位不清、銜接不暢、重復(fù)保障等問題[7]，表現(xiàn)在醫(yī)療救助與醫(yī)療保險保障內(nèi)容與待遇水平的互相擠占，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險缺乏科學合理的協(xié)作機制等[8]。而近年來的健康扶貧政策，強調(diào)對建檔立卡貧困人口的托底保障，這無疑是利民的好措施，但健康扶貧的資金如何界定，是否需要從基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)成為爭議性問題。很多地方的政策是對建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇支付提高5到10個百分點，這筆開支是來自健康扶貧專項資金還是基本醫(yī)療保險基金，很難看到明確的政策規(guī)定。實踐中確實有一些地區(qū)用基本醫(yī)療保險基金提高建檔立卡人員就醫(yī)時的報銷和救助水平，其實是模糊了基本醫(yī)療保險基金與醫(yī)療救助基金的使用范圍。此外，就基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險關(guān)系來看，目前商業(yè)健康保險的產(chǎn)品眾多，保障范圍和水平多樣，但由于長期以來受到其在整個醫(yī)療保障體系中定位與角色不夠明晰、政策支持力度有限、專業(yè)經(jīng)營能力不高等因素的影響，商業(yè)健康保險還沒有發(fā)揮出其重要的補充作用。就其與基本醫(yī)療保險的關(guān)系來看，商業(yè)健康保險產(chǎn)品在保障人群的認定、保障責任的劃分等方面還存在較大的不確定性和不足。商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保之間還沒有在保障對象、保障范圍、保障水平等方面形成清晰的參保、結(jié)算等對接機制，補充作用有待進一步挖掘。因此，如何進一步厘清多層次醫(yī)療保障體系各自的制度定位，界定彼此之間的界限，完善銜接機制，是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展需要關(guān)注的話題。

(五)醫(yī)療保障管理體制創(chuàng)新性發(fā)展，但管理與服務(wù)的機制尚未理順

一直以來醫(yī)療保障的管理機構(gòu)呈現(xiàn)部門分割狀態(tài)，集中表現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要分屬人力資源和社會保障、衛(wèi)生兩個部門管理，部分地區(qū)由人民政府、財政部門或醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等部門管理，管理部門較為多元；托底性保障的醫(yī)療救助主要由民政部門管理。管理部門的分割也限制了醫(yī)療保障的統(tǒng)籌管理，制約了保障功能的發(fā)揮。2018年國家醫(yī)療保障局的成立不僅終結(jié)了這種分割管理，更是整合了醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材的目錄確定、談判采購等職能，在管理上賦予了醫(yī)療保障獨立第三方支付的角色，使得醫(yī)療保障的管理體制得到創(chuàng)新性發(fā)展。

但是，在實踐中，頂層設(shè)計的管理體制與基層的業(yè)務(wù)經(jīng)辦之間卻存在一些錯位的環(huán)節(jié)。例如，原本人社部門推廣了多年的“金保工程”(1)金保工程是指利用先進的信息技術(shù)，以集中管理的數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，以覆蓋全國、聯(lián)通城鄉(xiāng)的信息網(wǎng)絡(luò)為依托，支持人力資源社會保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管和宏觀決策等核心應(yīng)用，安全、高效全國統(tǒng)一的人力資源和社會保障電子政務(wù)工程?！拔咫U合一”(2)指養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險“五險”統(tǒng)一登記、統(tǒng)一征繳結(jié)算、待遇統(tǒng)一支付、基金統(tǒng)一稽核計劃，面對醫(yī)療保障管理部門的獨立，已經(jīng)實行 “五險合一”的地方醫(yī)療保險與其余的“四險”是分還是合？若按照新的管理體制分開管理，原有的全民參保系統(tǒng)、信息網(wǎng)絡(luò)、基層的經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦人員就要進行大的調(diào)整，勢必導(dǎo)致管理系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)和經(jīng)辦資源的浪費，在短期內(nèi)給基層的管理經(jīng)辦帶來困難。參保人和用人單位的“五險”經(jīng)辦業(yè)務(wù)從一個對口部門變成兩個對口部門，也會給參保者和社會單位帶來經(jīng)辦的不便利。因此，在充分認可管理體制突破性發(fā)展的基礎(chǔ)上，也需要注意如何協(xié)調(diào)制度設(shè)計、制度管理與經(jīng)辦服務(wù)之間的關(guān)系。

(六)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平有很大提高，但管理經(jīng)辦能力和效率還亟須改進

長期以來，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)被稱為“小馬拉大車”，以較少的人力、物力承擔著聯(lián)結(jié)醫(yī)療保障制度和參保人之間“最后一公里”的職能。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化的發(fā)展，經(jīng)辦的智能化水平有了很大提高，例如患者就醫(yī)從事后報銷到即時結(jié)算，異地就醫(yī)的直接結(jié)算平臺更是連通全國。但在人員、經(jīng)費等資源限制和激勵機制的約束下，管理經(jīng)辦面臨能力不足與效率不高的雙重困境，醫(yī)療保障管理經(jīng)辦能力和效率還有待進一步改進。近年來，各級醫(yī)保部門持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理。2019年全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家[2]。這既說明了打擊欺詐騙保的成效，但三分之一的被抽查機構(gòu)都存在違規(guī)行為，也從側(cè)面反映了醫(yī)保基金在監(jiān)管過程中的漏洞。因此，需要建立突擊性檢查與常態(tài)化監(jiān)督并存的監(jiān)管機制，使得欺詐騙保者對醫(yī)保基金“不想騙，不敢騙，不能騙”。此外，在商業(yè)保險公司經(jīng)辦模式下，人員和經(jīng)費支出更多，從側(cè)面反映政府經(jīng)辦模式下人力和經(jīng)費的不足[9]；激勵不足、資源匱乏和監(jiān)管成本過高也限制了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)控制醫(yī)療費用增長的能力[10]。

三、醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的理論框架：理念、結(jié)構(gòu)與主體

以十九大報告提出的社會主要矛盾的轉(zhuǎn)變?yōu)楸尘?，以健康中國?zhàn)略為方向，基于醫(yī)療保障當前發(fā)展的成就與問題，醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展意味著從以數(shù)量擴張為主的制度初建階段向以質(zhì)量提升為主的效率優(yōu)化階段轉(zhuǎn)型，具體表現(xiàn)在醫(yī)保制度理念目標的堅守與創(chuàng)新、結(jié)構(gòu)內(nèi)容的優(yōu)化配置和責任主體的合作共贏等方面。

(一)制度理念目標

立足于人民群眾日益增加的健康需求與不平衡、不充分的醫(yī)療保障供給之間的矛盾，要實現(xiàn)醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展，就需要在守恒與創(chuàng)新的思路下，樹立醫(yī)療保障公平共享、可持續(xù)發(fā)展的制度理念，明確醫(yī)療保障從基本保障到適度保障、從局部統(tǒng)籌到全面統(tǒng)籌、從形式公平到實質(zhì)公平、從制度擴面到效率提升的制度目標。這些理念目標來源于醫(yī)療保障的基本原理，貫穿于醫(yī)療保障制度建設(shè)全過程，在新時代醫(yī)療保障發(fā)展的新階段又被賦予新的內(nèi)涵，即保持本身具有的護衛(wèi)健康、維護公平的理念價值，再賦予適度保障、共享發(fā)展、提高效率等新的要求。具體表現(xiàn)在：一方面，堅守醫(yī)療保障固有的基本原理和主要原則，在保障公平性、促進可持續(xù)上做出堅守與發(fā)展。公平是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以及整個健康治理體系的價值追求，對健康公平的關(guān)注是健康促進的核心價值取向，在健康促進中倡導(dǎo)公平是全球共識[11]。醫(yī)療保障是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要組成部分，能夠補償參保人獲取醫(yī)療服務(wù)的費用，保障病有所醫(yī)，維護健康，促進健康，因此公平是醫(yī)療保障持之以恒的理念追尋。當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)的形式公平，若要實現(xiàn)實質(zhì)公平，就需要進一步彌合城鄉(xiāng)之間、不同區(qū)域之間在醫(yī)療資源以及社會經(jīng)濟發(fā)展方面的差距，同時探索從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌走向職工和居民醫(yī)療保險整合，真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的統(tǒng)一。在公平性之外，要穩(wěn)定地保障病有所醫(yī)，便依賴于醫(yī)療保障基金的安全性，也就是可持續(xù)發(fā)展，否則參保人的健康保障便是“無源之水、無本之木”?？傊?、可持續(xù)是醫(yī)療保障堅守的目標理念。

另一方面，根據(jù)新時代的新發(fā)展，適時做出創(chuàng)新性調(diào)整，從基本保障到適度保障，進一步提高制度效率，實現(xiàn)全民共享醫(yī)療保障發(fā)展成果。十九大報告提出“保障適度”的社會保障建設(shè)目標。對于保障水平，我們經(jīng)歷了從“低水平”到“保基本”，再到“保障適度”的理念變遷，保障水平的確定機制更加理性[12]。與社會保障的保障水平相類似，醫(yī)療保障的保障水平也從基本保障到追求適度保障。在新醫(yī)改(3)以2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)的發(fā)布為標志，進入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新階段。之前和醫(yī)改初期，醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展目標是人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，醫(yī)療保障的發(fā)展目標是基本醫(yī)療保險全民覆蓋，也就是實現(xiàn)從無到有。而新時代的醫(yī)療衛(wèi)生健康強調(diào)全人群、全方位、全生命周期的健康管理服務(wù)，與此對應(yīng)醫(yī)療保障的目標也要提升為從有到優(yōu)的高質(zhì)量發(fā)展，既需要在基金可持續(xù)的前提下提高保障水平，做到適度保障；又需要在制度建設(shè)之外，更注重管理服務(wù)的高效、可及。

(二)制度結(jié)構(gòu)內(nèi)容

制度的結(jié)構(gòu)內(nèi)容(圖1)也就是制度本身的組成部分，在醫(yī)療保障中包括待遇、籌資、支付、監(jiān)管等具體的制度要素，各個制度要素優(yōu)化組合與科學配置是高質(zhì)量醫(yī)保的內(nèi)在條件。中共中央 國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“1+4+2”的總體改革框架，即一個目標，“力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”；健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制；完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個支撐。第一，籌資運行和待遇保障是制度前端和末端的兩個環(huán)節(jié)，決定了醫(yī)療保障基金“從哪來，到哪去”，而支付則是連接這兩個環(huán)節(jié)的紐帶。第二，基金監(jiān)管是醫(yī)療保障基金安全、可持續(xù)運行的保障，確保醫(yī)療保障制度遠離風險。第三，醫(yī)療保障服務(wù)雖定義為支撐體系，但卻是參保人獲得醫(yī)療保障的“最后一公里”，在某種程度上與籌資、待遇是一體的。如果說前面的四大機制是醫(yī)療保障制度的生產(chǎn)，那么服務(wù)就是醫(yī)療保障制度的遞送。第四，醫(yī)藥服務(wù)供給既是醫(yī)療保障制度的外部環(huán)境，又是醫(yī)療保障的支付對象，無論是待遇還是支付，最終作用于醫(yī)藥服務(wù)的供給側(cè)。如果說醫(yī)療保障通過作用于醫(yī)藥服務(wù)來解決“看病貴”的問題，那么醫(yī)藥服務(wù)供給本身更多是獨立解決“看病難”的問題?？傊?，四大機制和兩個支撐體系是一種“生死與共”的關(guān)系，只有科學配置，才能形成制度的合力。

圖1 醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的制度結(jié)構(gòu)內(nèi)容

(三)制度責任主體

由于醫(yī)療保障制度具有第三方支付的特征，因此圍繞醫(yī)療保障制度的需求主體、供給主體與功能載體，參保個體、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)共同構(gòu)成醫(yī)保制度的責任主體與利益主體。而一項高質(zhì)量發(fā)展的制度，不僅需要立足于自身的體制機制完善，更需要重視“客戶體驗”，著眼于不同責任主體的協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)多方利益主體的互利共贏(表2)。

表2 醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的制度責任主體及發(fā)展方向

首先，參保人是醫(yī)療保障制度的需求主體。醫(yī)療保障制度為了解決人民群眾“看病貴”的問題，為參保人提供保障服務(wù)，參保人對制度是否滿意，獲得感如何，民眾“看病貴”問題解決的程度，甚至可以決定整個醫(yī)保制度的成敗。健康中國建設(shè)以人民健康為中心，醫(yī)療保障制度建設(shè)便是以參保人為中心，而在全民醫(yī)保下也就是以全體國民的健康和疾病治療費用為中心，以人民群眾日益增長的健康需求和不平衡、不充分的醫(yī)保制度之間的矛盾為依據(jù)。因此，醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展在制度主體之間，首先就需要提高參保個體對醫(yī)療保障的獲得感和滿足感，引導(dǎo)個體的健康行為和健康改善，回應(yīng)人民群眾日益增長的健康需求。

其次，醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)保制度的供給主體。醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)承擔著醫(yī)保制度的設(shè)計、管理和服務(wù)等責任，包括各級醫(yī)療保障局、醫(yī)保經(jīng)辦中心等機構(gòu)，從制度構(gòu)建到最終的服務(wù)遞送，其角色貫穿醫(yī)保的全鏈條、全方位，其管理能力和效率引導(dǎo)著整個制度的走向。然而，在實踐中，這一主體卻很可能被“忽視”，因此，醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展需要關(guān)注醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)，從機制設(shè)計、物質(zhì)資源、人力資源、技術(shù)資源等方面予以全面支持，進一步提升醫(yī)療保障管理和服務(wù)的效率。

最后，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥是醫(yī)療保障制度實現(xiàn)其功能的載體。醫(yī)療保障承擔著護衛(wèi)人民健康的重要任務(wù)，但醫(yī)保本身卻不能獨立發(fā)揮作用，必須通過醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品尤其是醫(yī)療服務(wù)得以實現(xiàn)。沒有有效的醫(yī)療醫(yī)藥供給側(cè)，醫(yī)保也只能是“巧婦難為無米之炊”。因此，醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展便需要建立有效的激勵約束機制，通過醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保制度的良性互動，提高醫(yī)療醫(yī)藥對醫(yī)保的支撐能力。

四、醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的實現(xiàn)路徑

在明確現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的歷史定位、實踐成就與困境，厘清高質(zhì)量醫(yī)保的目標、內(nèi)容與責任主體的基礎(chǔ)上，要建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，需要在基金可持續(xù)、籌資與待遇的關(guān)聯(lián)和調(diào)整機制、多層次醫(yī)療保障體系、多元化醫(yī)保支付方式、高品質(zhì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)保治理能力與治理體系現(xiàn)代化等方面做出完善和突破。

(一)立足基金的可持續(xù)性，優(yōu)化籌資與待遇的調(diào)整機制

籌資與待遇是醫(yī)療保障制度前端和末端的兩個關(guān)鍵節(jié)點，優(yōu)化籌資與待遇的調(diào)整機制是實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。我國醫(yī)療保障基金在管理過程中采取的是“以收定支、收支平衡”的原則，但在待遇剛性增長、支付范圍擴大、標準提高而籌資缺乏穩(wěn)定的增長機制的背景下，完全意義上的“以收定支，量入為出”是無法實現(xiàn)收支平衡，從而有效保障參保人權(quán)益的?；诒ｋU是對風險的補償?shù)幕具\行原理，以及可持續(xù)保障參保人權(quán)益的需求，增強醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性需要按照“以支定收”的原則，建立真正意義上的基本醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付制度，做實繳費基數(shù)，規(guī)范繳費行為，適時適度提高個人繳費比重，完善籌資機制[13]。而在“以支定收”的原則下，待遇水平的確定就至關(guān)重要。先行確定科學適度的醫(yī)保待遇水平，是醫(yī)保基金自我平衡的內(nèi)在需要[14]。因此，在經(jīng)濟、財政、居民收入各方承受能力的約束條件下，確定支付范圍和支付水平，從住院重大疾病到慢性病再到常見病、門診小病，小步漸進擴大支付范圍，建立全國統(tǒng)一的待遇清單制度，然后從低到高逐步測算醫(yī)療費用的支出比例，并據(jù)此設(shè)定穩(wěn)定的、動態(tài)增長的籌資機制，即《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提到的“盡力而為，量力而行”。

(二)明確制度定位，完善多層次醫(yī)療保障體系

建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系是我國醫(yī)療保障制度深化改革的目標。但不同保障層次因資金來源不同、性質(zhì)不同，其背后的保障邏輯和發(fā)展邏輯也不同，因此需要明晰不同制度在多層次醫(yī)療保障體系中的定位，進而暢通銜接機制，最終完善多層次醫(yī)療保障體系。

一方面，就基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助而言，在資金來源上，醫(yī)療保險來源于參保人、用人單位和財政的多方繳費，醫(yī)療救助來源于財政的補助；在性質(zhì)上，醫(yī)療保險具有長期可預(yù)期性，是一種穩(wěn)定的常態(tài)化的保障，其支付規(guī)則反映的是權(quán)利與義務(wù)、繳費與待遇的匹配性。醫(yī)療救助是對“因病致貧”者的幫助，是一種兜底性保障，與醫(yī)療保險有所區(qū)分。因此，不能用保險資金做救助的事情，導(dǎo)致重復(fù)保障；也不能允許過高的個人負擔使參保人無法承受高額醫(yī)療費用支出，導(dǎo)致保障不足。二者應(yīng)在目錄內(nèi)外、起付線、封頂線、個人自付比例上做好銜接，醫(yī)療保險在統(tǒng)一的待遇規(guī)則下支付所有參保者的合規(guī)醫(yī)療費用，剩余的個人自付費用，如果是困難人群，則根據(jù)個人負擔比例由醫(yī)療救助突破醫(yī)保目錄內(nèi)外的限制，再次兜底保障。

另一方面，在基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間，商業(yè)健康保險在運行邏輯上是市場化的機制，保障與贏利是共同的目標；在技術(shù)手段上遵從純粹的保險精算原則，因此被納入保障范圍的可能更多的是低風險群體，真正需要保障的高風險群體卻可能被排斥在產(chǎn)品設(shè)計之外。因此，商業(yè)健康保險需要規(guī)范和創(chuàng)新并存，除了原有的為企業(yè)和高收入人群提供補充醫(yī)療保險外，政府還可以通過政策引導(dǎo)、稅收補貼方式鼓勵其開展針對其他社會群體的商業(yè)健康保險險種，以高效率的市場機制補充政府承辦的社會醫(yī)療保險的不足，實現(xiàn)商業(yè)健康保險市場利益與社會利益、精算原則與社會原則的平衡。而在銜接上，仍可以社會醫(yī)療保險沒有覆蓋的所有醫(yī)療項目和費用為目標，起到對社會醫(yī)療保險的重要補充作用。

(三)深化醫(yī)保支付方式改革，建立多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式

支付方式是連接醫(yī)療保障制度與醫(yī)療醫(yī)藥的紐帶，同時也是參保人獲得醫(yī)保待遇的途徑，多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式是當前改革的重點領(lǐng)域。支付方式改革的規(guī)范化和制度化能夠加快重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)的激勵結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)療機構(gòu)有更高的積極性， 從而為參保者提供性價比高的醫(yī)藥服務(wù)[15]。支付方式的改革應(yīng)從以單一的控制總額費用為目標到關(guān)注為參保人購買高質(zhì)量、可負擔、可及性的醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)。在技術(shù)手段上，充分運用大數(shù)據(jù)、信息化等工具，完善支付方式的基礎(chǔ)資源；在機制設(shè)計上，通過按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)等重點支付方式的協(xié)同改革，在打包支付、重點領(lǐng)域傾斜支付等方面做出創(chuàng)新探索。例如，對于病情清晰穩(wěn)定、需要長期診療的慢性病，考慮按人頭、按單病種付費；對于病情復(fù)雜、并發(fā)癥多的診療項目，采取精細化的按疾病診斷相關(guān)分組付費，同時輔助按服務(wù)項目付費，給予醫(yī)生靈活處置權(quán)。通過多元復(fù)合支付方式在不同人群、不同病種、不同醫(yī)療機構(gòu)之間的綜合配置，逐步推動支付方式改革在分級診療、慢性病管理乃至整個醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮杠桿性的調(diào)節(jié)作用。

(四)提高醫(yī)療保障管理經(jīng)辦效率，提供高品質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)

醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門的管理能力與服務(wù)水平，是醫(yī)療保障各項功能有效發(fā)揮的組織基礎(chǔ)。醫(yī)療保障局的成立既擴展了原各級醫(yī)療保障管理部門單一的醫(yī)保政策設(shè)計功能，納入了醫(yī)療服務(wù)與藥品價格談判等職能，同時醫(yī)保標準化建設(shè)等工作也意味著醫(yī)保局整合了原有的經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)提供職能，醫(yī)療保障管理部門與經(jīng)辦機構(gòu)將形成集醫(yī)療保障本身的政策設(shè)計、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)調(diào)節(jié)、面向參保人的服務(wù)提供于一體的制度供給鏈條?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中也將優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)列為專項改革內(nèi)容，作為醫(yī)療保障的支撐體系。因此，需要厘清和合理劃分各級管理機構(gòu)職責，從人員培養(yǎng)、經(jīng)費投入、標準化、信息化、一體化等方面完善現(xiàn)有國家、省、市級醫(yī)保局的制度設(shè)計職能，提高各級醫(yī)保局的醫(yī)療服務(wù)購買能力，做強基層經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)遞送業(yè)務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不僅要履行醫(yī)保報銷職責，更要發(fā)揮能動者的作用，對醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)體系和公共衛(wèi)生體系都應(yīng)發(fā)揮監(jiān)督、調(diào)節(jié)和激勵的作用，小馬拉大車的“小馬”應(yīng)具有更強的能力[10]。

此外，可以創(chuàng)新經(jīng)辦模式，通過社保機構(gòu)和商業(yè)保險公司的合作，通過購買服務(wù)的方式，將醫(yī)療保障非核心業(yè)務(wù)外包給市場機構(gòu)，分擔醫(yī)保經(jīng)辦能力不足的壓力，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦的專業(yè)化水平。例如，可以采取政府購買商業(yè)保險公司服務(wù)，商保公司派人到醫(yī)保中心擔任業(yè)務(wù)員，合署辦公；或是直接將審核、監(jiān)管等專業(yè)化更強的業(yè)務(wù)外包給商保公司等市場機構(gòu)。

(五)創(chuàng)新醫(yī)療保障治理機制，從單一主體管理到多元主體合作治理

推進中國醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，全面建成中國特色醫(yī)療保障體系需要進一步豐富“三醫(yī)聯(lián)動”的內(nèi)涵，加大實施融合創(chuàng)新、協(xié)同發(fā)展的力度與進度，新時代醫(yī)保改革發(fā)展需要把握全局性、整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的特征[16]。十九屆四中全會提出國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略規(guī)劃，基于此，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，則需要創(chuàng)新醫(yī)療保障治理機制，構(gòu)建共商共建共治共享的醫(yī)保多元治理格局。首先，任何一項可能涉及相關(guān)利益主體的政策出臺，都需要各主體合作商議；其次，通過支付、監(jiān)督等機制完善激勵約束，立足醫(yī)療健康事業(yè)全局，以整體觀構(gòu)建醫(yī)療保障在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的作用體系；此外，在國家面臨傳染疾病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，及時擴充支付目錄，提高支付標準，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的使用。總之，我國的實踐已經(jīng)證明，沒有醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥流通的有效配合，醫(yī)療保險制度便失去了穩(wěn)定的基礎(chǔ)；沒有醫(yī)療保險制度的支撐，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥行業(yè)也必定受到制約[17]。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度應(yīng)回應(yīng)新醫(yī)改方案“四位一體”的部署，強化與各種醫(yī)療保障支持系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)和合作，實現(xiàn)多元主體的合作共贏，最終助力全人群、全方位、全生命周期的健康服務(wù)。