新冠肺炎疫情期間醫(yī)廢收處人員防護措施及暴露風險調(diào)查研究

鄭方圓， 徐翔宇， 曹素珍， 段小麗*， 馬 瑾， 趙曉麗， 徐 建， 吳豐昌

1.北京科技大學能源與環(huán)境工程學院， 北京 100083

2.中國環(huán)境科學研究院， 環(huán)境基準與風險評估國家重點實驗室， 北京 100012

醫(yī)療廢物是指醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)在診治、化驗、處置、預防、保健及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有感染性、毒性和其他危害性的廢物[1]，國家衛(wèi)生健康委員會出臺的《醫(yī)療廢物分類目錄》將其劃分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物共五類[2]. 醫(yī)療廢物中可能存在具有傳染性的病菌等有害物質(zhì)，如果處置不當，不僅存在病原體大肆傳播危害人體健康的風險，還會污染大氣、水體、土壤等自然環(huán)境，因此醫(yī)療廢物的收運及處置過程對于環(huán)境與人體健康保護具有重要意義[3-5]. 目前，關(guān)于醫(yī)療廢物的研究主要集中在發(fā)展中國家醫(yī)療廢物的評估管理和處置技術(shù)方面，包括醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療廢物的管理評估[6-10]和醫(yī)護人員的職業(yè)暴露及防護措施等[11-14].

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，隨著醫(yī)院收治患者數(shù)量的不斷增加，醫(yī)療廢物的日產(chǎn)生量也隨之上升，為保障全國醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢水的平穩(wěn)正常處理，生態(tài)環(huán)境部采取了積極的應對措施，于2020年1月29日印發(fā)了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物應急處置管理與技術(shù)指南(試行)》[15]. 但是，此次新冠肺炎疫情也暴露出我國缺少關(guān)于醫(yī)療廢物收運及處置各環(huán)節(jié)相關(guān)人員防護措施研究的現(xiàn)狀，以及在醫(yī)療廢物處置方面存在的不足，因此，該文對醫(yī)療廢物處理人員(MWHs)的暴露環(huán)境和防護措施進行調(diào)查，對醫(yī)療廢物的收運、暫時貯存、處置、固化填埋等節(jié)點進行風險分析，評估各節(jié)點工作人員的防護措施，并提出針對性的意見，以期為我國新冠肺炎疫情的抗戰(zhàn)貢獻力量.

浙江省是除湖北省以外新冠肺炎疫情最為嚴重的省份之一，因此浙江省醫(yī)療廢物的收運及處置工作尤為重要，安全高效地收運和處置可以避免醫(yī)療廢物的二次污染[16-17]，保障人們的身體健康和醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)；同時，浙江省作為我國的經(jīng)濟強省，醫(yī)療廢物的處置技術(shù)也較為先進，通過對浙江省的調(diào)查在一定程度上能夠反映我國其他地區(qū)的醫(yī)療廢物收運及處置等相關(guān)工作人員的現(xiàn)狀.

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

此次研究選取浙江省某醫(yī)療廢物處理處置中心為研究地點，該中心是一家具備焚燒、物化、固化及填埋的綜合性危險廢物處置單位，處置規(guī)?？蛇_ 29 950.5 ta，其中醫(yī)療廢物焚燒規(guī)模為 4 950.5 ta.

研究對象共90人，包括83名男性、7名女性，年齡主要分布在20～54歲，覆蓋的具體工作有醫(yī)療廢物收運及轉(zhuǎn)運、進廠接收及暫時貯存、醫(yī)療廢物進料及處置、醫(yī)療廢物處置效果的檢測評價、處置設(shè)備的檢測維修、醫(yī)療廢物焚燒后固化填埋和清潔消毒后污水處理等.

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1問卷調(diào)查

前期主要通過參考我國發(fā)布的《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]、《醫(yī)療廢物處理處置污染防治最佳可行技術(shù)指南(試行)》[1]等相關(guān)文件以及國內(nèi)外文獻，設(shè)計電子問卷并發(fā)放. 調(diào)查內(nèi)容主要包括個人在醫(yī)療廢物處置過程中從事的具體工作、工作過程中個人防護設(shè)備(PPE)佩戴情況、醫(yī)療廢物接收及暫時貯存情況、處置過程中的進料方式和采用的處置技術(shù)、車間及廠房的清潔消毒情況、可能存在風險暴露的位置節(jié)點、工作時間以及工作結(jié)束后的個人防護措施(如是否會洗手洗澡、用什么洗手、洗手時間以及回家后采取的消毒措施)等. 問卷調(diào)查時間為2020年3月4日—17日.

1.2.2防護措施的評定

工作人員應根據(jù)不同的暴露風險采取不同等級的防護措施，目前我國出臺的《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分:化學有害因素》[19]中雖規(guī)定了空氣中化學有害因素、粉塵和生物因素的職業(yè)接觸限值，但只有部分適用于固化填埋、清潔消毒及廢水檢測處理等工作人員，缺少對于醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員的更加具體詳盡的職業(yè)暴露風險和健康標準，因此該研究主要通過情景假設(shè)、風險量化[20-22]的方法，并參考我國《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]中對醫(yī)療廢物收運、處置人員防護措施的要求以及《傳染性非典型肺炎醫(yī)院感染控制指導原則(試行)》[23]中對醫(yī)務(wù)人員的分級防護，對醫(yī)療廢物收運及處置相關(guān)人員的防護措施進行等級劃分. 該研究中風險量化的主要步驟：①對工作人員可能接觸到的存在感染風險的物品進行賦值，若工人接觸到該物品則得分，未接觸到該物品得0分. 根據(jù)不同位置可能存在的風險大小，給“醫(yī)療廢物包裝袋賦5分”“周轉(zhuǎn)箱(桶)或一次性包裝容器內(nèi)部賦4分”“周轉(zhuǎn)箱(桶)或一次性包裝容器外部賦3分”“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車內(nèi)壁賦2分”“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車外表面賦1分”. ②按照不同工種計算工人觸碰到某物品的風險值的平均數(shù)及其得分占比，并根據(jù)得分占比進行風險等級的評估.

1.3 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計分析主要使用SPSS 25軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和整理，使用SPSS描述性統(tǒng)計分析模塊對防護措施的合格率進行多個獨立樣本的Kruskal-Wallis H檢驗，選取P<0.05具有統(tǒng)計學差異，并采用Origin 2017軟件進行圖形的繪制.

1.4 質(zhì)量控制與質(zhì)量保證

此次調(diào)查采取嚴格的質(zhì)量控制措施，在進行數(shù)據(jù)清理結(jié)算時，對于出現(xiàn)邏輯錯誤、數(shù)據(jù)格式錯誤的問卷進行質(zhì)量控制. 此次調(diào)查共回收到問卷90份，其中有效問卷88份，問卷回收率為100%，主要問題的有效應答率為97.8%.

2 結(jié)果與討論

2.1 問卷調(diào)查基本情況

調(diào)查結(jié)果中男性與女性的人數(shù)比例為81∶7；被調(diào)查者的年齡分布在20～54歲之間，其中20～30歲人群占39.8%，31～44歲人群占53.4%，45～54歲人群占6.8%. 被調(diào)查者的文化程度主要分布在初中(13.6%)，普高、職高、中專(20.5%)，本科或?qū)？?64.8%)及研究生(1.1%). 另外，被調(diào)查者從事的具體工作主要包括醫(yī)療廢物的收運及轉(zhuǎn)運(11人，12.5%)，進廠接收及暫時貯存(5人，5.7%)，醫(yī)療廢物的處置及進料(22人，25%)，處置效果的檢測及評價(9人，10.2%)，處置設(shè)備的檢測維修(9人，10.2%)，焚燒飛灰、殘渣的固化填埋(5人，5.7%)，車間廠房的清潔消毒及清潔消毒后廢水的檢測及處理(9人，10.2%)，安全監(jiān)管(4人，4.6%)，車間巡檢(2人，2.3%)以及后勤保障和行政管理(12人，13.6%).

2.2 醫(yī)療廢物處置等相關(guān)工作人員的個人防護水平

調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)被調(diào)查者在工作期間均會佩戴醫(yī)用防護口罩或全面罩和半面罩(87人，98.9%)，大多數(shù)被調(diào)查者在工作中會穿戴工作服(77人，87.5%)和工作帽(70人，79.6%)，部分工作人員還會選擇穿戴橡膠手套、防護靴(57人，64.8%)來避免直接觸碰周轉(zhuǎn)箱(桶)等可能存在感染風險的物品或位置，如果在工作中會近距離接觸醫(yī)療廢物，工作人員還會采取戴護目鏡(49人，55.7%)、穿防護服(29人，33.0%)等防護措施. 在單次工作任務(wù)結(jié)束后，所有被調(diào)查者均會選擇用流水、肥皂、快速消毒劑或0.3%～0.5%的碘伏消毒液來清洗雙手或進行洗澡清潔，83人在工作結(jié)束后會對個人工作物品進行消毒，回到家中后也會采取洗手、消毒、衣物通風晾曬等防護措施. 不同工種的醫(yī)療廢物處理人員具體防護用品佩戴情況及防護措施見表1.

表1 不同工種的醫(yī)療廢物處理人員個人防護設(shè)備佩戴情況及個人防護措施執(zhí)行占比

2.3 不同工種工作人員的防護措施的評定

在醫(yī)療廢物的收運、接收及暫時貯存、處置、固化填埋等過程中，不同的工種存在著不同的暴露風險，且醫(yī)療廢物處理人員面對的風險往往較高[24]. 該研究中，筆者根據(jù)各處置環(huán)節(jié)可能存在的暴露風險對其進行風險量化評級. 醫(yī)療廢物的收運和轉(zhuǎn)運以及處置進料等過程均會近距離接觸周轉(zhuǎn)箱(桶)、一次性專用包裝容器、利器盒等物品的內(nèi)外部，存在與病原體直接接觸或被針頭等銳器刺傷的可能性[25]，因此屬于高風險工種. 醫(yī)療廢物的接收及暫時貯存工作人員主要負責醫(yī)療廢物的交接登記、管理工作，風險較低. 消毒廢水物化處置過程以及飛灰、殘渣的固化填埋過程中，主要是與消毒廢水或填埋物等的接觸，很少會觸碰到有感染風險的物體，因此暴露風險較低.

該研究采用情景假設(shè)與風險量化相結(jié)合的方法，通過對可能存在感染風險的物品進行賦值來計算得出醫(yī)療廢物處理人員的風險等級，同時結(jié)合不同類型工作的具體流程進而確定不同工種工作人員的防護等級. 該調(diào)查地點的醫(yī)療廢物處置的主要流程包括醫(yī)療廢物的收運及轉(zhuǎn)運、醫(yī)療廢物的進廠接收及暫時貯存、醫(yī)療廢物的焚燒處置以及焚燒后飛灰、殘渣的固化填埋，表2為不同節(jié)點的風險等級評估結(jié)果. 根據(jù)情景假設(shè)和風險量化相結(jié)合的方法，將醫(yī)療廢物收運及處置等相關(guān)人員的防護措施分為一級防護、二級防護和三級防護，其中，一級防護包括佩戴醫(yī)用防護口罩、半面罩或全面罩，穿戴工作服、工作帽；二級防護包括佩戴醫(yī)用防護口罩、半面罩或全面罩，穿戴工作服、工作帽、橡膠手套和防護靴，必要時佩戴護目鏡；三級防護是最高級別的防護，包括佩戴醫(yī)用防護口罩、半面罩或全面罩，穿戴工作服、工作帽、防護服，橡膠手套和防護靴，佩戴護目鏡. 收運、轉(zhuǎn)運人員和處置進料人員每天需要接觸大量的醫(yī)療廢物，因此采取三級防護；固化填埋人員和清潔消毒及廢水的檢測處理人員工作時分別會接觸到可能含有毒有害物質(zhì)的飛灰[26-27]和廢水，因此選擇二級防護措施.

表2 醫(yī)療廢物收運、處置的主要流程及各節(jié)點風險量化評估結(jié)果

圖1 不同工種的工作人員佩戴防護用品的合格率

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雖然該處置中心按照我國《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]相關(guān)規(guī)定向醫(yī)療廢物收運及轉(zhuǎn)運人員和處置進料人員發(fā)放了醫(yī)用防護口罩、工作服、工作帽、防護服、護目鏡、橡膠手套、防護靴等防護用品，但工作人員仍存在防護不當?shù)那闆r. 90.91%的收運及轉(zhuǎn)運人員(N=11)均能達到三級防護的要求，僅有1人未選擇穿戴工作服和工作帽；主要負責醫(yī)療廢物處置進料的22名工作人員中，只有3人(13.6%)達到了三級防護的要求，19人(86.4%)未穿防護服，13人(59.1%)未佩戴護目鏡，9人(40.9%)未穿戴橡膠手套、防護靴，4人(18.2%)未戴工作帽. 收運及轉(zhuǎn)運人員和處置進料人員在工作過程中與周轉(zhuǎn)箱(桶)或一次性包裝容器等物品接觸的可能性較大，屬于高風險人群，按照我國《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]相關(guān)規(guī)定應采取最高的防護措施，但處置進料人員的防護合格率只有13.6%，這可能與工人的認知程度有關(guān)[28-31]；同時，醫(yī)療廢物接收及暫時貯存人員、固化填埋人員和后勤保障及行政管理人員因工作中較少接觸高風險的物品，可能容易忽視對個人的防范，防護合格率較低. 不同工種的工作人員佩戴防護用品的合格率見圖1，對其進行多個獨立樣本比較的Kruskal-Wallis H檢驗，檢驗結(jié)果存在顯著性差異(P<0.05).

3 結(jié)論

a) 對浙江省某典型醫(yī)療廢物處置中心90名工作人員的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)療廢物處理人員工作過程中會根據(jù)國家《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》相關(guān)規(guī)定和處置中心的規(guī)定選擇一定的防護措施，其中醫(yī)用防護口罩或全面罩和半面罩的佩戴率為98.9%. 所有被調(diào)查者在單次工作任務(wù)結(jié)束后均會進行雙手消毒或洗澡清潔，回到家中后也能夠采取洗手、消毒、衣物通風晾曬等有效的防護措施.

b) 通過風險量化評級，確定不同工種工作人員的防護等級. 醫(yī)療廢物收運及轉(zhuǎn)運人員和處置進料人員屬于高風險人群，應采取三級防護；處置效果的檢測、評價人員，處置設(shè)備檢測維修人員等屬于中等風險人群，采取二級防護；醫(yī)療廢物接收及暫時貯存人員和后勤保障及行政管理人員屬于低風險人群，采取一級防護即可.

c) 該處置中心要求并向工作人員發(fā)放了醫(yī)用防護口罩、防護服、護目鏡、橡膠手套、防護靴等防護用品，但不同工種工作人員個人防護措施的合格率仍存在顯著性差異. 收運及轉(zhuǎn)運人員近距離接觸醫(yī)療廢物的可能性最大，對安全防護的認知和重視程度最高；醫(yī)療廢物接收及暫時貯存人員、固化填埋人員和后勤保障及行政管理人員因工作中風險較低，容易忽視對個人的防范，防護合格率較低. 處置進料人員作為與醫(yī)療廢物近距離接觸的高風險人群，此次調(diào)查中的防護合格率僅為13.6%，這極大可能與工人的認知程度不夠、防范意識不足有關(guān).

d) 目前我國出臺的《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分:化學有害因素》中雖部分適用于固化填埋、清潔消毒及廢水檢測處理人員，但關(guān)于醫(yī)療廢物收運、接收貯存、處置、效果評測、設(shè)備維修、安全監(jiān)管等相關(guān)工作人員的職業(yè)安全與健康標準還需進一步規(guī)范，因此未來需要制定更加詳盡具體的政策規(guī)范，各醫(yī)療廢物處置單位也要加強對醫(yī)療廢物收運及處置相關(guān)人員的管理和培訓，增強從業(yè)人員的防范意識，降低職業(yè)暴露的風險.

e) 該調(diào)查對象為浙江省某典型醫(yī)療廢物處置中的90名工作人員，樣本量相對較少，同時缺少對工作人員風險程度認知情況的詳細調(diào)查，因此研究結(jié)果在一定程度上存在局限性.