CT引導(dǎo)下空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法在肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用價值

童倫兵，伍 兵

近年來，隨著多層螺旋CT在健康體檢及胸部疾病中的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。但亞厘米結(jié)節(jié)(直徑≤1 cm)影像特征有限，難以定性診斷。目前，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為肺部結(jié)節(jié)的確診手段廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但肺結(jié)節(jié)越小，穿刺活檢難度越大[2，3]。如何安全有效地在CT導(dǎo)引下對肺亞厘米結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢的報道臨床研究還較少。本研究通過探討空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法在CT引導(dǎo)下對肺亞厘米結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢的應(yīng)用價值，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-05至2018-10武警四川總隊醫(yī)院放射科經(jīng)CT證實(shí)的肺內(nèi)亞厘米結(jié)節(jié)(在標(biāo)準(zhǔn)肺窗下最大直徑≤1 cm)患者63例，均采用空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。其中男28例，女35例，年齡32～77歲，中位年齡57.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)健康查體或偶然發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，且無法影像診斷定性者；(2)具有肺癌潛在高風(fēng)險因素者；(3)術(shù)前相關(guān)檢查報告符合穿刺手術(shù)要求；(4)術(shù)后隨訪1年以上；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能不全者；(2)不可糾正的凝血功能障礙者。

1.2 儀器 采用GE Discovery CT 750 64排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流10～200 mAs，層厚1.25 mm。穿刺器械和藥品：(1)美國康爾福盛17G(PP1710)同軸導(dǎo)引針和意大利普利賽18G(P1815)半自動活檢槍；(2)2%鹽酸利多卡因注射液(5 ml/支)，25%甲醛溶液，GE 歐乃派克注射液(100 ml/瓶，術(shù)中增強(qiáng)掃描用)。

1.3 方法 所有患者均要求完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功檢查，并調(diào)控血糖、血壓。按照術(shù)前影像資料，選擇適合體位，囑平靜呼吸。將定位柵欄(血管介入采用超滑導(dǎo)絲，每節(jié)段10 cm，并排10節(jié)段，間隔1 cm)固定于皮膚表面，常規(guī)術(shù)中增強(qiáng)CT掃描，觀察病灶周圍血管及肋間動脈分布情況，據(jù)此設(shè)計穿刺路徑：確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度。穿刺部位規(guī)范消毒、鋪巾、利多卡因5 ml分層逐步局麻至壁層胸膜。在穿刺點(diǎn)旁1 cm處標(biāo)記為導(dǎo)航點(diǎn)，按照預(yù)定穿刺角度，在患者呼氣末快速將5 ml空針按預(yù)設(shè)穿刺角度從導(dǎo)航點(diǎn)刺入肺內(nèi)，采用靶部位低劑量(管電流10～50 mAs)CT掃描，觀察導(dǎo)航空針針尖與靶病灶的位置和角度關(guān)系。同樣在患者呼氣末，將17 G同軸導(dǎo)引針按預(yù)設(shè)穿刺路徑并結(jié)合導(dǎo)航空針的導(dǎo)引角度，采用“步進(jìn)式”穿刺法，分步穿刺到病灶內(nèi)或抵近病灶，測量同軸導(dǎo)引針尖至病灶后緣的距離。引入調(diào)至1 cm檔位的半自動活檢槍，觀察患者呼吸，在其呼氣末于不同角度分別激發(fā)切割取得病變組織1～3條，25%甲醛溶液固定后送檢。確定導(dǎo)引針內(nèi)無血液溢出后，退針并壓迫穿刺部位至少30 s。再次行全肺CT低劑量掃描，觀察氣胸、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用%表示。

2 結(jié) 果

2.1 活檢結(jié)果 63例均順利完成活檢手術(shù)，病理分型結(jié)果見表1，穿刺活檢成功率為98.4%(62/63)，1例體檢行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，穿刺活檢病理報告為肺組織，標(biāo)記為失敗。并發(fā)癥：出血20例(31.7%)，其中5例(7.9%)咯血，6例(9.5%)肺野出血較多者，予垂體后葉素處理；氣胸13例(20.6%)，其中5例(7.9%)肺壓縮超過30%，予胸腔閉式引流處理，其余未處理。

表1 肺部亞厘米結(jié)節(jié)63例患者病理結(jié)果統(tǒng)計 (n；%)

2.2 典型病例 患者男，60歲，直腸癌術(shù)后1個月，CT示右肺中葉小結(jié)節(jié)，直徑0.6 cm，考慮轉(zhuǎn)移？穿刺活檢病理并行免疫組化,免疫組化：CK(+)，CEA(+)，EMA(+)，CK7(+)，CK20(-)，TTF-1(-)，Ki-67(+)15%。最后診斷為原發(fā)性肺腺癌(圖1)。

圖1 直腸癌術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺小結(jié)節(jié)

A.使用定位柵欄掃描定位；B.局麻后，平靜呼吸狀態(tài)呼氣末，使用5 ml空針按預(yù)定角度模擬穿刺導(dǎo)航；C.空針導(dǎo)航下使用同軸導(dǎo)引針分步穿刺并抵近靶病灶,經(jīng)同軸導(dǎo)引針引入穿刺活檢槍準(zhǔn)確命中靶病灶；D.活檢取材后即刻CT掃描復(fù)查；E.術(shù)后病理腺癌(HE×100)

3 討 論

目前，我國是世界上肺癌發(fā)生率和死亡率最高的國家，而肺結(jié)節(jié)與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)，5年生存率僅為15.6%[3]，所以“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”非常重要。隨著人們健康體檢意識增強(qiáng)及影像檢查技術(shù)進(jìn)步，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被臨床發(fā)現(xiàn)[4,5]，其中≤1 cm被稱為亞厘米結(jié)節(jié)[6]，其潛在惡性或惡性高達(dá)6%～28%[7]，但由于其影像特征的特異性較差， PET-CT、纖維支氣管鏡、血液腫瘤標(biāo)記物和痰查脫落細(xì)胞在肺小結(jié)節(jié)的診斷中受到較大限制，診斷價值不高[8]，而胸腔鏡雖然對于肺小結(jié)節(jié)診斷率很高，但卻難以普及推廣。因此，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)成為定性診斷肺亞厘米結(jié)節(jié)的主要技術(shù)手段。

傳統(tǒng)的非導(dǎo)航法穿刺活檢是術(shù)者根據(jù)CT掃描定位圖像所提示的穿刺深度與角度而對病灶進(jìn)行經(jīng)驗性的盲穿，術(shù)中常需要多次調(diào)整穿刺針并反復(fù)通過CT掃描驗證，不但手術(shù)時間長，并且穿刺損傷與輻射損傷均較大。近年開發(fā)應(yīng)用的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)與機(jī)器人輔助導(dǎo)航系統(tǒng)大大提高了穿刺活檢的精準(zhǔn)性，但其操作繁瑣、費(fèi)用昂貴，無法普及推廣。本研究采用5 ml空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法在CT引導(dǎo)下對肺亞厘米結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，成功率高達(dá)98.4%，高于李亞丹等[9]報道的91%的成功率。其技術(shù)優(yōu)勢為：(1)空針導(dǎo)航法在術(shù)前用于設(shè)計穿刺路徑的CT圖像并非實(shí)時，空針按預(yù)定路徑的角度模擬穿刺，即可從針尖與病灶的位置與角度關(guān)系產(chǎn)生導(dǎo)航信息，為術(shù)者實(shí)際穿刺提供精確參考，減少肺內(nèi)調(diào)針次數(shù)，提高穿刺有效率和成功率；同時，局麻采用的5 ml空針作為導(dǎo)航器材，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，患者通常沒有任何不適感。(2)平靜呼吸法可有助于緩解患者緊張情緒，相比吸氣閉氣法更容易得到患者的配合；進(jìn)針或步進(jìn)式調(diào)針均選擇呼氣末(從呼氣末到再次吸氣，會有短暫停息狀態(tài)，肺結(jié)節(jié)處于相對固定位置)。

經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥為出血和氣胸。有研究發(fā)現(xiàn)，皮穿刺肺活檢術(shù)氣胸發(fā)生率為5.4%～34.0%[10]，本研究應(yīng)用空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法氣胸發(fā)生率為20.6%，與文獻(xiàn)[10]報道符合。另外，張燕群等[11]也曾報道肺亞厘米結(jié)節(jié)與一般結(jié)節(jié)穿刺活檢的氣胸發(fā)生率并無明顯差異。本研究術(shù)后出血率為31.7%與文獻(xiàn)[12，13]報道的肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢出血率為20.0%～35.4%基本一致。

在實(shí)際工作中，肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺難度較大，易發(fā)生失敗，其原因可能是：(1)穿刺患者的呼吸動度常常難以保持一致且CT并非實(shí)時顯示監(jiān)測，角度或位置的輕微誤差均會導(dǎo)致活檢槍脫靶而取材失敗。(2)肺小結(jié)節(jié)穿刺后病灶容易被出血或周圍氣腔覆蓋難以再次取材，可能影響病理診斷，從而降低穿刺診斷的成功率。為保證肺亞厘米結(jié)節(jié)的穿刺活檢成功率并減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，筆者認(rèn)為，操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)提倡術(shù)中增強(qiáng)，即定位穿刺前即刻增強(qiáng)掃描擬穿刺區(qū)域，觀察病灶周圍血管及肋間動脈分布情況[14]。(2)選擇穿刺點(diǎn)與空針導(dǎo)航點(diǎn)，利用局麻后的5 ml空針模擬穿刺，設(shè)置為導(dǎo)航；選擇稍長的穿刺路徑，分步進(jìn)針[15]，適時調(diào)整，直至刺入或抵近病灶。(3)選擇患者平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末進(jìn)針，從而降低腹內(nèi)壓并維系相對穩(wěn)定的肺活動度。術(shù)中穿刺通過胸膜時，動作要迅速，力求快速通過；避免多次穿破(通過)胸膜，調(diào)整活檢針方向或角度時必須在胸膜下進(jìn)行，不能完全拔出后再穿刺。(4)建議使用同軸導(dǎo)引針，可多角度多次取材(病灶內(nèi)側(cè)、外側(cè)、頭側(cè)及足側(cè))，以提高活檢成功率。如第一槍活檢后因周圍血管出血掩蓋了病灶，則可根據(jù)周圍解剖標(biāo)志準(zhǔn)確判定病灶位置，以備再次活檢取材。(5)拔出同軸導(dǎo)引針芯或活檢槍時，應(yīng)用手指或注射器迅速封堵同軸導(dǎo)引針鞘，目的是降低氣胸和空氣栓塞的發(fā)生率[16]。(6)操作者熟練掌握穿刺技術(shù)，提高心理素質(zhì)，加強(qiáng)應(yīng)對突發(fā)狀況的能力。

綜上所述，空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法在CT引導(dǎo)下對肺亞厘米結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少，是一種切實(shí)安全有效的臨床檢查技術(shù)方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。