維持性血液透析對(duì)老年腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)與功能損害的影響

王曉霞,楊 明，申國宏

慢性腎衰竭是腎臟因慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等病變引起，以至功能逐漸衰退，多種代謝產(chǎn)物及毒素?zé)o法及時(shí)排出，引發(fā)一系列體征、癥狀和并發(fā)癥[1]。該病可逐漸累及其他系統(tǒng)與器官，侵及心血管系統(tǒng)時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致患者心臟結(jié)構(gòu)和功能受損[2]。由于老年患者機(jī)體各系統(tǒng)功能退行性變化，使得病變更容易發(fā)展，此類患者出現(xiàn)心力衰竭、心率失常、心肌梗死等心血管疾病的概率也大幅上升[3]。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，有50%慢性腎衰竭患者最終死于心血管疾病，因此，治療該病不僅需要去除誘因，調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正患者心臟結(jié)構(gòu)與功能損害[4]。維持性血液透析是臨床常用治療措施，本研究旨在探討該治療方法對(duì)患者心功能指標(biāo)的影響，明確其治療價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析我院于2017-07至2019-10收治的老年腎衰竭患者，其中行維持性血液透析治療的患者46例，行間斷性血液透析治療的患者46例，分別設(shè)為觀察組和對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、腎臟活體組織檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果符合《腎臟病學(xué)(第3版)》[5]中腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)行透析治療3個(gè)月或以上；(3)溝通能力正常，可敘述自我感受并回答醫(yī)護(hù)人員問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在原發(fā)性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、急性心肌梗死等心臟疾病相關(guān)病史；(2)合并急性感染；(3)合并惡性腫瘤疾??；(4)合并自身免疫性疾??；(5)入組前采取手術(shù)或輸血治療；(6)病情危重或無法確切評(píng)估病情；(7)病例資料不全導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析無法完成。

1.2 透析方法 觀察組給予維持性血液透析治療，使用Fresenius Medical Care 4008 S血液透析設(shè)備及空心纖維聚砜膜透析器，透析頻率：4～4.5 h/次，3次/周，使用碳酸氫鹽透析液，溫度36.5～37.5 ℃，流量500 ml/min，血泵流量220～280 ml/min，視患者情況選用低分子肝素鈣或低分子肝素鈉抗凝。對(duì)照組透析方式與觀察組一致，但在透析時(shí)間上，對(duì)照組以每周1次或2周1次的頻率進(jìn)行透析治療，每次透析時(shí)間2～4 h。透析3個(gè)月后檢查血壓、心臟情況。

1.3 觀察指標(biāo) 采用袖帶法測(cè)量兩組患者收縮壓、舒張壓等血壓指標(biāo)，于相同時(shí)間段采集4 ml空腹靜脈血，離心并置于-80 ℃環(huán)境凍存，行血常規(guī)檢測(cè)，記錄血紅蛋白與血細(xì)胞比容。

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的IU-22全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室內(nèi)徑縮短率(FS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、室間隔厚度(IVST)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。若LVMI>130 g/m2(男性) 或LVMI>100 g/m2(女性)。當(dāng)FS<25%，EF<50%時(shí)，可診斷左室收縮功能障礙；當(dāng)E/A<1時(shí)，則可判定患者左室舒張功能存在障礙。

采用日本光電ECG-1350P心電分析儀做同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速設(shè)置為50 mm/s，心電增益設(shè)置為10 mm/mV，以內(nèi)置分析系統(tǒng)測(cè)定Q-T離散度(Q-Td)及校正后的Q-T離散度(Q-Tcd)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組老年腎衰竭透析患者相關(guān)資料比較

2.2 透析前后血壓、血常規(guī)指標(biāo)比較 透析前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析后觀察組收縮壓、舒張壓較對(duì)照組低，而血紅蛋白、紅細(xì)胞比容水平較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組老年腎衰竭透析患者透析前后血壓、血常規(guī)指標(biāo)比較

2.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較 透析前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析后觀察組LVEF、FS水平較對(duì)照組高，且LVEDD、LVESD、IVST、LVMI水平低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組老年腎衰竭透析患者透析前后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4 心電圖Q-T離散度分析 透析前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析后觀察組Q-Td、Q-Tcd均較對(duì)照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組老年腎衰竭透析患者透析前后心電圖Q-T離散度比較

3 討 論

慢性腎衰竭因代謝產(chǎn)物、毒素?zé)o法及時(shí)排出體外，引發(fā)惡心、嘔吐、心悸、肢體麻木等一系列癥狀[6]。得益于醫(yī)療技術(shù)的拓展與開發(fā)，慢性腎衰竭患者的生存周期明顯延長，但有臨床報(bào)道指出，慢性腎衰竭患者多數(shù)伴有心血管疾病，是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立因素，這與病情發(fā)展，逐漸侵及其他系統(tǒng)與器官有關(guān)，當(dāng)病變侵及心血管系統(tǒng)時(shí)，則會(huì)使得心臟功能受損，引發(fā)心肌病、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥[7]。

針對(duì)慢性腎衰竭，臨床首選維持性血液透析作為主要治療手段。血液透析基于溶質(zhì)彌散、吸附、對(duì)流，以及水的超濾原理，利用空心纖維透析器將患者引流至體外并完成透析液、血液之間的物質(zhì)轉(zhuǎn)換，隨后將凈化后的血液回輸，維持機(jī)體代謝平衡[8]。應(yīng)當(dāng)注意的是，有研究報(bào)道采用該方法治療的患者更容易發(fā)生心血管疾病，這是因?yàn)槁匝仔苑磻?yīng)、容量負(fù)荷等危險(xiǎn)因素所致[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為，慢性腎衰竭由于早期無癥狀、經(jīng)濟(jì)條件不允許或缺少醫(yī)學(xué)常識(shí)等原因不能及時(shí)就診，因此其在行維持性血液透析之前就普遍存在較為嚴(yán)重的貧血、水腫、高血壓等癥狀，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)和功能損害發(fā)生[10，11]。

為進(jìn)一步明確維持性血液透析對(duì)老年腎衰竭患者心功能指標(biāo)的影響，本研究以我院接收的患者為例展開研究。結(jié)果顯示，透析治療3個(gè)月后，觀察組收縮壓、舒張壓較對(duì)照組低，而血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平較對(duì)照組高。證明觀察組患者由于規(guī)律透析，使得血壓、血紅蛋白等指標(biāo)均得到有效控制。

李開斌等[12]行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)評(píng)價(jià)維持性血液透析對(duì)老年慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，患者經(jīng)過治療后，LVEF、FS相較治療前升高，而LVEDD、LVESD、IVST、LVMI相較治療前降低，除LVESD外，其他各項(xiàng)指標(biāo)與健康人群無顯著差異。而本研究中，觀察組LVEF、FS水平較對(duì)照組高，且LVEDD、LVESD、IVST、LVMI水平低，這與上述結(jié)論一致。這可能是由于維持性血液透析將患者體內(nèi)累積的代謝毒素加以清除，同時(shí)減少水鈉潴留，通過減輕心臟符合改善心臟結(jié)構(gòu)和功能[13]。

心室復(fù)極化的不同步性是引發(fā)心律失常、心源性猝死的關(guān)鍵因素，因此利用心電圖Q-T離散度衡量心室復(fù)極化的異質(zhì)性是非常重要的[14]。本研究結(jié)果中，觀察組Q-Td、Q-Tcd均較對(duì)照組低(P<0.05)。提示維持性血液透析可以糾正水鹽、酸堿平衡，改善心臟缺血，通過此類作用提高副交感神經(jīng)張力，從而改善老年腎衰竭患者肥大的心肌細(xì)胞，提高心肌自律性[15]。

目前部分患者選擇間斷性透析的原因，主要由以下三種原因引起：(1)缺乏腎衰竭相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)自己所患病癥情況不清，對(duì)透析標(biāo)準(zhǔn)也沒有清晰的認(rèn)知，因此在選擇透析方式上有所偏差；(2)做一次透析治療的成本較高，使得部分患者家庭的經(jīng)濟(jì)收入無法承擔(dān)治療費(fèi)用，因此只能選擇間斷性透析；(3)部分患者及其家屬認(rèn)為持續(xù)性透析需要長時(shí)間輾轉(zhuǎn)于家和醫(yī)院之間，部分患者嫌麻煩而選擇采用間斷性透析。

綜上所述，老年腎衰竭患者普遍存在高血壓、貧血、水鈉潴留，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，行維持性血液透析可以有效緩解減輕此類損害，修復(fù)患者心功能，是延長患者生存期的重要醫(yī)療措施。