基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和因子分析的國醫(yī)大師班秀文治療帶下病用藥規(guī)律分析＊

劉秋霞，鄭景輝，戴 銘＊＊

（1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)廣西中醫(yī)基礎(chǔ)研究重點實驗室 南寧 530200；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 南寧 530200）

班秀文教授是我國當代著名的中醫(yī)學(xué)家、首屆國醫(yī)大師，擅用經(jīng)方化裁和自制新方治療婦科疾病。班秀文教授在辨證論治帶下病方面經(jīng)驗豐富，效果卓著，值得我們深入挖掘整理研究。在對名老中醫(yī)用藥規(guī)律的研究領(lǐng)域，以數(shù)學(xué)方法為研究基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)揮著重要作用。借助于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對名老中醫(yī)用藥配伍規(guī)律進行分析，可以明析其中暗含的經(jīng)驗與規(guī)律，實現(xiàn)對名醫(yī)用藥經(jīng)驗的有效總結(jié)與傳承[1]。本研究收集整理班秀文教授治療帶下病病案，對病案進行文本轉(zhuǎn)化，構(gòu)建處方數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)案相結(jié)合的方法分析班秀文教授治療帶下病的用藥經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全部醫(yī)案資料來源于班秀文病案手稿，共收集1973-1993 年班秀文教授治療帶下病的病案117 例。其中，60 例就診1 次，19 例就診2 次，18 例就診3 次，9例就診4 次，5 例就診5 次，2 例就診6 次，就診7 次、8次、14次和32次者各1例。共289診次，處方298首。

1.2 納入及排除標準

選擇所有診斷為帶下或第一診斷為帶下的臨床醫(yī)案，癥狀、藥物、劑量信息完備者。剔除資料不完整的病案及處方。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理

醫(yī)案的證型分類主要遵循班秀文病案手稿中的診斷或辨證。醫(yī)案處方中出現(xiàn)的藥物名稱參照《中藥學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社，2002年版）和《廣西特色中草藥資源選編》（科學(xué)出版社，2011年版）進行規(guī)范化，并按照《中藥學(xué)》和《本草綱目拾遺》（中國中醫(yī)藥出版社，2007年版）進行藥物分類和合并。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立

應(yīng)用Excel 2010 軟件錄入數(shù)據(jù)，建立班秀文教授治療帶下病用藥數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用Excel 2010軟件計算藥物和藥類的使用頻數(shù)和頻次。運用IBM SPSS Modeler 14.1軟件對數(shù)據(jù)進行頻次計算和關(guān)聯(lián)分析。本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用Apriori 算法，對藥物進行2 項關(guān)聯(lián)和3 項關(guān)聯(lián)分析，前項支持度閾值設(shè)定為≥0.1，置信度閾值設(shè)定為≥0.8。使用CytoScape3.6.1 繪制關(guān)聯(lián)藥物的共現(xiàn)關(guān)系圖。運用SPSS Statistics21 進行因子分析，運用主成分分析，采用最大方差法進行因子矩陣旋轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況

本研究共收集班秀文治療帶下病病案117 個，診次289次，處方298首，涉及使用藥物188味，藥物使用總頻次為2765次，平均頻次為14.71次（平均次數(shù)=藥物總頻次/藥物總數(shù)）。

2.2 藥物分析

藥物使用頻次排在前5 位的依次是白芍（165 次，55.37%）、甘 草（148 次，49.66%）、白 術(shù)（138 次，46.31%）、茯苓（117 次，39.26%）、土茯苓（115 次，38.59%），使用頻率均在38%以上；其次是山藥、黨參、當歸、雞血藤、蒼術(shù)、黃柏、川芎，使用頻率均在20%以上。具體見表1。在117 個病例中，病例數(shù)量排名前3位的證型為脾虛證（27 例，50 首方）、濕熱證（19 例，81首方）和濕瘀證（18 例，43 首方），3 種證型的高頻藥物見表2。

表1 班秀文治療帶下病頻率＞20%的藥物頻次統(tǒng)計表

2.3 藥類分析

將188 味藥物按功效進行分類，共分成39 類。統(tǒng)計結(jié)果顯示，藥類使用頻次排前5 位的依次為補氣藥（274 次，91.95%）、補血藥（201 次，67.45%）、利水消腫藥（189 次，63.42%）、活血調(diào)經(jīng)藥（154 次，51.86%）和清熱解毒藥（125 次，41.95%）。以上5 類藥物中頻次排名前5位的藥物分別是：補氣藥，甘草（148次）、白術(shù)（138 次）、山藥（102 次）、黨參（100 次）、炙草（38 次）；補血藥，白芍（165次）、當歸（89次）、熟地黃（22次）、首烏（16 次）、阿膠（2 次）；利水消腫藥，茯苓（117 次）、薏苡仁（58 次）、澤瀉（52 次）、豬苓（3 次）、茯苓皮（2 次）；活血調(diào)經(jīng)藥，雞血藤（82 次）、益母草（52 次）、丹參（40次）、牛膝（40 次）、桃仁（10 次）；清熱解毒藥，土茯苓（115 次）、忍冬藤（25 次）、連翹（13 次）、敗醬草（2 次）、蒲公英（1次）。出現(xiàn)頻率超過30%的藥類見表3。

表2 脾虛證、濕熱證和濕瘀證的高頻藥物頻次統(tǒng)計表

表3 班秀文治療帶下病頻率＞30%的藥類頻次統(tǒng)計表

2.4 組方規(guī)律分析

關(guān)聯(lián)分析又稱關(guān)聯(lián)挖掘，是數(shù)據(jù)挖掘中常用的一種數(shù)據(jù)分析方法，從大量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)項集之間有趣的關(guān)聯(lián)和相關(guān)聯(lián)系[2]。本研究采用Apriori 算法對298 首處方進行關(guān)聯(lián)分析，符合最小支持度和最小置信度的2 聯(lián)規(guī)則11 條、3 聯(lián)規(guī)則34 條。排名前5 位的藥對依次為制附子+黨參、川芎+白芍、制附子+白術(shù)、制附子+白芍、陳皮+白術(shù)；排名前5 位的3 聯(lián)藥物組合依次為陳皮+黨參+白術(shù)、川芎+當歸+白芍、薏苡仁+ 黃柏+ 蒼術(shù)、檳榔+ 甘草+ 土茯苓、澤瀉+ 川芎+白術(shù)。具體見表4-6。使用CytoScape3.6.1 軟件對關(guān)聯(lián)表中的藥物及藥物組合進行共現(xiàn)關(guān)系分析，繪制藥物共現(xiàn)關(guān)系分析圖，在藥物共現(xiàn)關(guān)系中白術(shù)、甘草、白芍、黨參、蒼術(shù)、土茯苓、制附子的中介中心度較高，中介中心度數(shù)值越大，此藥物越是位于其他藥物聯(lián)系的中間，而越是位于其他藥物聯(lián)系的中間，重要性越大[3]。具體見圖1。

（1.節(jié)點代表藥物2項關(guān)聯(lián)和3項關(guān)聯(lián)的前項與后項；2.連線起點的節(jié)點為前項，箭頭所指的節(jié)點為后項，箭頭上的數(shù)據(jù)大小代表后項置信度（%）的大??；3.節(jié)點顏色由深至淺代表藥物或藥對中介中心度的由高至低。）

2.5 因子分析

對脾虛證、濕熱證和濕瘀證的藥物進行因子分析。因子分析的基本思想是通過對變量相關(guān)系數(shù)矩陣內(nèi)部結(jié)構(gòu)的研究，找出能夠控制所有變量的少數(shù)幾個潛在隨機變量（即公因子）去描述多個顯在隨機變量之間的相關(guān)關(guān)系[4]。本研究采用主成分分析，抽取標準為特征值大于1，采用最大方差法進行因子矩陣旋轉(zhuǎn)，脾虛證共提取出27 個公因子，累計方差貢獻率為92.552%；濕熱證30 個，累計方差貢獻率為89.089%；濕瘀證25 個，累計方差貢獻率為92.932%。將各藥物分別歸入其貢獻值最大的公因子，脾虛證、濕熱證、濕瘀證前3項公因子信息表見表6。

表4 藥物2項關(guān)聯(lián)表

對3 種證型排名前3 位的公因子進行分析，脾虛證因子1中肉桂、吳茱萸、續(xù)斷補腎助陽、溫經(jīng)散寒，香附、柴胡、川芎疏肝理氣活血，生地黃補腎養(yǎng)陰，黃芪健脾補中，體現(xiàn)了帶下病以溫腎健脾為宗，治帶不忘瘀的治療思路；因子2 中紫蘇子、萊菔子、白芥子理氣化痰，骨碎補、淫羊藿補腎壯陽，白術(shù)、茯苓健脾除濕，艾葉溫經(jīng)調(diào)經(jīng)，體現(xiàn)了溫腎健脾，升陽除濕的治療思路；因子3中肉蓯蓉補腎助陽，覆盆子、芡實益腎固精，枸杞子、何首烏補腎益精，體現(xiàn)了久帶正虛，宜扶正固澀的治療思路。濕熱證因子1 中佩蘭、豆蔻、砂仁、霍香化濕行氣，杏仁、佛手、合歡皮疏肝理氣解郁，“若單用升舉脾氣之品而不解肝郁，脾土被肝木所克制，補脾升提可謂事半功倍”[5]，此處正體現(xiàn)了疏肝升陽，氣行則水行的治療思路。因子2 中白果、益智仁、桑螵蛸、首烏補腎固精止帶，制附子補火助陽，山藥健脾補腎澀精，體現(xiàn)了濕熱帶下不僅要健脾止帶，更要溫養(yǎng)腎氣以固根基，同時起到溫化水濕，從陽化陰作用的治療思路。因子3中莪術(shù)、延胡索、牡丹皮行氣活血祛瘀，山萸肉補益肝腎、收斂固澀，熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓，體現(xiàn)了攻補兼施的治療思路。濕瘀證因子1中蘇木、路路通、忍冬藤祛瘀通經(jīng)活絡(luò)，青皮、香附、柴胡疏肝理氣解郁，雞內(nèi)金健脾澀精，體現(xiàn)了瘀阻經(jīng)脈致津液不布反陷為濕者，治宜活血化瘀行氣的思路。因子2 中夜交藤、牡丹皮活血祛瘀通絡(luò)，山茱萸、山藥補脾益腎澀精，沙參、麥冬、熟地黃養(yǎng)陰生津，茯苓、土茯苓、白術(shù)健脾祛濕，體現(xiàn)了久帶宜扶正的治療思路。因子3中佛手、車前子理氣化痰祛濕，芡實、首烏，益腎固精、健脾除濕，體現(xiàn)了治帶以溫腎健脾為宗，以祛濕為先的治療思路。

表5 藥物3項關(guān)聯(lián)表

圖1 藥物共現(xiàn)關(guān)系分析圖

表6 脾虛證、濕熱證、濕瘀證前3項公因子信息表

3 討論

帶下病有廣義和狹義的不同。“帶下”一語首見于《內(nèi)經(jīng)》，為帶脈以下部位之意?！皫虏　币辉~最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其中“帶下十二疾”為泛指婦科疾病?！督饏T要略》明確定義婦人之病皆名“帶下”，計“三十六病”，即廣義帶下?！吨T病源候論》中，帶下的概念縮小至“血與白沃(穢液)兼帶而下”為主癥的婦科疾病，即后世的狹義帶下病[6]。本研究主要討論狹義的帶下病。

3.1 祛濕為先，健脾以除濕

班秀文教授認為帶下病，病因雖多，但以濕為主，治法當以祛濕為先。濕邪重濁黏膩，祛濕之法，以健脾升陽除濕為主[7]。分析本研究中收集的298個方劑，用藥頻率＞20%的12種藥物，以性味甘平或甘溫的藥物為主（8 種），歸經(jīng)以脾經(jīng)為最多（8 種），肝經(jīng)次之（6種）。具有健脾或補脾功效的藥物共7 種，其中甘草、山藥、黨參、白術(shù)為補氣藥，均能益氣健脾；茯苓屬利水消腫藥、蒼術(shù)為化濕藥、土茯苓是清熱解毒藥，但3者都有健脾除濕之功。甘草、白術(shù)、茯苓、黨參為四君子湯的組成藥物，甘草、白術(shù)、山藥、黨參、蒼術(shù)則為完帶湯的主要組成藥物。

本研究中病例數(shù)量排名前3 位的證型為脾虛證、濕熱證和濕瘀證，病機雖各有不同，但均與脾不運化水濕密切相關(guān)。脾虛證的高頻藥物中，甘草、白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮為異功散的組成藥物，功能益氣補中，理氣健脾；甘草、白術(shù)、黨參、陳皮、山藥、白芍、蒼術(shù)則是完帶湯的主要組成藥物，功能補脾疏肝，化濕止帶。濕熱證和濕瘀證也常常使用白術(shù)、山藥益氣健脾，土茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁健脾除濕。從藥物共現(xiàn)關(guān)系圖（圖1）和藥物3 項關(guān)聯(lián)表（表5）中也可以看出白術(shù)、黨參、陳皮、茯苓、山藥、白芍之間關(guān)聯(lián)性較強，屬于班秀文教授常用的藥物組合?？梢?，班秀文治療帶下，常以益氣健脾，升陽除濕為先。

3.2 經(jīng)帶并治，治帶不忘瘀

《傅青主女科》提出“蓋帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病”，“黃帶乃任脈之濕熱也?！背喟讕椤案谓?jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血，亦滲于帶脈之內(nèi)”，“血與濕不能兩分”[8]。帶病與經(jīng)病關(guān)系密切，班秀文教授認為濕邪易阻遏氣機，導(dǎo)致經(jīng)脈不利，沖任功能失常。“從病理形成的過程看，濕邪是源頭，痰濁是過渡，痰瘀是結(jié)局”[9]，治療時要分清帶病、經(jīng)病的孰輕孰重，特別是治療濕濁帶下嚴重，以及“辨治帶下病濕熱下注及熱毒蘊結(jié)證時，兼顧熱瘀有形郁結(jié)的特點”[10]，靈活采用治帶及經(jīng)或經(jīng)帶并治的治法。本研究中有67.45%的方劑使用了補血藥（補血藥以養(yǎng)血兼具活血調(diào)經(jīng)之功的白芍和當歸為主），51.68%的方劑使用了活血調(diào)經(jīng)藥。在高頻藥物表中補血藥白芍（頻次165，頻率55.37%）的使用頻次高居榜首，當歸排名第8（頻次89，頻率29.87），活血調(diào)經(jīng)藥雞血藤排名第9（頻次82，頻 率27.52%）、川 芎 排 名12（頻 次62，頻 率20.81%）。濕瘀證的10個高頻藥物中白芍使用頻率最高（65.12%），高頻藥物中的白芍、川芎、白術(shù)、澤瀉、當歸為當歸芍藥散的主要組成藥物；甘草、土茯苓、川芎、丹參、澤瀉、白術(shù)、當歸則構(gòu)成了養(yǎng)血化瘀消癥湯的主要組成藥物。養(yǎng)血化瘀消癥湯方是班秀文教授經(jīng)驗方，以理氣活血養(yǎng)血為主，輔以健脾利濕之品，行祛濕除瘀之功，攻補兼施，標本同治?，F(xiàn)代研究表明，該方可用于濕瘀型卵巢囊腫、子宮肌瘤、慢性炎性包塊、痛經(jīng)等婦科疾病的治療[11]。脾虛證亦常用當歸、白芍，健脾祛濕兼調(diào)經(jīng)；濕熱證則常用白芍、雞血藤、牛膝，清熱除濕兼調(diào)經(jīng)。可見，班秀文治療帶下，注重配伍養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)的藥物，起到經(jīng)帶并治的作用。

3.3 從腎治帶，治水即治濕

“腎主水，脾主濕，水濕同源，治濕必治水，治水即可以治濕?！盵12]腎為水火之臟，腎陽虛則脾陽虛，腎既不蒸騰，脾又不運化，以至帶脈失約，沖任不固，水谷津液不能升清輸布，反而下陷，形成濕濁停滯胞宮，故帶下綿綿不斷[13]。而脾虛帶下日久，水濕不化，不能化生水谷精微，腎失所養(yǎng)亦可致脾腎兩虛。因此，班秀文教授認為治療帶下病，溫化之法應(yīng)以溫腎健脾為宗。從藥物2項關(guān)聯(lián)表（表4）中，可以看出班秀文常用制附子配伍黨參、白術(shù)或茯苓以補火助陽、溫腎健脾，用益智仁配伍山藥以暖腎溫脾。從藥物共現(xiàn)關(guān)系分析圖（圖1）中，可看出制附子與黨參、白術(shù)、茯苓、白芍的關(guān)聯(lián)較強，這5 味藥是附子湯的組成藥物。從因子分析中也可看到，班秀文治療脾虛證，常用淫羊藿、肉蓯蓉配伍白術(shù)、茯苓溫腎助脾陽；治療濕熱證時，土茯苓和組成四妙散的黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁等為常用藥物（見表2），但在濕熱證排名前3 位的公因子中，卻有用益智仁、制附子溫養(yǎng)腎氣，從陽化陰，溫化水濕的治療思路。由此可見，班秀文從腎治帶，并不僅僅局限于脾虛、腎虛證，濕熱帶下日久，除以清熱除濕為正治之法外，也通過溫養(yǎng)腎氣來助脾運化水濕。

3.4 久帶扶正，益氣補精血

帶下病常因脾氣之虛、肝氣之郁、濕氣之侵、熱氣之逼所致，出現(xiàn)白帶、青帶、黃帶、黑帶、赤帶之不同，因此治療上除祛濕為先之外，也有補脾、溫腎、瀉肝、清熱之側(cè)重。“然而帶脈之傷……雖無疼痛之苦，而有暗耗之害，則氣不能化經(jīng)水，而反變?yōu)閹Р∫印盵7]，可見，帶下日久綿綿不絕則津液暗耗，導(dǎo)致元氣虧虛陰精虧損。本研究中，班秀文治療帶下病以補氣藥和補血藥為最多；高頻藥物中甘草、白術(shù)、山藥、黨參為補氣藥，白芍、當歸為補血藥，雞血藤雖為活血調(diào)經(jīng)藥，但班秀文從壯族百姓對雞血藤的使用經(jīng)驗中總結(jié)出雞血藤屬強壯劑，以補為主，補中有行，能補助肝血，溫通血脈，因此也屬補血類藥物。楊家林教授也認為雞血藤堪稱養(yǎng)血活血藥物之首選藥，養(yǎng)血活血是其精髓所在[14]。血與津液皆屬陰類，津液為血液的主要組成部分，婦女之體大多偏于嬌嫩，陰虛之證尤為常見，故同時也要兼顧真陰[15]。中國中醫(yī)科學(xué)院的研究人員提出“腎藏精生髓、髓生血”理論，用補腎益髓法，嘗試從腎論治臨床治療β-地中海貧血取得了肯定療效[16]。從班秀文治療帶下病脾虛證、濕熱證和濕瘀證前3 項公因子的分析中，可以看出脾虛證常用覆盆子、枸杞子、何首烏、芡實相配以補肝腎益精血；濕熱證以首烏和山藥補脾腎益精血，山萸肉和熟地黃補肝腎滋陰血；濕瘀證則以沙參、麥冬、熟地養(yǎng)陰補血，山藥、白術(shù)益氣補脾?？梢姡嘈阄慕淌谥委煄氯站脮r，除以溫腎健脾為宗以外，也注重使用益氣養(yǎng)血，補腎填精的藥物扶正固本，補養(yǎng)暗耗之陰精。

本研究通過采用關(guān)聯(lián)規(guī)則和因子分析挖掘班秀文教授治療帶下病用藥規(guī)律，呈現(xiàn)藥物的使用頻次和共現(xiàn)關(guān)系，將班秀文治療帶下疾病醫(yī)案中的隱性規(guī)律顯性化，發(fā)現(xiàn)了一些傳統(tǒng)研究方法未能發(fā)現(xiàn)的新信息。同時，整理總結(jié)出的數(shù)據(jù)和研究結(jié)果也驗證了班秀文教授提出的“祛濕為先”“經(jīng)帶并治”“從腎治帶”等觀點。本研究可以為進一步挖掘和整理班秀文婦科病治療經(jīng)驗提供參考。