名老中醫(yī)醫(yī)案研究現(xiàn)狀、質(zhì)量問題及應(yīng)對策略＊

張林力，張潤順＊＊，姚乃禮，王映輝，薛燕星，周霞繼

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京 100700）

1 名老中醫(yī)醫(yī)案研究現(xiàn)狀

名老中醫(yī)代表了當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)的最高水平，其數(shù)十年臨證中總結(jié)的典型醫(yī)案，是其學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，也是學(xué)習(xí)和傳承老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的范本，是中醫(yī)藥理論創(chuàng)新發(fā)展的源泉，是構(gòu)建和創(chuàng)新中醫(yī)藥理論的重要依據(jù)和支持。兩千余年來，歷代學(xué)界都保存了先賢及當(dāng)時名中醫(yī)的醫(yī)案，在傳承和交流歷代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)中有著不可替代的作用，為當(dāng)時以及后世醫(yī)家研究與發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)留下了寶貴的財富。醫(yī)案整理是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究工作的重要內(nèi)容。

醫(yī)案是中醫(yī)記錄、解析個案的診療全過程的、敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本。而病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，是按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷是資料性的，是用于查閱、追詢的醫(yī)療文本；而醫(yī)案是學(xué)術(shù)性的，在收集診療重點(diǎn)內(nèi)容的同時，經(jīng)過整理提煉形成的，常有按語，具有重要學(xué)術(shù)價值。病歷是基礎(chǔ)，屬于數(shù)據(jù)范疇，而醫(yī)案是病歷的升華，具有知識的特點(diǎn)?！搬t(yī)案”和“病歷”的概念不同。從學(xué)術(shù)源流來看，醫(yī)案是病歷的前身。但“醫(yī)案”并不同于“病歷”。病歷是醫(yī)生按照一定的法規(guī)，有法定的格式，主要是作為診療用，由主管醫(yī)生來完成，而許多病案是作為學(xué)習(xí)和研究用，可以由主治醫(yī)生或其他人員來完成。由于其目的不同，其要求也不同。

近30年來，國家及各級政府十分重視名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作，始自1990年的全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，至今已開展六批共3651 人次國家級師承；2002 年起北京市科技計劃重大項(xiàng)目“基于信息挖掘技術(shù)的名老中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗(yàn)研究”啟動并得到滾動支持。2004 年啟動“十五”國家科技攻關(guān)計劃“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”，之后“十一五”及“十二五”國家科技支撐計劃均立項(xiàng)資助，先后對227位名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承研究；“十二五”期間同時立項(xiàng)“名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究方法與評價研究”、“新安醫(yī)學(xué)傳承與發(fā)展研究”；在“十三五”期間，2017、2018 年中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點(diǎn)研發(fā)計劃“面向名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承的關(guān)鍵技術(shù)和應(yīng)用平臺的系統(tǒng)化研究”及“基于‘道術(shù)結(jié)合’思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承創(chuàng)新研究”獲立項(xiàng)支持。2010 年以來，國家中醫(yī)藥管理局啟動1600 余個全國名老中醫(yī)專家傳承工作室項(xiàng)目。2012、2014 年中國中醫(yī)科學(xué)院啟動自主選題項(xiàng)目“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目，對65位名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了傳承研究。此外，各省啟動了名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的地方項(xiàng)目及數(shù)百個基層名醫(yī)工作室的建設(shè)，如北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項(xiàng)目，支持了100 余位名老中醫(yī)傳承工作。

在醫(yī)案規(guī)范方面，2002 年立項(xiàng)的北京市科技計劃重大項(xiàng)目實(shí)施中，制訂了名老中醫(yī)病歷（病案）采集方案。初診包括就診日期、姓名、患者編號、性別、出生日期（年齡）、民族、出生地、婚況、職業(yè)、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等基本信息，以及主訴、現(xiàn)病史（包括發(fā)病誘因、發(fā)病時表現(xiàn)、診療經(jīng)過（包括就診單位、診斷、治療方法、治療用藥、療效、轉(zhuǎn)歸情況等）、目前本病的用藥情況、刻下癥）、既往史、個人史等其他病史。還有望聞問切或體格檢查（要求對主要癥狀及體征的程度進(jìn)行測評）、檢驗(yàn)檢查信息、中西醫(yī)診斷、辨證要點(diǎn)、治法、中醫(yī)/針灸處方、用藥/穴位信息、方藥分析、其他治療方法，以及醫(yī)囑（包括①飲食、起居、情志的宜忌；②進(jìn)一步檢查計劃；③其他。）等。復(fù)診病歷記錄包括依從情況、四診變化情況、檢查檢驗(yàn)、診斷、辨證要點(diǎn)、治法、處方、中藥、其他治療、醫(yī)囑、結(jié)局評估及按語等?！笆晃濉笨萍贾斡媱潯懊现嗅t(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”項(xiàng)目在“十五”科技攻關(guān)計劃項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，更加重視名老中醫(yī)典型醫(yī)案的整理研究工作，專門設(shè)置了“名老中醫(yī)典型醫(yī)案和經(jīng)驗(yàn)方的整理研究”分課題，進(jìn)一步明確了名老中醫(yī)典型醫(yī)案的整理要求，包括：選擇能夠反映或代表名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、學(xué)術(shù)思想或臨證思辨特點(diǎn)，能夠體現(xiàn)名老中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)的、資料齊全的、有明確的中西醫(yī)診斷的、有復(fù)診或隨訪的、有治療結(jié)局的名老中醫(yī)診療優(yōu)勢病種案例，但其他能反映名老中醫(yī)辨證思想和診療特色的疑難或少見案例亦可選擇；一般選擇有效病例，但亦不排除能反映名老中醫(yī)辨證思維特點(diǎn)或具有重要啟示作用的其他病案或無效案例。并且制定了典型醫(yī)案書寫要求，內(nèi)容包括一般情況、關(guān)鍵詞、醫(yī)案標(biāo)題、病史摘要、辨證要點(diǎn)、本案特點(diǎn)（即《按語》就本案所涉及的名醫(yī)在診斷、辨證、治療或用藥方面的特色和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析）。要求要抓住診療的特色和經(jīng)驗(yàn)，探求理論和規(guī)律，以期對該類病癥之辨證論治有所啟迪。這一部分是本案的精華所在，內(nèi)容不在于多而在于精，既要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，又要從理論上進(jìn)行分析，做到畫龍點(diǎn)睛、切中肯綮）。對文稿撰寫提出要求，要求病例資料完整、真實(shí)可靠，要尊重老師意見，保持名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承研究的連續(xù)性和特色，尊重名老中醫(yī)和各課題組的勞動成果和技術(shù)權(quán)益，注明醫(yī)案出處（名老中醫(yī)姓名）及整理者姓名。

通過以上研究，出版了一系列名老中醫(yī)醫(yī)案專著，如“十五”國家科技攻關(guān)計劃“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”項(xiàng)目，將全國107 位名老中醫(yī)2311 則典型醫(yī)案（涉及病癥360余種）匯編為內(nèi)科（上、下冊）、外科、婦科、兒科、五官科、針灸推拿共7 個分冊，形成了200 余萬字的《名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》[1]。該書既全面展示了當(dāng)代名老中醫(yī)臨證思辨特點(diǎn)和處方用藥經(jīng)驗(yàn)，又為傳承人學(xué)習(xí)、傳承和推廣名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)提供了豐富的資料，為項(xiàng)目形成的重要成果。“十一五”國家科技支撐計劃項(xiàng)目形成了《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》、《當(dāng)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方匯粹》共十冊。[2][3][4]中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目實(shí)施中，出版了《中國中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家學(xué)術(shù)傳薪集·醫(yī)案集》內(nèi)科及綜合分冊，[5]北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項(xiàng)目出版了《醫(yī)案求真》，上海市出版了《上海名老中醫(yī)醫(yī)案精選》。名家個人也出版了系列著作，如《近現(xiàn)代中醫(yī)名家臨證類案》、《張建夫名老中醫(yī)醫(yī)案》、《張燦玾醫(yī)論醫(yī)話集》、《沈英森驗(yàn)方驗(yàn)案》、《名老中醫(yī)黃春林驗(yàn)案》、《趙文魁醫(yī)案選》、《于己百醫(yī)案精解》、《李振華醫(yī)案醫(yī)論集》、《張志鈞驗(yàn)案精選》等，國家出版基金“十二五”國家重點(diǎn)圖書出版規(guī)劃項(xiàng)目“國醫(yī)大師臨床研究系列叢書”中也包括了醫(yī)案分冊。同時，出版了名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究方法學(xué)專著，如“十二五”國家科技支撐計劃形成的《十七位名老中醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)臨床應(yīng)用規(guī)范》、《名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承共性方法示范研究》等，為基于醫(yī)案為主的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究提供方法學(xué)支撐。以上醫(yī)案及方法學(xué)專著為當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案研究成果之代表。

2 名老中醫(yī)醫(yī)案的應(yīng)用

孫氏[6]認(rèn)為，醫(yī)案研究首先要明確醫(yī)案的地位和作用，采用傳統(tǒng)研究與信息技術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行大規(guī)模的醫(yī)案研究。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)已在名老中醫(yī)醫(yī)案分析中廣泛使用，[7]可從學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)傳承等方面，基于醫(yī)案開展理論、臨床及基礎(chǔ)研究，或提供臨床服務(wù)等。既可研究名老中醫(yī)個體的經(jīng)驗(yàn)，或從診治某一疾病的角度入手研究，也可研究群體的、流派的學(xué)術(shù)特點(diǎn)；既可從學(xué)術(shù)思想角度綜合分析，也可重點(diǎn)著眼于方藥等具體內(nèi)容。[8-17]

2.1 總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)

名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)在其鮮活的臨床醫(yī)案中，在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承中，醫(yī)案是最重要的基礎(chǔ)資料。從師者多從跟師記錄醫(yī)案、總結(jié)醫(yī)案入手，掌握名醫(yī)的診法、辨證和處方用藥方面的特色經(jīng)驗(yàn)。

2.2 分析提煉老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想

通過對名老中醫(yī)醫(yī)案的整理，傳承人可以學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟并掌握名老中醫(yī)的臨床思維，凝煉其學(xué)術(shù)思想，醫(yī)案是老中醫(yī)臨證思辨特點(diǎn)的具體體現(xiàn)，通過對大量醫(yī)案，特別是典型醫(yī)案的分析，可以總結(jié)其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和思想認(rèn)識。

2.3 總結(jié)有效方藥，進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化，開發(fā)為院內(nèi)制劑、新藥等

有效經(jīng)驗(yàn)方的總結(jié)，必須基于大量有效醫(yī)案，方可明確其適應(yīng)癥、有效性及安全性等要素。針對名老中醫(yī)有效病例，可總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)方，形成有效經(jīng)驗(yàn)方應(yīng)用指南，并可進(jìn)行進(jìn)一步的成果轉(zhuǎn)化，如轉(zhuǎn)化為院內(nèi)制劑、新藥等成果[18-19]?；谟行пt(yī)案，通過與無效醫(yī)案比較分析，既可形成有效的單味藥、有效的配伍、有效的單體化合物，也可總結(jié)有效的治療方案[20]，如陳竺對三氧化二砷治療白血病的系列研究，即肇始于1例使用雄黃后治愈的典型醫(yī)案。

2.4 促進(jìn)形成創(chuàng)新中醫(yī)理論

名老中醫(yī)醫(yī)案中蘊(yùn)含著專家對疾病特征及本質(zhì)的認(rèn)識，辨證及辨病思想，以及相應(yīng)的治則治法、選方用藥等，同時蘊(yùn)含著名老中醫(yī)在多年臨床實(shí)踐中反復(fù)思考形成的創(chuàng)新理論認(rèn)識。通過對大量的名老中醫(yī)成功醫(yī)案的總結(jié)，在總結(jié)學(xué)術(shù)見解、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證，進(jìn)一步升華，可上升為新的理論。

2.5 提高臨床決策能力

臨床工作本身是醫(yī)生采集臨床信息，根據(jù)中醫(yī)理論，確定診斷及治法，形成處方的決策過程。名老中醫(yī)醫(yī)案多為臨床療效好的案例，對于指導(dǎo)臨床工作具有重要的作用。后學(xué)者通過繼承學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷提高解決臨床問題的思辨能力，有利于提高傳承人的臨床能力和水平。近年來，隨著數(shù)據(jù)挖掘、人工智能技術(shù)的發(fā)展，使基于名老中醫(yī)醫(yī)案，不斷進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)，優(yōu)化方案，構(gòu)建具有較高的臨床決策支持作用的臨床決策支持系統(tǒng)成為可能。目前，許多公司及科研院所，在這方面做了有益的嘗試，但苦于缺少高質(zhì)量醫(yī)案數(shù)據(jù)的支持，較難取得預(yù)期的成果。

2.6 學(xué)習(xí)和傳播中國文化

中醫(yī)深深植根于中國傳統(tǒng)文化之中，中醫(yī)中蘊(yùn)涵著濃厚的中國傳統(tǒng)文化，醫(yī)案中有許多體現(xiàn)中國文化特點(diǎn)的內(nèi)容。學(xué)習(xí)醫(yī)案，可以提高中國文化素養(yǎng)，增強(qiáng)文化自信。

3 名老中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量問題

中醫(yī)臨床病歷十分豐富，我國中醫(yī)每年門診量達(dá)10 億人次左右，但形成的醫(yī)案數(shù)量卻較少，醫(yī)案的質(zhì)量也不高。其質(zhì)量問題主要表現(xiàn)在以下五方面。

3.1 信息不夠完整

在上述科研項(xiàng)目中建立的醫(yī)案采集規(guī)范，對于課題實(shí)施中的數(shù)千或數(shù)萬例醫(yī)案的整理尚可推行，但對臨床實(shí)際中數(shù)以億計的醫(yī)案則很難落實(shí)，主要原因在于目前醫(yī)療業(yè)務(wù)較忙，一般中醫(yī)門診診治一位患者的時長約10分鐘，而整理一份高質(zhì)量的醫(yī)案所需時長常需要數(shù)倍于此時間。為確保臨床工作的效率，醫(yī)者很難在門診的有限時間內(nèi)及時整理出富含知識內(nèi)容的醫(yī)案。國家層面尚未對門診病歷，特別是門診電子病歷的內(nèi)容完整性、規(guī)范性等進(jìn)行強(qiáng)制管理。臨床診療信息不完整的情況相當(dāng)普遍，以北京市為例，門診醫(yī)生工作站中僅按照醫(yī)保要求，滿足診斷與用藥符合即可，大量與中醫(yī)理論及中藥有效性、安全性評價相關(guān)的的信息缺失，如缺少病史信息，有的無起病誘因，有的缺少脈證，特別是具有中醫(yī)特色的四診信息。復(fù)診時患者病情變化信息、與患者疾病相關(guān)的臨床療效評價信息普遍缺失，證候診斷常缺失或過于簡單。近年來，部分醫(yī)院對四診摘要、辨證要點(diǎn)等提出要求，但這些信息復(fù)制粘貼者相當(dāng)多，醫(yī)生在有限時間內(nèi)難以完成個性化的、理法方藥一體、敘議結(jié)合的完整醫(yī)案。

3.2 記錄不規(guī)范

不同的研究課題、不同地區(qū)的醫(yī)政管理部門、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)案記錄的要求不夠統(tǒng)一、規(guī)范，導(dǎo)致臨床、科研中總結(jié)、文獻(xiàn)報道的醫(yī)案記錄的要素及格式具有較大的差異性，規(guī)范性不足，表現(xiàn)在醫(yī)案結(jié)構(gòu)欠規(guī)范，內(nèi)容欠規(guī)范，如診斷未按傳統(tǒng)或現(xiàn)代的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄，中藥記錄是基原而非飲片名稱，缺失復(fù)診記錄等，在一定程度上影響了醫(yī)案的可用性。[21]

3.3 有敘無議

醫(yī)案是診療全過程的、敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本。然而，受醫(yī)院病歷格式重事實(shí)記錄、輕理論闡述的影響，加之辨證要點(diǎn)及按語等內(nèi)容常需要名老中醫(yī)及整理者投入大量時間進(jìn)行思考凝練、補(bǔ)充修改，在繁忙的診療之余會增加大量的工作，也是導(dǎo)致目前中醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)敘議結(jié)合的醫(yī)案常常是“有敘無議”或“敘有余而議不足”，影響醫(yī)案的可讀性、理論性。

3.4 溯源性不夠，循證證據(jù)不足

大量醫(yī)案來源于門診，國內(nèi)對醫(yī)療行業(yè)門診服務(wù)中的電子病歷及醫(yī)案撰寫尚未作強(qiáng)制性規(guī)范及完整性的管理，醫(yī)生業(yè)務(wù)繁忙，疏于相關(guān)記錄，不少醫(yī)案來源于跟診者個人筆記，或傳承人本人對醫(yī)案的理解。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，多數(shù)門診電子病歷信息未能與院內(nèi)其他信息系統(tǒng)或其他醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，使得門診病歷信息缺失現(xiàn)象較為普遍。由學(xué)生或傳承人手工記錄的病歷或者醫(yī)案，往往不夠完整，且這些記錄在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中找不到溯源信息，有時還存在部分檢驗(yàn)檢查、合并用藥信息、中醫(yī)診斷缺失等情況，導(dǎo)致醫(yī)案的循證證據(jù)不足。

3.5 無法支持高水平的成果轉(zhuǎn)化

由于醫(yī)案總結(jié)者、研究者學(xué)術(shù)水平參差不齊，大量的醫(yī)案完整性不足，特別是缺乏完整的中醫(yī)四診信息及療效評價信息，導(dǎo)致基于醫(yī)案的成果仍以個案報道、少量醫(yī)案的分析、定性總結(jié)、著作出版等成果為主，未轉(zhuǎn)化為更高水平的科研成果。

形成以上問題的原因，既與醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)繁忙的客觀因素有關(guān)，又與名老中醫(yī)、傳承人及整理者主觀上對醫(yī)案質(zhì)量重視不足有關(guān)，也與醫(yī)院、診所、科研管理部門及政府決策部門對醫(yī)案質(zhì)量的重視程度不足，提出的解決問題的策略不夠科學(xué)合理，以及缺乏相關(guān)質(zhì)量要求的強(qiáng)制規(guī)范有關(guān)。從行業(yè)來看，需要醫(yī)院及醫(yī)生從滿足社會對中醫(yī)臨床診療需求出發(fā)為主的體制制度，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床與科研并重，將醫(yī)案收集與中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展相結(jié)合，將醫(yī)案質(zhì)量及數(shù)量納入醫(yī)院及醫(yī)生績效考核制度中，方可從根本上解決醫(yī)案的質(zhì)量問題。

4 提高醫(yī)案質(zhì)量及其研究水平應(yīng)對策略

為提高名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的效率及效果，須從提高醫(yī)案質(zhì)量著手，不斷提升基于醫(yī)案的科研水平及服務(wù)能力。孫氏等建議采用普查式對全國名老中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行研究,采用章節(jié)式進(jìn)行類案整理研究,將醫(yī)案明確為提要、案體、按語部分，并將每案特點(diǎn)予以提要。名老中醫(yī)典型醫(yī)案的撰寫要對主診者學(xué)術(shù)思想和臨證思辨特點(diǎn)有深入的研究，通過醫(yī)案的敘議，成為一個有機(jī)的、縝密的、連續(xù)的和精煉的學(xué)術(shù)成果展示。同時，醫(yī)案整理者還需要結(jié)合名老中醫(yī)的訪談意見。[6][22][23]本課題組認(rèn)為，提高醫(yī)案質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，需要從政策、管理、需求等方面入手，多層次多角度采取有效措施，方可提高。具體策略如下文。

4.1 政策引導(dǎo)，加強(qiáng)管理

名老中醫(yī)醫(yī)案不僅是專家的個人資源，也是行業(yè)的重要財富，應(yīng)引起行業(yè)及政府相關(guān)管理部門的高度重視。中醫(yī)藥管理部門應(yīng)制訂加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)案記錄管理的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)案特別是門診醫(yī)案作為醫(yī)院及醫(yī)生考核的重要內(nèi)容，從政策角度進(jìn)行引導(dǎo)，加強(qiáng)管理，提出醫(yī)案及病歷記錄的具體要求及實(shí)施方案，使行業(yè)內(nèi)記錄合格醫(yī)案成為常態(tài)，高水平的醫(yī)案成為考核及評價醫(yī)生水平的重要依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)案規(guī)范記錄，并不斷提高質(zhì)量。

4.2 加強(qiáng)規(guī)范化建設(shè)

鑒于既往醫(yī)案存在的質(zhì)量問題，中醫(yī)藥行業(yè)學(xué)會，如世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會醫(yī)案專業(yè)委員會等學(xué)會組織，可從學(xué)術(shù)角度，借助古今中外醫(yī)案記錄的經(jīng)驗(yàn)，制訂中醫(yī)院醫(yī)案記錄基本要求及質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)等，助力醫(yī)案的規(guī)范化管理，制定醫(yī)案的共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)案知識的研究與經(jīng)驗(yàn)傳承。

4.3 加強(qiáng)方法學(xué)研究，提高科研轉(zhuǎn)化

有了一定數(shù)量的高質(zhì)量醫(yī)案，通過中醫(yī)藥行業(yè)與信息技術(shù)、人工智能等領(lǐng)域的合作，推進(jìn)電子病歷（醫(yī)案）信息整合，提升醫(yī)案的利用效率，促進(jìn)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承、有效方藥的發(fā)現(xiàn)及評價、基于臨床醫(yī)案的臨床決策系統(tǒng)的研發(fā)等，提高醫(yī)案的科研轉(zhuǎn)化能力和水平。在這項(xiàng)工作中，利用自然語言處理技術(shù)，將文本形式或半結(jié)構(gòu)化形式記錄的文本醫(yī)案，轉(zhuǎn)化為規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化信息是大勢所趨，如何提高自然語言處理形成的結(jié)構(gòu)化信息的準(zhǔn)確率是難點(diǎn)及重點(diǎn)。[24]

4.4 構(gòu)建行業(yè)共建共享機(jī)制

醫(yī)案是由專家在診療過程中記錄并經(jīng)專家整理形成的，其知識產(chǎn)權(quán)歸屬于個人及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，作為重要的知識資源，如果不加以利用，將是中醫(yī)藥行業(yè)的巨大損失。為促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)整體傳承與發(fā)展，專家及相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)共同建立醫(yī)案行業(yè)共享機(jī)制，政府可出臺《中醫(yī)臨床醫(yī)案利用管理辦法》，規(guī)定醫(yī)案利用的領(lǐng)域范圍，制訂各方普遍接受的共享機(jī)制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)資源共享、利益共享，從而調(diào)動整理者的積極性，使醫(yī)案成為促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展的重要基礎(chǔ)及原動力。

4.5 重視醫(yī)案的科學(xué)研究

將醫(yī)案研究列入科研課題之中，給予經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目保障，并作為考核和衡量相關(guān)人員水平和成果的重要方面。

綜上所述，醫(yī)案以病歷為基礎(chǔ)，是病歷的升華。所以，對醫(yī)案的要求和病歷（病案）不一樣，在門診或較短時間內(nèi)來完成，有較大難度。因此，在當(dāng)前或今后一段時期內(nèi)，行業(yè)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對中醫(yī)病歷（或病案）書寫規(guī)范要求，為寫好醫(yī)案做好準(zhǔn)備，把我們所關(guān)注的內(nèi)容如實(shí)記錄下來，為完成醫(yī)案做好準(zhǔn)備，也是作為基礎(chǔ)的病歷必須完成的任務(wù)。醫(yī)案研究工作在中醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)仍存在許多問題。各級管理部門、行業(yè)學(xué)會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位，在促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)案數(shù)量增加、質(zhì)量提高、廣泛利用、成果轉(zhuǎn)化等方面，任重而道遠(yuǎn)。