2型糖尿病足舌診客觀化特征研究＊

關(guān)媛媛，王東軍，田春穎，孫 璇，田之魁，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學(xué) 健康科學(xué)與工程學(xué)院 天津 301617）

糖尿病是以高血糖為特征的代謝系統(tǒng)疾病主要由胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起的[1]。隨著人口老齡化的加速和生活方式的改變，全世界糖尿病的發(fā)病率也在不斷上升，目前2 型糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的90%[2]。糖尿病會(huì)引起血糖異常升高，還會(huì)引發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)的代謝障礙。病程較長(zhǎng)者可引起多器官功能障礙導(dǎo)致大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變[3]。本病是目前已知并發(fā)癥發(fā)病率高、并發(fā)癥多、高致死、致傷、致殘率的疾病。糖尿病足又稱糖尿足肢端壞疽是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，絕大多數(shù)情況下造成患者不同程度的殘疾，對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理造成不良的影響逐漸成為全球性的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。在中醫(yī)學(xué)中糖尿病和糖尿病足屬于“消渴”“血痹”“脫疽”“筋疽”等范疇。

舌診在中醫(yī)的歷史長(zhǎng)河中占有重要的地位，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于舌診的記載，后世醫(yī)家不斷將舌診運(yùn)用于臨床的辨證論治中，通過(guò)舌象來(lái)察辨疾病病邪性質(zhì)、病位深淺、氣血盛衰等，逐漸成為中醫(yī)診斷體系中不可缺少的一部分[4]。正如《臨證驗(yàn)舌法》所云：“凡內(nèi)外雜證，亦無(wú)一不呈其形，著其色與舌……據(jù)舌以分虛實(shí)，”舌象能及時(shí)并客觀的反映出糖尿病患者體內(nèi)津液代謝、邪氣性質(zhì)，根據(jù)舌象的實(shí)時(shí)變化判斷疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后。因此我們根據(jù)舌象具體的特征變化辨別2 型糖尿病與2 型糖尿病足的不同狀態(tài)，辨識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸。本文通總結(jié)2型糖尿病足舌診征象辨別其規(guī)律特征，目的在于為中醫(yī)舌診客觀化的臨床應(yīng)用及采用中醫(yī)特色防治2型糖尿病足提供新的方法與思路。

1 資料與方法

1.1 臨床病例篩選

應(yīng)用1999年世界衛(wèi)生組織（world health organization WHO）定義的糖尿病足概念（糖尿病足（diabetic foot，DF）主要是指糖尿病患者周?chē)窠?jīng)病變合并外稍血管病變而導(dǎo)致的不同程度下肢感染、瘡瘍潰面形成或發(fā)展至深部組織的破壞性疾?。┰\斷：采用2017 年發(fā)布的《中國(guó)糖尿病足診治指南》［5］對(duì)糖尿病足患者做出臨床診斷，具體包括：（1）滿足糖尿病下肢血管病變的診斷；（2）2015 年《美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療指南》中糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy,DPN）的診斷[6]；（3）由國(guó)際糖尿病足工作組在2015 年發(fā)布《糖尿病足感染的診斷和處理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足臨床2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡范圍從18-75 歲，男女不作限制；屬于Wagner分級(jí)方法[8]；0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：足部表淺潰瘍，無(wú)感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無(wú)骨髓炎或深部膿腫；3級(jí)：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，統(tǒng)常合并神經(jīng)病變；5 級(jí)：全足壞疽。本研究實(shí)施前經(jīng)醫(yī)院所屬倫理委員會(huì)審批，實(shí)施中征求患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有1 型糖尿病或特殊類(lèi)型糖尿病及酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；②存在重要臟器疾病或惡性腫瘤者；③患有可能引起血紅蛋白異常改變的臨床疾??；④近期患有嚴(yán)重代謝紊亂或感染者；⑤精神異?；蚝喜⒕窦膊≌呋蛘J(rèn)知功能障礙者；⑥藥物或食物染苔者；

表1 2型糖尿病足患者與糖尿病患者臨床資料比較（x ± s）

1.2 臨床資料

收集2019 年1 月至2019 年10 月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診及住院的2 型糖尿病患者60 例，2型糖尿病足患者120例。糖尿病及糖尿病足患者中男性共102 例，女性共78 例；年齡跨度為45-75 歲，男女平均年齡57.81 歲；糖尿病病程平均為5.7 年。兩組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見(jiàn)表1。兩組患者年齡、性別、病程、BMI及空腹血糖（FBG）、餐后兩小時(shí)血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）

1.3 治療方法按照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)確定的中國(guó)2型糖尿病防治指南對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 糖代謝指標(biāo)：①糖代謝指標(biāo):包括空腹血糖（FBG）、餐后兩小時(shí)血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）;

1.4.2 客觀化舌象及采集方法

①采集2 型糖尿病患者及2 型糖尿病足患者的舌象圖像時(shí)應(yīng)用由上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的TDA-1 型小型舌象儀，采集時(shí)間段固定于早晨空腹時(shí)；②采集獲得的舌象應(yīng)用專(zhuān)家辨識(shí)法進(jìn)一步獲取其舌象指標(biāo)，指標(biāo)內(nèi)容主要含有：舌色、舌形、苔質(zhì)、苔色、裂紋舌、齒痕舌，其中根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》將舌色細(xì)分為淡白舌、紅舌、青紫舌；舌形細(xì)分為老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌；苔質(zhì)分為膩苔、腐苔、潤(rùn)苔、滑苔、燥苔；苔色分為白苔、黃苔、灰黑苔。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料中滿足正態(tài)分布的樣本數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)應(yīng)用于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料并以（x±s）對(duì)結(jié)果進(jìn)行表示；應(yīng)用二分類(lèi)Logistic回歸法分析中Enter 法對(duì)影響2 型糖尿病足的舌象因素分析，構(gòu)建回歸模型用以預(yù)測(cè)2 型糖尿病足舌象的發(fā)生，同時(shí)可以確定模型OR 值及95%CI，若自變量包含多個(gè)分類(lèi)變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤(rùn)滑燥苔），在統(tǒng)計(jì)分析中可以通過(guò)設(shè)置啞變量的形式進(jìn)行回歸分析。統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 型糖尿病足患者及2 型糖尿病患者的舌象分布情況比較

2 型糖尿病足患者中紅舌、青紫舌、裂紋舌、齒痕舌的出現(xiàn)率比2型糖尿病患者組高，但紅舌、白苔和滑苔的出現(xiàn)率低于2型糖尿病組（P ＜0.05）。表2-表4

2.2 Logistic 回歸分析影響2 型糖尿病足的舌象因素見(jiàn)表6，表7。

本研究180 例2 型糖尿病患者分為2 型糖尿病足患者和2 型糖尿病患者，以是否為2 型糖尿病足為因變量（0=糖尿病，1=糖尿病足），舌象特征為自變量，共有8個(gè)自變量（賦值情況見(jiàn)表5），根據(jù)因變量與自變量建立二分類(lèi)Logistic 回歸模型，分析2 型糖尿病足發(fā)生時(shí)的舌象因素。若自變量為多個(gè)分類(lèi)變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤(rùn)滑燥苔等），則通過(guò)設(shè)置啞變量的方式進(jìn)行Logistic 回歸分析。應(yīng)用單因素Logistic 回歸中Enter 法篩選變量后共有6 個(gè)變量納入模型（見(jiàn)表6）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示（見(jiàn)表7）：胖舌是2型糖尿病足表現(xiàn)的負(fù)相關(guān)影響因素，青紫舌、黃苔、膩苔、裂紋舌、齒痕舌均是2 型糖尿病足表現(xiàn)的正相關(guān)影響因素。青紫舌出現(xiàn)時(shí)2型糖尿病足的概率是紅舌的12.53倍；黃苔和膩苔時(shí)2型糖尿病足的概率分別是正常舌苔時(shí)的4.069 和4.617 倍；裂紋舌和齒痕舌時(shí)2型糖尿病足發(fā)生的概率是正常舌的5.723和3.776倍。

表2 兩組患者舌色、舌形出現(xiàn)率比較[n（%）］

表3 兩組患者苔色、苔質(zhì)出現(xiàn)率比較［n（%）］

表4 兩組患者裂紋舌、齒痕舌出現(xiàn)率比較［n（%）］

表5 兩組患者裂紋舌、齒痕舌出現(xiàn)率比較［n（%）］

表6 2型糖尿病足危險(xiǎn)因素的單因素logistic 回歸分析

3 討論

中醫(yī)舌診是望診的重要內(nèi)容,是中醫(yī)特色診法之一，在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為舌與五臟六腑有著密切的聯(lián)系，是診斷疾病,辨證論治的主要依據(jù)。歷代醫(yī)家在不斷的臨床應(yīng)用中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，至今仍指導(dǎo)著臨床疾病的診斷、治療[9]。但傳統(tǒng)的中醫(yī)舌診受到觀察者與操作環(huán)境等多種因素影響，具有一定的主觀性和不準(zhǔn)確性，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展使中醫(yī)舌診客觀化得到了發(fā)展。舌診儀的出現(xiàn)是中醫(yī)舌診現(xiàn)代化與客觀化結(jié)合的產(chǎn)物，開(kāi)辟了臨床診療新途徑[10]。舌診儀在臨床實(shí)踐應(yīng)用中具有標(biāo)準(zhǔn)、客觀、定量的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著舌診儀及相關(guān)技術(shù)研究的不斷深入與進(jìn)步，很多學(xué)者將舌診儀應(yīng)用于臨床疾病的舌診客觀化研究中[11]。本研究通過(guò)應(yīng)用TDA-1 型小型舌象儀客觀反映出2 型糖尿病足患者舌象特點(diǎn)。對(duì)舌象與2 型糖尿病足的關(guān)系進(jìn)行客觀深入探討，為2 型糖尿病足發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供客觀前提，為防治2 型糖尿病足發(fā)生提供新思路。

表7 2型糖尿病足危險(xiǎn)因素的多因素logistic 回歸分析

2 型糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)其糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，因其病程纏綿，證候表現(xiàn)較為復(fù)雜[12]。在無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床體征表現(xiàn)得到明確診斷時(shí)，通過(guò)舌象判別2 型糖尿病患者其發(fā)生糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)有一定意義[13]。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病足是由于代謝紊亂、肢端血液循環(huán)受阻、神經(jīng)病變，最終使血栓形成、造成管腔狹窄、管壁失去彈性、血管血流不暢阻塞，造成肢端循環(huán)缺血壞死[14]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中糖尿病足屬“脫疽”“消渴痹癥”范疇，病因病機(jī)屬消渴日久導(dǎo)致正氣虧虛，氣陰兩傷，陰虛燥熱，濕熱內(nèi)生，耗傷津液，津液不足，氣虛推動(dòng)血行無(wú)力，氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，濕熱之邪，粘滯重濁，流注于下，經(jīng)絡(luò)瘀阻[15]。

本研究顯示青紫舌時(shí)2型糖尿病足發(fā)生的概率是淡白舌時(shí)的12.534 倍，黃苔時(shí)2 型糖尿病足發(fā)生的概率是白苔時(shí)的4.069倍，膩苔2型糖尿病足發(fā)生率是正常舌苔的4.617 倍。裂紋舌和齒痕舌時(shí)2 型糖尿病足發(fā)生的概率是正常舌的5.723和3.776倍。孫文亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病足患者的舌象分布，暗紅舌為最常見(jiàn)舌色，并伴有瘀斑或瘀點(diǎn)及齒痕，舌苔為黃厚苔。張?jiān)伱返萚17]認(rèn)為2 型糖尿病足患者多為青紫舌，兼見(jiàn)紫斑瘀點(diǎn)，舌苔以黃膩苔為主。二者研究對(duì)2 型糖尿病足患者舌象的判定采取的是主觀辨識(shí)判定，雖與本研究結(jié)論有一致之處但其客觀性仍有待加強(qiáng)。

在中醫(yī)辨證中青紫舌作為血瘀證的重要參考指標(biāo)，早在《金匱要略》就有記載：“病人腳滿，唇痰舌青……為有瘀血”。2 型糖尿病足多見(jiàn)青紫舌與其病因病機(jī)有密切聯(lián)系，研究顯示[18]2 型糖尿病足患者以陰陽(yáng)兩虛，氣虛血瘀為主。舌苔是由脾胃之氣上蒸而成,根據(jù)邪氣的寒熱虛實(shí)不同,舌苔的病理性表現(xiàn)亦有所差異。黃苔及舌色黃，主熱證，或者是熱邪熏蒸留戀于舌面而引起，一般情況下舌色的深淺和熱邪的深淺關(guān)系緊密[19]。膩苔時(shí)，舌苔質(zhì)地較為致密，有細(xì)膩的顆粒融合形成的片狀舌苔，一般情況下，使用刮或揩等外力不容易使其脫去。導(dǎo)致膩苔的常見(jiàn)原因，不外乎痰濁、食積等致使?jié)裥疤N(yùn)藉于體內(nèi)?！栋绞蟼痃R錄》記載：“舌見(jiàn)黃膩，乃是濕熱未凈之候[20]。李娟等[21]把消渴形成的原因分為內(nèi)外之邪的共同作用，而濕熱癥候在其臨床實(shí)踐觀察中占據(jù)了很大部分的比重。有研究發(fā)現(xiàn)[22]肺胃熱盛、陰虛內(nèi)熱為2 型糖尿病足常見(jiàn)證型，臨床上常由于肺胃熱盛,傷津耗液,舌面失于濡潤(rùn),故見(jiàn)裂紋舌[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,齒痕舌形成的原因?yàn)闅馓摶驖裥皟?nèi)停并且濕邪內(nèi)停往往是由脾胃氣虛所導(dǎo)致,是一種繼發(fā)病變[24]。2型糖尿病足其證型復(fù)雜多變，但本屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，大多伴有氣虛血瘀，氣不行血，血行自瘀。

舌所處之位特殊，有豐富的血液循環(huán)和經(jīng)絡(luò)，其組織結(jié)構(gòu)和生理功能能夠準(zhǔn)確而及時(shí)的反映出人體生理病理變化。大量臨床觀察證實(shí)，2型糖尿病與2型糖尿病足及其全身系統(tǒng)并發(fā)癥均能影響舌象的外在病理表現(xiàn)，雖舌象因其病因病機(jī)而復(fù)雜多變，但終有臨床規(guī)律可供挖掘。在今后臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)和掌握其規(guī)律，為臨床辨證論治提供客觀且可靠的依據(jù)。

糖尿病足典型病理舌象舉例