改良前哨淋巴結(jié)技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用*

李少娟，朱惠清，李云輝，廖金蘭

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院·江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100

前哨淋巴結(jié)（SLN）是原發(fā)性實(shí)體腫瘤發(fā)生淋巴引流區(qū)域轉(zhuǎn)移時(shí)所必經(jīng)的首站（個(gè)）淋巴結(jié)，它可以反映整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)［1］。SLN技術(shù)已較廣泛應(yīng)用于乳腺癌、外陰癌和皮膚惡性黑色素瘤惡性腫瘤的診療。然而，婦科腫瘤學(xué)，特別是子宮內(nèi)膜癌的臨床應(yīng)用仍處于探索階段。本研究主要評(píng)估在縣區(qū)級(jí)基層醫(yī)院探討開展亞甲藍(lán)染色劑繪圖指導(dǎo)下前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將于2017年3月—2019年6月期間在南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院確診為子宮內(nèi)膜癌并接受分期手術(shù)治療的38名患者作為實(shí)驗(yàn)組，在2015年1月—2017年2月期間行傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者30例作為對(duì)照組?；颊咧椴⒑炇鹜鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)檢查，病理診斷確診為子宮內(nèi)膜癌患者。（2）無(wú)盆腔和腹腔淋巴結(jié)切除史患者;（3）沒(méi)有接受術(shù)前化療病史患者；（4）術(shù)前均行全腹部或/及盆腔MRI或CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不耐受手術(shù)者；（2）不參與研究者。

1.3 治療方法

（1）根據(jù)患者病情、結(jié)合患者意愿，選擇腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)或開腹傳統(tǒng)手術(shù)；（2）術(shù)式選擇為筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)；（3）使用“子宮體多點(diǎn)注射法”將無(wú)菌亞甲藍(lán)染色劑均勻注射在患者子宮體周圍的漿膜層與肌層；觀察并記錄藍(lán)染前哨淋巴結(jié)的位置，然后將其切除取出;（4）術(shù)中所有切除的淋巴結(jié)標(biāo)本登記后均送至本院病理科由2名病理醫(yī)師獨(dú)立診斷。

1.4 觀察指標(biāo)

在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生（含第一助手）在視覺上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)被染色，定義為“發(fā)現(xiàn)”前哨淋巴結(jié)；如手術(shù)醫(yī)生（含第一助手）在視覺上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)被染色，但術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中有淋巴結(jié)染色，則判斷為“未發(fā)現(xiàn)”。

本研究涉及美國(guó)前哨淋巴結(jié)活檢標(biāo)準(zhǔn)（SLNB），即SLNB發(fā)現(xiàn)率=（SLN確定病例數(shù)/病例數(shù)）×100%；SLNB精度=（SLN真正正數(shù)+SLN真陰性情況）/SLN總數(shù)×100%；SLNB假陰性率=（SLN假陰性病例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷例數(shù)）×100%。

分別記錄手術(shù)中從亞甲藍(lán)染料注射和SLN識(shí)別情況、淋巴結(jié)解剖—分離—切除步驟用時(shí)，觀察術(shù)中術(shù)后異常出血、誤傷臨近組織和器官、尿液藍(lán)染、發(fā)熱、過(guò)敏等并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、住院日、平均費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Graph Pad Prism（Ver_5.0.1）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料情況比較

兩組患者的人口學(xué)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（±s）

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=38）對(duì)照組（n=30）tP年齡（歲）52.9±7.6 50.3±11.8 1.047 5 0.298 7病程（月）2.9±1.8 3.4±1.6 1.193 7 0.236 9 BMI 21.8±2.7 22.3±3.0 0.721 9 0.472 9

2.2 兩組患者的淋巴結(jié)活檢比較

在登記入組的實(shí)驗(yàn)組病例中共檢測(cè)到SLN的患者有31例。其中，合計(jì)檢出77枚SLN，平均每例患者SLN被檢出（發(fā)現(xiàn)）數(shù)量為2.48枚（1～8枚）， SLN的發(fā)現(xiàn)率為81.58%（31/38）， SLN活檢的準(zhǔn)確率為100%(31/31)，在假陰性病例中，假陰性率為0，3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理診斷的患者的SLN染成藍(lán)色。術(shù)中統(tǒng)計(jì)SLN操作相關(guān)時(shí)間平均為（11.5±3.5）min，3例患者術(shù)后24 h尿液輕度染色。入組患者均未出現(xiàn)和研究相關(guān)的不良反應(yīng)或副損傷。

2.3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院日、費(fèi)用比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院日和平均費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院日、平均費(fèi)用對(duì)比

3 討論

淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的主要因素之一［2］。了解患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是腫瘤分期和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的重要組成部分［3］。子宮內(nèi)膜癌的患者在早期通常會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后陰道出血等臨床表現(xiàn)，在疾病早期就接受診治，故其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率發(fā)生率較低［4］?；加凶訉m內(nèi)膜癌的患者更多的是老年患者，通常患有高血壓、糖尿病和肥胖癥等疾病。如果常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)就會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，治療費(fèi)用也會(huì)增加。而且，相對(duì)大多數(shù)沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，淋巴結(jié)清掃的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及免疫系統(tǒng)從正常淋巴結(jié)切除的負(fù)面影響和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加不容忽視。目前，淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，以及是否必要常規(guī)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的需求仍存在爭(zhēng)議［5］。

腫瘤誘導(dǎo)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移理論上是一個(gè)有序的過(guò)程，淋巴結(jié)引流的主要特征是腫瘤病灶從近到遠(yuǎn)引流，前哨淋巴結(jié)接受最大量的淋巴引流［6］。在國(guó)內(nèi)開展SLN技術(shù)和研究的大多集中在大學(xué)附屬醫(yī)院或區(qū)域性醫(yī)療中心，而在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的臨床應(yīng)用尚較少報(bào)道［7-8］。

國(guó)外研究表明，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中SLN的檢出率主要與注射類型、注射部位和具體鑒別方法有關(guān)。更常用的注射材料是生物活性藍(lán)色染料（如異硫氰藍(lán)，專利藍(lán)和亞甲藍(lán)染料）和放射性膠體99Tc（Tc-99m），也有報(bào)道二者的聯(lián)合應(yīng)用［9-10］。如單獨(dú)應(yīng)用一種生物活性藍(lán)染料的檢出率在67%～92% ;如二者聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的檢測(cè)率為80%～100%，聯(lián)合應(yīng)用方法可以獲取更好的SLN檢測(cè)率。在國(guó)內(nèi)研究中，亞甲藍(lán)和納米碳懸浮液的SLN發(fā)現(xiàn)率、靈敏度和準(zhǔn)確度是具有可比的。在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中進(jìn)行SLN識(shí)別是可行的［11-12］。相對(duì)比而言，亞甲藍(lán)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中應(yīng)用SLN鑒定費(fèi)用較低，更適合縣級(jí)醫(yī)院基層患者的需要。

目前相關(guān)臨床研究中，主要的注射部位有宮頸、子宮體和經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜注射［13-14］。子宮的淋巴引流途徑比較復(fù)雜，示蹤劑于術(shù)中注射部位的不同也使其表現(xiàn)有所差異。有學(xué)者認(rèn)為，宮底部的淋巴引流可以通過(guò)卵巢到達(dá)主動(dòng)脈，子宮頸注射法會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈旁的SLN漏診；與子宮頸注射相比，子宮注射可以提高鄰近主動(dòng)脈SLN的檢出率［13］。也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡在腫瘤的周圍注射示蹤劑來(lái)指導(dǎo)進(jìn)行SLN活檢，可更好的模擬腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，從而提高了SLN的檢出率，尤其是主動(dòng)脈附近的SLN的陽(yáng)性率。

對(duì)于縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)和前哨淋巴結(jié)檢測(cè)技術(shù)的順利開展，主要需解決染料和注射部位的選擇，既要滿足較好的SLN發(fā)現(xiàn)率、靈敏度、準(zhǔn)確率，也要便于操作，節(jié)省患者費(fèi)用。我們的研究數(shù)據(jù)初步表明，術(shù)中將亞甲藍(lán)染料注入子宮體周圍的漿膜層與肌層可以滿足上述要求，但仍需要進(jìn)一步增加更多樣本量明確。