掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指掌側軟組織缺損的感覺功能隨訪研究

施凱兵 周振宇* 劉璠 沈美華 施曉健 沈靈杰

（1.南通大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇南通 226000；2.江蘇省海門市人民醫(yī)院骨科，江蘇海門 226100）

手指掌側缺損是手外傷中常見的損傷，對于缺損伴有肌腱或者骨組織裸露時，需要采用皮瓣覆蓋。在涉及近中節(jié)的手指掌側或背側軟組織缺損時，臨床經常采用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復[1]。目前對掌背動脈逆行島狀皮瓣的研究報道主要集中在皮瓣的改良運用，對皮瓣的感覺功能恢復隨訪研究較少。手指掌側尤其指腹是人們日常生活十分重要的功能區(qū)[2]，手的抓握、夾捏均離不開該區(qū)域正常的感覺。本研究對2015年1月至2017年12月我院收治的采用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復的手指掌側軟組織缺損患者術后定時進行感覺隨訪，觀察掌背動脈逆行島狀皮瓣感覺恢復情況，從而指導臨床上修復手指掌側缺損的皮瓣選擇。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①行掌背動脈逆行島狀皮瓣修復；②手指掌側近中節(jié)缺損或全手指掌側缺損；③隨訪資料完整。

排除標準：①原有頸椎疾病、周圍神經病變致手指皮膚麻木；②依從性差，不能配合治療者；③未獲得完整隨訪者。

1.2 研究對象

2015年1月至2017年12月南通大學附屬醫(yī)院收治的采用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復的手指掌側軟組織缺損患者23 例。1 例未獲得完整隨訪者予以剔除，其余22例納入本研究。其中男13例，女9例，年齡23～71歲，平均年齡（46.5±3.6）歲。指近中節(jié)掌側缺損16例，缺損較長并累及末節(jié)指腹缺損6例。缺損位于示指14例，中指7例，環(huán)指1例。受傷機制：機器夾壓傷8例，絞扎傷6例，撕脫傷6例，其他2例。均采用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復，第一掌背動脈5例，第二掌背動脈9例，第三掌背動脈7例，第4掌背動脈1例。6例采用皮瓣內的掌背神經和指固有神經縫合。皮瓣切取面積最小2.0 cm×3.0 cm，最大2.8 cm×5.5 cm。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，常規(guī)復位固定及修復。按創(chuàng)面大小設計出布樣，所設計的皮瓣大于布樣邊緣2～3 mm，以指蹼皮膚游離緣中點向用臂叢神經阻滯麻醉，不驅血情況下上氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，合并骨折或肌腱損傷手背的垂直線（即掌背動脈走行）為軸心線，以掌背動脈在指蹼處的吻合支為旋轉點設計皮瓣，先作皮瓣近側切口深達深筋膜下，顯露伸肌腱，向兩側牽開伸肌腱，在相鄰掌骨間小心尋找掌背動脈，結扎掌深弓來的穿支，根據(jù)血管走行在深筋膜下向遠側切取皮瓣，切取時帶入骨間背側肌肌膜，直至指掌側總動脈交通處。皮瓣遠端蒂部需帶一定寬度筋膜組織，利于皮瓣靜脈回流，并可防術后出現(xiàn)血管痙攣，表面保留少許皮蒂，保證旋轉時蒂部寬松。游離蒂部至旋轉點，通過皮下隧道或明道翻轉皮瓣，覆蓋掌側缺損創(chuàng)面。6例縫合神經的病例在切取皮瓣時向近端解剖預留約2 cm的掌背神經，皮瓣轉移后找出受區(qū)的指固有神經殘端，顯微鏡下行端端神經外膜縫合，若指固有神經完整，可在顯微鏡下行端側法神經縫合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片植皮。

1.4 術后處理

術后按照皮瓣護理常規(guī)，抬高患肢、消腫、解痙、抗凝，預防性應用抗生素至術后72 h，住院期間予神經生長因子治療，出院后口服神經營養(yǎng)藥。術后1周開始指間關節(jié)、掌指關節(jié)主動屈伸鍛煉。2周左右拆線，進一步主被動功能鍛煉，理療。術后1個月開始指掌側皮膚自主訓練。

1.5 隨訪及評價指標

術后1、3、6、9、12、18、24個月檢測皮瓣修復區(qū)感覺恢復情況，包括深壓痛覺、單絲觸覺、兩點辨別覺。深壓痛覺和單絲觸覺測定采用Semmes-Weinstein 單絲觸覺測量計測量，兩點辨別覺采用NC12776兩點感覺分辨儀（美國North Coast公司），測量結果根據(jù)英國醫(yī)學研究會標準（S0-S4）對感覺恢復進行評定分級。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。多組間比較采用χ2檢驗，進一步組間兩兩比較也采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均在止血帶下順利完成手術。術后20例皮瓣完全成活，2例皮瓣（為累及末節(jié)指腹的掌側缺損）遠端少部分壞死，經換藥處理后逐漸愈合。22例患者均完成感覺恢復測定隨訪，隨訪時間24～30個月，平均（24.5±0.3）個月。術后1個月22例患者深壓痛覺均恢復（能感知單絲編號為6.65的單絲，但不能感知單絲編號為4.56的單絲，兩點辨別覺無法測出）；術后3個月感覺恢復達S2為5例，S1為17例（能感知單絲編號為4.56的有5例，能感知單絲編號為6.65的有17例，兩點辨別覺仍無法測出）；術后6個月感覺恢復達S2為12例，S1為10例；術后12個月感覺恢復達S3為3例，S2為14例，S1為5例；末次隨訪感覺恢復達S3為3例，S2為18例，S1為1例，末次隨訪兩點辨別覺測定大于20 mm。最長一例隨訪時間30個月，末次隨訪感覺測定S3，該例患者感覺恢復在術后18個月以后基本無變化。本組患者深壓痛覺在術后1個月就能恢復；單絲觸覺術后6個月開始具有明顯的恢復（表1）；感覺評定分級術后6個月也開始具有明顯好轉，感覺恢復能達到S3，達S3+困難（表2）；無法恢復兩點辨別覺。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 掌背動脈皮瓣的歷史和運用現(xiàn)狀

掌背動脈皮瓣在國內首先由路來金等[3]報道。經過對該皮瓣的深入顯微解剖觀察，他們發(fā)現(xiàn)皮瓣軸型血管的兩端腕背動脈網與掌背動脈遠端形成相連的弓狀皮瓣，走行方向與掌背動脈相一致，從而形成了雙軸點掌背皮動脈軸行皮瓣，擴大了皮瓣的運用范圍，并且可以以掌背動脈皮支為供血動脈，形成皮支皮瓣，簡化了切取皮瓣的手術操作。他們還同時切取肌腱、神經及掌骨塊等復合組織瓣，用于修復復雜缺損，均獲得了較好的臨床效果。近些年，多篇文獻報道多塊掌背動脈皮瓣聯(lián)合運用于多處缺損或手指再造，并且該皮瓣的游離移植運用的報道也越來越多。目前已經成為修復手指掌背側軟組織缺損的十分常用的方法之一。

表1 術后不同時期患者單絲觸覺測定情況（n=22，例）

表2 術后不同時間患者感覺評定分級（n=22，例）

3.2 重建皮瓣感覺的方法及效果

通過縫合神經的方式來重建皮瓣的感覺已經成為大多數(shù)學者的共識[4-7]。盡管有文獻報道該皮瓣修復后，獲得了部分感覺功能[8,9]，事實上逆行島狀皮瓣在修復掌側缺損時，還是存在感覺恢復不佳的缺點[10]。筆者查閱了2010 年1月至2017年12月間國內對掌背動脈皮瓣及其改良皮瓣的文獻共計約350篇，但對該皮瓣感覺神經恢復的報道甚少，針對這一情況，本課題組采用縫合供受區(qū)神經的方法重建皮瓣感覺。本組中6例在切取皮瓣時向近端解剖預留約2 cm的掌背神經，待皮瓣轉移后與患指近端的指固有神經縫合，并且對縫合神經的病例在隨訪結果中予以標記。術后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，縫合神經者有5例都初步恢復了觸覺，其中1例恢復了部分保護性感覺，而未縫合神經的病例均未恢復觸覺，術后6個月時縫合神經者有5例恢復了保護性感覺，而未縫合神經者無一例恢復保護性感覺?？p合神經的病例在感覺恢復的初期具有明顯的優(yōu)勢，這一結果符合許多學者在其他皮瓣感覺恢復上的研究[11，12]。12個月以后，兩種皮瓣單絲觸覺恢復的差距在縮小，到了18個月以后，兩者無顯著差異。有學者認為未縫合神經的皮瓣也能獲得部分感覺的原因是：缺損區(qū)的指固有神經殘端具有一定再生功能，通過皮瓣周緣和受植床進入皮瓣，隨著神經纖維的逐漸長入，皮瓣便恢復了部分感覺功能[13]。由于掌背皮神經不完全與掌背動脈伴行，很多時候臨床醫(yī)師在切取皮瓣時無法發(fā)現(xiàn)該神經或者無法將皮神經完整帶入，造成縫合神經的病例數(shù)較少。

3.3 皮瓣兩點辨別覺測定大于20 mm的原因分析

圖1 患者，女，48歲，右示指掌側缺損，采用第2掌背動脈逆行島皮瓣治療

本組術后24個月隨訪皮瓣感覺恢復能達到S3，達S3+困難；術后24個月兩點辨別覺測定大于20 mm。即使縫合神經的病例，其末次隨訪兩點辨別覺測定仍大于20 mm。而正常人指掌側的兩點辨別覺為4～6 mm。為何達不到理想的兩點辨別覺恢復？首先，從皮瓣本身的性質分析：人體皮膚的感覺主要有4種，冷、熱、觸、痛，每一種感覺都由相應的感受器產生，手指掌側皮膚觸覺靈敏，皮膚內含有大量的環(huán)層小體、觸覺小體、露菲尼小體或克氏終球等結構，而手背皮膚的這些結構數(shù)量相比明顯不足，這導致了手背和手指掌側的感覺差距。朱建民等[14]調查上海地區(qū)105位正常成人210個正常手，進行靜態(tài)兩點分辨別覺距離的測定，結果顯示指腹兩點分辨覺的平均距離為（5.4±2.3）mm，各指指腹兩點分辨覺的距離最?。?.0 mm），手背的距離最大（10.0 mm）。本課題組也采用以上方法對20例正常人測定手背側皮膚的兩點辨別覺發(fā)現(xiàn)：20例正常人手背側皮膚的兩點辨別覺為8.2～20.0 mm，平均為（11.4±2.3）mm，這一結果與壽奎水[2]2007年測定的健康成人近節(jié)指側指背皮膚兩點辨別覺接近，本組認為手背側皮膚本身的性質造成了皮瓣二點辨別覺的下降。其次，掌背動脈皮瓣內的神經為掌背神經，其來源于橈神經淺支和尺神經手背支，掌側感覺則來源于正中神經和尺神經，人體手部掌側和背側的感覺神經纖維分布各有不同[15-17]，趙剛等[18]比較拇指逆行橈背側皮瓣和大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指創(chuàng)面的療效差異時，隨訪測定橈背側皮瓣的兩點辨別覺為（14.2±2.8）mm，掌側大魚肌皮瓣兩點辨別覺達到（20.7±2.6）mm。皮瓣供區(qū)感覺神經的分布直接影響著該皮瓣的感覺功能。第三，本皮瓣為逆行皮瓣，掌背神經的近端切斷，和受區(qū)的指固有神經縫合，但由于該神經近端切斷，皮瓣蒂部又無傳導延續(xù)，使得皮瓣的神經傳導方向發(fā)生了改變，指面的觸覺信號無法準確有效的傳遞，從而影響感覺的恢復。并且神經縫合口的瘢痕影響了神經纖維的對接，皮瓣瘢痕形成的壓迫妨礙神經纖維的長入[19,20]。盡管有時使用的測量儀以及測量方法不同會造成測量結果存在小的差異，但掌背的皮瓣本身諸多的性質特點決定在修復創(chuàng)面后達不到手指指腹所需的兩點辨別覺，這在修復拇示中指時會直接造成手指功能的下降。

綜上所述，掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指掌側軟組織缺損血供穩(wěn)定，成活可靠，是修復近、中節(jié)指腹和指背較長段軟組織缺損的較佳方法。但在修復對手指感覺要求較高的缺損患者時要慎重應用，因為該皮瓣的感覺恢復無法達到理想的兩點辨別覺。對一些特殊工作中需要手指掌側感覺靈敏的患者如銀行點鈔員、刺繡工人、精密機械維修工等需謹慎使用。