老年骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

張立海

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853)

骨質(zhì)疏松癥是一種常見疾病，其特征是骨量減低、骨的微觀結(jié)構(gòu)破壞、骨的脆性增加，從而導(dǎo)致骨折的風(fēng)險增加，特別是在脊柱、髖部、腕部、肱骨近端和骨盆處常見[1]。隨著年齡的增長和女性的絕經(jīng)現(xiàn)象，老年患者骨量明顯下降，所以骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見問題。骨質(zhì)疏松是一種疾病，骨密度比性別匹配的年輕人低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差定義為骨質(zhì)疏松癥。骨密度每下降10%，骨折的風(fēng)險就會增加2～3倍[2,3]。骨質(zhì)疏松性骨折是指從站立高度及以下跌落而發(fā)生的骨折，其受傷時沒有高暴力。2000年，全世界約有900萬骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，其中160萬是髖部骨折，170萬為前臂骨折，140萬為脊柱骨折[4]。髖部骨折和脊柱骨折導(dǎo)致死亡率增加10%～20%[1,5]。同時，骨質(zhì)疏松骨折可能導(dǎo)致慢性疼痛、活動受限、生活不能自理等一系列問題[6, 7]，給社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險因素很多，包含骨密度、年齡、骨折病史、跌倒、糖皮質(zhì)激素治療史、吸煙史、髖部骨折家族史等[8-11]?！?0歲人群中30%～40%的人可能患有骨質(zhì)疏松癥，而近66%的人患有一定程度的骨質(zhì)減少[2]。我國是人口大國，隨著人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松骨折的問題成為重中之重。筆者針對骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)防和治療進(jìn)行闡述。

1 骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)防

以預(yù)防為主、防治結(jié)合是骨質(zhì)疏松骨折患者管理的重要理念。在骨質(zhì)疏松骨折預(yù)防中，美國國立骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨病研究所提出了“骨質(zhì)疏松骨折預(yù)防三角”[12]，推薦了防止患者發(fā)生骨折的一系列干預(yù)措施：降低跌倒的風(fēng)險、加強骨量以及減少跌倒(圖1)。針對這3個重要因素進(jìn)行骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)防可以有效減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。

預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的具體措施主要是進(jìn)行分層干預(yù)。第一層是改善營養(yǎng)和生活方式，以提高骨骼的健康程度。飲食中不僅應(yīng)含有足夠的鈣劑和維生素D，還應(yīng)具有其他營養(yǎng)素的健康平衡。應(yīng)制定負(fù)重鍛煉計劃。必須避免抽煙和過量飲酒。對于高骨折風(fēng)險的老年人，一方面要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，另一方面還應(yīng)將跌倒的風(fēng)險降至最低。在某些高危患者中可以考慮使用髖部保護(hù)器。同時，應(yīng)當(dāng)及時治療增加跌倒風(fēng)險的疾病，例如視力障礙、體位性低血壓、小腦相關(guān)疾病等。第二層是對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原發(fā)病的診治。積極應(yīng)用對應(yīng)的藥物針對患者的原發(fā)疾病進(jìn)行治療，從而控制骨質(zhì)疏松的進(jìn)展程度。第三層是對于骨折風(fēng)險足夠高的患者，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥的藥物治療，臨床中一般采用抑制骨吸收類的藥物作為一線用藥。

2 骨質(zhì)疏松癥的藥物治療

骨質(zhì)疏松癥的治療藥物有兩種主要類型。第一種是抗骨吸收劑，是減少骨質(zhì)流失的藥物；第二種是促進(jìn)骨合成劑，可以增強骨的合成?？构俏账幬锇p膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulator，SERM)和降鈣素。抗吸收療法減少了骨質(zhì)流失，穩(wěn)定了骨的微結(jié)構(gòu)，并減少了骨的周轉(zhuǎn)率，從而使骨中的礦物質(zhì)含量增加?？刮寨煼ǖ淖饔檬墙档推乒羌?xì)胞的活性，從而抑制骨分解。所有診斷出骨質(zhì)疏松癥以及其他一些骨病的患者，均應(yīng)考慮采用抗吸收療法，該療法可有效降低將來發(fā)生骨折的風(fēng)險。目前，美國食品和藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)已經(jīng)批準(zhǔn)了2種雙膦酸鹽(阿侖膦酸鹽和利塞膦酸鹽)和1個SERM(雷洛昔芬)用于預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松癥。許多雌激素制劑被批準(zhǔn)用于預(yù)防骨質(zhì)流失，鼻噴的降鈣素也被批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥的治療。 對于在常規(guī)預(yù)防和抗吸收治療方案下繼續(xù)發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折或骨量嚴(yán)重丟失的患者，可以使用促骨合成劑治療。唯一獲得FDA批準(zhǔn)的合成代謝藥物是甲狀旁腺激素，稱為特立帕肽，每天皮下注射1次，但是費用相對昂貴。在某些情況下，骨質(zhì)疏松癥的患者可采用2種抗再吸收劑或抗再吸收與合成代謝劑的組合治療，根據(jù)情況同時應(yīng)用或序貫治療。目前正在研究這些類型藥物聯(lián)合療法的有效性，尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

3 骨質(zhì)疏松骨折的外科治療

骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標(biāo)是使患者恢復(fù)到骨折前的功能水平。所有骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)接受其他骨病和骨量減少的原因評估，還應(yīng)就是否需要采取其他預(yù)防措施(鈣、維生素D、運動、預(yù)防跌倒)和藥物治療進(jìn)行評估。骨質(zhì)疏松骨折患者的骨量差、恢復(fù)緩慢、內(nèi)固定失敗率高。目前針對骨質(zhì)疏松骨折的外科治療一直是臨床中的難點和重點，而骨量減少又是外科治療的重中之重。在外科治療中強調(diào)“堅強固定”，采用鎖定螺釘、螺旋刀片等技術(shù)提高固定強度，也可采用適當(dāng)植骨的方式提高手術(shù)固定效果、促進(jìn)骨折愈合，再結(jié)合適當(dāng)?shù)目祻?fù)和藥物治療，使患者早日回歸社會。

3.1 髖部骨折

對于患有髖部骨折的患者，手術(shù)是最常見的治療方法。目前，在內(nèi)科條件允許的情況下，所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折和大多數(shù)股骨頸骨折都通過使用內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[13]。股骨頸骨折一般采用關(guān)節(jié)置換術(shù)，而粗隆間骨折采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)。研究表明，入院后48 h內(nèi)的積極處理和相應(yīng)的手術(shù)治療可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和1年內(nèi)死亡率降低40%以上[14]。該類手術(shù)應(yīng)由熟悉髖部骨折固定技術(shù)的外科醫(yī)師執(zhí)行，同時應(yīng)當(dāng)鼓勵絕大多數(shù)髖部骨折患者在術(shù)后第1天或第2天開始活動。早期活動可以避免長時間臥床休息導(dǎo)致的肌肉萎縮、腿或肺部血栓、褥瘡等問題。本期專欄中，張攻孜等[15]對內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)失敗的8例患者的臨床資料進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗為多種危險因素造成，主要包括頭釘位置不理想、復(fù)位不良及內(nèi)外側(cè)壁失支撐等，因此解剖復(fù)位、內(nèi)置物正確選擇和良好放置是防止內(nèi)固定失敗的重要舉措。

3.2 脊柱骨折

脊椎骨折通常發(fā)生在腰背部(胸腰段)。一些患者發(fā)生骨折并不是因為任何外力，僅僅是因為咳嗽或打噴嚏等。由骨質(zhì)疏松癥引起的脊柱骨折可使脊柱椎體嚴(yán)重壓縮，通常會導(dǎo)致脊柱畸形和劇烈疼痛。然而，大約2/3的脊柱骨折患者由于幾乎沒有疼痛、或者將疼痛歸因于背痛或其他，從而被漏診[16]，大多數(shù)此類患者臥床休息7～10 d也可以基本緩解疼痛。

脊柱骨折的治療通常著重于疼痛控制和活動功能要求。目前用于治療長期疼痛的手術(shù)為椎體成形術(shù)，是一種將丙烯酸水泥注射到椎體中以穩(wěn)定骨折的技術(shù)[17]。另一種改進(jìn)的球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)使用球囊將塌陷的骨重新擴(kuò)張，然后用骨水泥填充空腔，該技術(shù)可穩(wěn)定骨折，防止進(jìn)一步塌陷，并使骨骼恢復(fù)一定程度的高度[18]。研究顯示，椎體成形術(shù)可有效緩解疼痛和穩(wěn)定骨折[17,18]。但需要注意的是：如果骨水泥泄漏到血管或脊椎管中，也會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本期專欄中，李永軍等[19]對比了“拖尾征”錨定骨水泥椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)與常規(guī)PKP術(shù)治療老年 Kummell′s病患者的臨床療效，結(jié)果表明，二者在短期內(nèi)均效果良好，但長期(24個月)隨訪發(fā)現(xiàn)通過“拖尾征”錨定骨水泥可有效減少骨水泥移位的發(fā)生風(fēng)險。

3.3 腕部骨折

腕部骨折通常是由于骨質(zhì)疏松癥患者跌倒時手撐地而發(fā)生的一類骨折，包括尺骨、橈骨以及腕骨的骨折。腕部骨折通常通過外科手術(shù)進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)骨折類型的不同，可以選擇石膏、小夾板、內(nèi)固定、外固定的方式。本期專欄中，顧鋒等[20]采用保留旋前方肌掌側(cè)微創(chuàng)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者23例，患者手術(shù)切口長度(2.4±0.3)cm，術(shù)后3個月的Gartland-Werley評分達(dá)優(yōu)率高達(dá)95.65%，腕關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)良好，相對傳統(tǒng)Henry入路治療具有明顯優(yōu)勢。

4 骨質(zhì)疏松骨折的康復(fù)

骨質(zhì)疏松骨折患者的院內(nèi)術(shù)后康復(fù)主要是對其基本生活進(jìn)行訓(xùn)練，包括起床、使用步行器或拐杖負(fù)重行走、上肢基本功能鍛煉等。出院后，可根據(jù)情況在家自行鍛煉或前往門診繼續(xù)康復(fù)鍛煉?？祻?fù)的第二階段著重于恢復(fù)肌肉力量，在不同的情況下走更長的距離，即使是體弱的人也應(yīng)鼓勵其走路。可以從2～3 min的步行時間開始逐步發(fā)展，每周增加1～2 min，直至達(dá)到20 min或更多。如果由于疼痛而無法行走，可使用帶有輪子和手剎的滾動助行器，幫助患者在康復(fù)過程中完成相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，從而防止肌肉力量和骨量減低。由于骨折患者再次發(fā)生脊柱骨折的風(fēng)險很高，因此應(yīng)指導(dǎo)患者避免行對脊柱的骨骼施加高負(fù)荷的運動和活動，例如彎曲或旋轉(zhuǎn)脊柱等運動，應(yīng)逐步增加至中等重量的鍛煉和活動，以恢復(fù)肌肉力量和保持骨量，最終使患者回歸到原有的生活。

綜上所述，骨質(zhì)疏松骨折是我國面臨的重要問題，其形勢嚴(yán)峻。對于骨質(zhì)疏松骨折來說，預(yù)防為主、防治結(jié)合是重要理念。在預(yù)防中要注意分級預(yù)防，尤其要注重對骨質(zhì)疏松骨折三角的預(yù)防；治療中可以選擇藥物和手術(shù)等不同手段聯(lián)合治療；最后，需要注意骨質(zhì)疏松骨折的康復(fù)治療，從而幫助患者回歸社會、提高生活質(zhì)量。