N末端腦鈉肽前體、超敏C-反應蛋白和血清CD137對急性心肌梗死患者左心室重構的預測價值

殷云杰，翁嘉懿，徐亮，陳燕春*

(1宜興市人民醫(yī)院心血管內科，江蘇 宜興 214200；2南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院心血管內科，江蘇 蘇州 215008)

左心室重構(left ventricular remodeling，LVR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最常見的遠期并發(fā)癥之一，也是遠期不良預后重要的預測因素之一[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI行血運重建的患者仍有較高的LVR發(fā)生率[2]。心室重構的主要病理特征為心肌纖維化形成，即正常心肌組織結構中出現(xiàn)的細胞外基質過度生成、沉積，心肌細胞減少，心肌成纖維細胞增殖。研究發(fā)現(xiàn)，免疫炎癥反應在心室重構中發(fā)揮重要作用[3]。N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是診斷心力衰竭的重要指標之一，NT-proBNP可以預測陳舊性心肌梗死患者心力衰竭的發(fā)生[4]。超敏C-反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是心血管相關的重要炎癥因子，研究表明，hs-CRP與心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生相關[5]。血清白細胞分化抗原137(cluster of differentiation 137，CD137)分子是新近發(fā)現(xiàn)的炎癥因子之一，與不穩(wěn)定斑塊進展及消退密切相關[6]。目前關于AMI患者LVR與NT-proBNP、hs-CRP以及血清CD137水平關系的研究較少。本研究分析NT-proBNP、hs-CRP、血清CD137水平對AMI患者LVR的預測價值，以期為AMI患者LVR的早期預防提供診療策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年5月在宜興市人民醫(yī)院心血管內科住院確診為急性前壁心肌梗死的患者124例，住院期間所有患者均接受冠心病規(guī)范化二級預防藥物治療。所有患者均隨訪12個月，行超聲心動圖檢查。左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)較發(fā)病時增加>20%定義為LVR，根據是否發(fā)生LVR分為LVR組38例和非LVR組86例。納入標準：(1)年齡50～80歲；(2)符合AMI診斷標準[7]；(3)臨床資料齊全。排除標準：(1)右冠相關的AMI；(2)嚴重肝、腎功能不全；(3)惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾?。?4)合并心原性休克等嚴重疾?。?5)嚴重感染。本研究所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入選患者空腹12 h采集靜脈血，置于抗凝管中，采用羅氏Cobas h232床邊分析儀及配套試劑，床旁快速檢測NT-proBNP。采用放射免疫法測定hs-CRP，試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供。采用ELISA法檢測血清CD137等指標，試劑購自上海明睿生物技術公司。其余血脂等血生化檢驗由我院檢驗科測定。超聲心動圖檢測由心臟超聲科醫(yī)生采用美國GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀進行。左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、LVEDV采用心尖部四腔切面及心尖兩腔切面Simpson雙平面法測量。所有入選患者分別于住院期間和出院后12個月行心臟彩超評估。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者高密度脂蛋白膽固醇比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LVR組NT-proBNP、hs-CRP以及CD137水平均高于非LVR組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 Pearson相關分析

所有患者入院后行心臟彩超檢查，非LVR組及LVR組患者的LVEDD分別為(44.44±4.20)、(45.28±4.54)mm，LVEDV分別為(100.67±11.31)、(104.44±16.39)ml，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪12個月時，非LVR組及LVR組患者的LVEDD分別為(48.77±4.77)、(58.76±6.56)mm，LVEDV分別為(105.68±11.02)、(127.21±19.63)ml，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP(r=0.419，P<0.001)、hs-CRP(r=0.209，P<0.05)和血清CD137水平(r=0.604，P<0.001)與LVEDD增加值呈正相關。

2.3 LVR的多因素logistic回歸分析

以是否出現(xiàn)LVR為因變量(賦值：否為0，是為1)，以NT-proBNP、hs-CRP及血清CD137水平為自變量(賦值：實測值)進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，NT-proBNP、hs-CRP及血清CD137水平是AMI后12個月發(fā)生LVR的獨立危險因素(P<0.05；表2)。

表2 AMI后LVR的多因素logistic回歸分析

2.4 ROC曲線

ROC曲線顯示，NT-proBNP、hs-CRP及血清CD137預測AMI后LVR的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.753(95%CI0.667～0.839，P<0.05)、0.722(95%CI0.625～0.819，P<0.05)及0.690(95%CI0.592～0.789，P<0.05)，三者聯(lián)合預測AMI后LVR的AUC為0.805(95%CI0.717～0.893，P<0.05)，靈敏度為76.32%，特異度77.91%(圖1)。

圖1 NT-proBNP、hs-CRP及CD137預測AMI后

3 討 論

LVR是導致心力衰竭最重要的原因之一。目前研究認為，當心肌損傷(如AMI)時，正常的心肌細胞大量壞死，心肌成纖維細胞激活，大量增殖，釋放各種膠原纖維，從而啟動損傷部位的修復。而在某些情況下，肌成纖維細胞持續(xù)存在，不斷釋放促纖維化因子，最終引起心肌纖維化，導致心室重構[8]。本文通過對124例急性前壁心肌梗死的患者進行12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，即使所有納入患者正規(guī)服用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等抑制心室重構的藥物，心室重構發(fā)生率仍較高，本研究124例隨訪患者中有38例出現(xiàn)了心室重構，占30.65%。目前對于LVR尚缺乏有效的預測因子，因此，尋找一種簡便、準確的預測AMI后LVR的血清學因子成為當前的研究熱點。

NT-proBNP是臨床上應用最廣泛的診斷心力衰竭的血清標志物。NT-proBNP不僅被用來評估心臟功能，也能預測心血管不良事件[4]。孟曉京等[9]發(fā)現(xiàn)早期B型利鈉肽水平能對急性前壁心肌梗死遠期LVR具有預測價值。國外Reinstadler等[10]發(fā)現(xiàn)在急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療后，聯(lián)合cTNI、hs-CRP、NT-proBNP等能較好地預測LVR的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與AMI后LVR的發(fā)生相關。NT-proBNP在LVR組的表達明顯高于非LVR組。 NT-proBNP預測LVR的AUC為0.753，最佳截斷點為432 ng/L，此時靈敏度和特異度分別為89.47%和59.00%，提示NT-proBNP對AMI后發(fā)生LVR有一定預測價值。

新近研究發(fā)現(xiàn)，免疫炎癥反應在LVR中發(fā)揮重要作用[11]。尚少紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP是可以預測心血管事件的非特異性炎癥因子之一，hs-CRP在行急診經皮冠狀動脈介入治療術后發(fā)生心力衰竭的患者體內高表達，提示hs-CRP可能是心肌梗死后發(fā)生心力衰竭的預測指標之一。既往研究[13]發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、cTNI能預測心肌梗死后3個月的左心功能和LVR，這與本研究結果一致。本研究顯示， LVR組hs-CRP水平均高于非LVR組，且hs-CRP與心肌梗死后左心室擴大相關，hs-CRP是預測心肌梗死后LVR的獨立危險因素，hs-CRP預測LVR的AUC為0.722，靈敏度和特異度分別為73.68%和66.28%。因此，hs-CRP對AMI后LVR的發(fā)生具有一定的預測價值。

腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、腫瘤壞死因子受體超家族(tumor necrosis factor receptor superfamily，TNFRSF)在心力衰竭患者中表達增加，可能參與心力衰竭的發(fā)生[14]。CD137屬TNF受體家族成員，是由255個氨基酸組成的Ⅰ型跨膜蛋白。Yan等[15]在研究CD137與急性冠脈綜合征以及冠脈狹窄中發(fā)現(xiàn)，CD137表達與基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-3以及MMP-9呈正相關，而MMP-3、MMP-9不僅是新型冠心病炎癥因子，更是纖維化相關指標，這可能提示CD137能調節(jié)纖維化指標的釋放，從而引起靶器官的纖維化。王小東等[16]發(fā)現(xiàn)，在非ST段抬高心肌梗死患者中血清CD137水平有助于對患者進行危險分層，并對患者預后判斷有一定預測價值。目前，CD137參與心室重構的機制尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)[17,18]，CD137與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成進展密切相關，同時也與冠狀動脈病變程度相關，臨床資料顯示，冠狀動脈病變程度可能與患者預后相關，與心功能不全的發(fā)生相關。CD137水平能否預測AMI后LVR尚未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)，CD137水平在心室重構組中明顯升高。Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，AMI患者CD137水平與12個月后LVEDD增加值呈正相關。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CD137水平是AMI后12個月發(fā)生LVR的獨立危險因素。CD137預測LVR的AUC為0.690，最佳截斷點為39 μg/L，此時靈敏度和特異度分別為89.47%和43.02%。

綜上所述， NT-proBNP，hs-CRP及血清CD137水平與AMI后LVR的發(fā)生相關，三者聯(lián)合預測AMI后LVR的AUC為0.805，靈敏度和特異度分別為76.32%和77.91%，三者聯(lián)合預測明顯優(yōu)于NT-proBNP，hs-CRP及CD137單指標預測。本研究仍存在以下不足：首先，本研究未討論血運重建后是否會對心室重構有影響，雖然2組行冠狀動脈介入治療比例差異無統(tǒng)計學意義，但仍應考慮血運重建及發(fā)病至血運重建的時間對心室重構的影響；其次，本研究為單中心小樣本臨床隨訪，其結果可能存在偏倚。我們將在后續(xù)研究中擴大樣本量來驗證該結論。