微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年骨盆脆性骨折

徐漢青，羅政強(qiáng)，鄭澤航，徐飛，王體沛，張偉凱

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，武漢 430030)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年人因行動(dòng)不便容易跌倒，且常伴有骨量丟失[1]，低暴力引起的老年骨盆脆性骨折發(fā)病率逐年上升[2]。對于老年骨盆脆性骨折，保守治療往往需要長期臥床，這就不可避免地增加了發(fā)生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。傳統(tǒng)骨盆切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆脆性骨折，需要對骨盆深層結(jié)構(gòu)廣泛暴露，對軟組織損傷大、出血多、易損傷血管神經(jīng)、手術(shù)時(shí)間長，體質(zhì)較差或患有基礎(chǔ)疾病的老年患者大多不能耐受此種手術(shù)方式[5]。微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年骨盆脆性骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。筆者回顧了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科收治的采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療的16例患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2014年3月至2018年7月在我院接受微創(chuàng)內(nèi)固定治療的16例患者的臨床資料，年齡62～76(66.12±4.31)歲，其中男性7例，女性9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)術(shù)前骨盆X線片及CT三維重建檢查確診骨盆后環(huán)不穩(wěn)定型骨折；(3)經(jīng)保守治療無效；(4)術(shù)前骨密度檢查顯示骨量減少或骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前骨盆X線片及CT三維重建顯示單純骨盆前環(huán)骨折；(2)精神疾病或治療依從性較差。致傷原因：跌倒4例，車禍傷12例。骨盆脆性骨折(fragility fractures of the pelvis，F(xiàn)FP)分型：Ⅱ型2例；Ⅲ型14例。骨密度：骨質(zhì)疏松11例；骨量減少5例。7例有合并傷：1例第5腰椎骨折；1例髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折；2例傷側(cè)股骨頸骨折；1例傷側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；2例同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。合并高血壓3例，冠心病3例，糖尿病1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，慢性阻塞性肺病4例，泌尿系結(jié)石2例。2例FFP Ⅱ型患者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療4周后疼痛無明顯緩解，轉(zhuǎn)至我院診治。

所有患者依據(jù)骨盆X線及CT三維重建檢查結(jié)果分析骨折情況及確定分型，測量骶骨、恥骨支截面寬度，初步擬定骨折復(fù)位固定方案及內(nèi)固定物。對于后環(huán)移位不穩(wěn)定的患者， 術(shù)前行股骨髁上牽引，術(shù)中牽引、手法或采用簡易STARR架糾正移位，骨盆前環(huán)骨折內(nèi)固定方式為經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定或經(jīng)皮逆行恥骨支螺釘固定，后環(huán)骨折采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定或微創(chuàng)張力帶鋼板內(nèi)固定。手術(shù)方法如下。(1)經(jīng)皮逆行恥骨支螺釘固定恥骨支骨折。患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在恥骨聯(lián)合處作一小切口，顯露恥骨結(jié)節(jié)，取恥骨結(jié)節(jié)外下方為進(jìn)針點(diǎn)，透視下將導(dǎo)針從進(jìn)針點(diǎn)向髂前上棘下方打入，骨盆入口位及閉孔出口位確認(rèn)導(dǎo)針位置，放置套管，擰入合適長度空心螺釘。(2)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定恥骨聯(lián)合分離和(或)恥骨支骨折?；颊哐雠P位，取恥骨聯(lián)合上2 cm作橫切口，經(jīng)皮下剝離腹外斜肌和腹直肌前方筋膜，確定精索或子宮圓韌帶，可根據(jù)需要顯露部分恥骨支，復(fù)位后放置鋼板固定；若合并(或)恥骨支骨折，由髂前上棘向后上髂棘方向作約2 cm切口，顯露髂骨內(nèi)板，沿髖臼前壁、恥骨支表面同內(nèi)側(cè)切口間建立骨表面通道，復(fù)位后放置橋接鋼板固定。(3)經(jīng)皮微創(chuàng)張力帶鋼板固定骨盆后環(huán)骨折。取俯臥位，沿兩側(cè)髂后上棘外側(cè)作兩處弧形切口各約2 cm，顯露髂后上棘，剝離顯露髂骨外板，兩處切口間建立皮下隧道，放置預(yù)彎的重建鋼板橋接固定。(4)經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)骨折。取仰臥位，按術(shù)前規(guī)劃，在骨盆側(cè)位透視下確定骶髂關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)針點(diǎn)，通過透視骨盆入口位、出口位及側(cè)位圖像，打入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針位置安全后，擰入合適長度及直徑的骶髂關(guān)節(jié)螺釘。記錄術(shù)中失血量和手術(shù)時(shí)間。術(shù)后完善骨盆X線片和CT三維重建，觀察骨折復(fù)位、骨盆環(huán)穩(wěn)定性及內(nèi)固定物位置，采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位情況，Majeed功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者功能恢復(fù)情況。隨訪6個(gè)月以上。

術(shù)中失血20～165(83.28± 33.62)ml，手術(shù)時(shí)間60～117(78.36±13.34)min。后環(huán)共置入直徑為6.5 mm的骶髂螺釘15枚，其中S1骶髂貫穿螺釘7枚、S2骶髂貫穿螺釘5枚、S1骶髂非貫穿螺釘3枚；后環(huán)置入重建鋼板4塊。前環(huán)共置入逆行恥骨支螺釘5枚，重建鋼板11塊。所有患者的手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后無切口感染、血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等近期并發(fā)癥發(fā)生。16例患者均獲隨訪，隨訪6～12(10.0±2.4)個(gè)月，按Matta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位情況均為優(yōu)，所有患者的骨折均在隨訪期內(nèi)愈合，愈合時(shí)間11～20(14.0±2.6)周， 隨訪期間未見內(nèi)固定失敗、移位等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)按Majeed功能評分系統(tǒng)評價(jià)，優(yōu)11例，良5例，優(yōu)良率100%。

1例FFP Ⅲ型患者保守治療5個(gè)月骨折不愈合，5個(gè)月后再次受傷致第5腰椎骨折(圖1A～D)；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎融合術(shù)，術(shù)后骨盆脆性骨折保守治療1個(gè)月，患者坐立時(shí)仍疼痛明顯，不能站立，遂行骨盆前環(huán)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第8天內(nèi)固定失敗(圖1E)；行陳舊性骨盆前環(huán)骨折內(nèi)固定術(shù)后翻修術(shù)+骨盆后環(huán)經(jīng)皮張力帶鋼板內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月，疼痛明顯減輕，可在床上坐起(圖1F)；術(shù)后4個(gè)月，骨痂形成，可拄拐下地行走(圖1G)。

2 討 論

世界衛(wèi)生組織將脆性骨折定義為“由不足以使正常骨骼斷裂的損傷所引起的骨折”，這是骨骼壓縮和(或)扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度降低的結(jié)果。脆性骨折包括應(yīng)力性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折和功能不全性骨折[6]。老年人骨盆脆性骨折多為骨質(zhì)疏松骨折[1]，常由較低暴力引起，如站立位姿勢的跌倒、日常生活中的各種活動(dòng)、甚至許多患者根本沒有外傷史[4]。老年人骨盆脆性骨折多表現(xiàn)為會(huì)陰部、低腰部、骨盆后方疼痛，運(yùn)動(dòng)能力下降甚至因疼痛而長期臥床，少有內(nèi)臟損傷及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況[1]。另外，不同于高暴力損傷導(dǎo)致的骨盆骨折，老年人骨盆脆性骨折少有骨盆周圍韌帶完全斷裂，多為骨盆環(huán)穩(wěn)定型骨折[7]。因此，目前臨床常用的Tile分型或Young-Burgessfen分型對老年人骨盆脆性骨折的治療指導(dǎo)欠佳。Rommens等[6]在2013年提出了針對骨盆脆性骨折的新分型，即FFP分型，該分型可以用來判斷骨折的不穩(wěn)定程度以及決定是否需要手術(shù)干預(yù)。

圖1 典型患者影像學(xué)檢查結(jié)果

由于多數(shù)老年骨盆脆性骨折致傷暴力較輕微甚至沒有外傷史，其臨床癥狀無明顯特異性，在臨床工作中易被忽視[8]。僅憑X線片做出診斷可能會(huì)因腸氣干擾等因素漏診骨盆后環(huán)損傷，致使患者未能得到及時(shí)有效的治療，延長臥床時(shí)間，增加深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至進(jìn)展為不穩(wěn)定骨折，導(dǎo)致患者進(jìn)一步喪失活動(dòng)能力及生活自理能力[9]。在本組典型病例中，初診醫(yī)院就存在對患者骨盆脆性骨折的認(rèn)識(shí)不足，忽視了重建骨盆環(huán)穩(wěn)定的重要性，錯(cuò)誤地采取了保守治療，后期又單純對前環(huán)骨折進(jìn)行固定，造成內(nèi)固定失敗。我們在對骨盆前環(huán)翻修的同時(shí)重建了后環(huán)的穩(wěn)定性，患者術(shù)后3個(gè)月可以站立，4個(gè)月即可下地行走，臨床療效滿意，生活質(zhì)量明顯提高。由此可見，提高對老年骨盆脆性骨折的認(rèn)識(shí)、做到早期正確診斷、決定是否手術(shù)干預(yù)疾病進(jìn)展非常重要。

對于需要手術(shù)治療的老年骨盆脆性骨折患者，由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，患者多不能耐受[4]，目前推薦使用微創(chuàng)方法[6]。骨盆脆性骨折手術(shù)固定方法多種多樣，對于前環(huán)骨折的固定，包括經(jīng)皮逆行恥骨支螺釘、鋼板固定、內(nèi)固定器(Infix)、外固定等；對于后環(huán)骨折的固定，常用的有經(jīng)皮骶髂螺釘、經(jīng)皮骶椎成形術(shù)、經(jīng)皮鋼板固定、骶髂螺釘骨水泥強(qiáng)化技術(shù)、經(jīng)皮髂骨釘、骶髂釘棒系統(tǒng)、腰骶椎固定術(shù)等。在本組病例中，對于沒有移位或移位很小且遠(yuǎn)離恥骨聯(lián)合的恥骨支骨折，我們采用經(jīng)皮逆行恥骨支螺釘固定；而對于移位較明顯或靠近恥骨聯(lián)合的恥骨支骨折和恥骨聯(lián)合分離，我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)固定骨盆前環(huán)骨折。上述兩種前環(huán)固定方式都具有創(chuàng)傷小、失血少的優(yōu)點(diǎn)。MIPPO技術(shù)固定骨盆后環(huán)骨折是十分經(jīng)典的方法，手術(shù)操作簡便，不需要復(fù)雜的器械，適合在基層醫(yī)院推廣。經(jīng)皮骶髂螺釘在生物力學(xué)上具有重建骨盆后環(huán)骨折穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，適用于骶骨翼骨折、經(jīng)骶孔骨折、單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)(半)脫位等骨盆后環(huán)損傷，但其操作較為復(fù)雜，不僅要求術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，還有賴于術(shù)前細(xì)致的規(guī)劃[10]。本組中12例患者的骨盆后環(huán)骨折經(jīng)過術(shù)前評估可行經(jīng)皮骶髂螺釘固定，我們在術(shù)前均根據(jù)每個(gè)患者骨盆的解剖學(xué)特點(diǎn)及骨折情況制定了個(gè)體化的手術(shù)方案，采用不同的螺釘組合，置入的15枚骶髂螺釘無一穿出骨質(zhì)，固定牢靠，未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物移位失敗等并發(fā)癥，臨床效果滿意。

綜上，老年骨盆脆性骨折患者有逐年增多的趨勢，僅僅依靠X線進(jìn)行診斷的漏診率較高，且其合并癥及并發(fā)癥較常見，應(yīng)該得到臨床醫(yī)師的重視。我們建議：(1)對于X線片提示有恥骨支骨折，尤其是有恥骨上、下支骨折的患者，應(yīng)常規(guī)做CT平掃加三維重建；(2)應(yīng)用FFP分型系統(tǒng)評價(jià)老年骨盆脆性骨折損傷，這對指導(dǎo)治療及術(shù)前規(guī)劃有著重要的臨床意義。本組病例的微創(chuàng)治療方法取得了較滿意的臨床療效，但本研究病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本及長期隨訪，從而更好地指導(dǎo)治療。