核電廠化學(xué)取樣防人因失誤工具的應(yīng)用研究

孫力凡 張進超

摘 要

在核電廠運行的過程中，需要從事多種與化學(xué)專業(yè)相關(guān)的工作，如化學(xué)分析、化學(xué)取樣、儀表維護等。其中化學(xué)取樣是最核心，也是其他化學(xué)工作的基礎(chǔ)。雖然系統(tǒng)和設(shè)備在發(fā)展過程中已經(jīng)相對成熟，但是由于取樣的范圍廣闊、頻率高，且部分取樣操作比較復(fù)雜，因此很容易出現(xiàn)取樣有偏差，導(dǎo)致結(jié)果不準確的情況。為了減少這些情況的發(fā)生，進一步減小誤差，結(jié)合實際的取樣需求、合理使用防人因失誤工具是十分有必要的。

關(guān)鍵詞

防人因失誤工具;核電廠;化學(xué)取樣;操作人員

中圖分類號： TM623 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 17 . 65

1 化學(xué)取樣過程中人因失誤的基本概述

（1）與計算機系統(tǒng)相比，人的大腦在運行的過程中容易受到人的主觀情緒、客觀環(huán)境因素的影響，因此會出現(xiàn)失誤的情況。在人員操作的過程中，很難做到絕對的準確，很多因素都會導(dǎo)致準確率不高的情況。從內(nèi)部來說，有人的個性（工作習(xí)慣、對知識的記憶能力、工作過程中的緊張和疲憊狀況、人的性格特點），個人能力（對取樣操作的熟練程度、受教育程度、對理論知識和技能的掌握狀況、工作態(tài)度、與人溝通的能力等）。從外部來說，有工作環(huán)境（設(shè)備布局、照明狀況、操作標準的使用度等），任務(wù)特點（取樣時間、工作壓力、所需承擔(dān)的角色和責(zé)任、操作規(guī)范等）。在這些要素當中，內(nèi)部要素的改變難度比較大，需要通過對人員的長期培訓(xùn)來實現(xiàn)，同時也需要員工在操作過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗。因此，對于核電廠和相關(guān)企業(yè)來說，需要完善工作環(huán)境，同時通過防人因失誤工具的應(yīng)用來引導(dǎo)操作人員降低失誤的頻率，減小誤差。

（2）人因管理的模型

在進行人因管理時，最重要的是將人因失誤的要素融入日常的管理工作中。通過管理使人員能夠了解取樣操作過程中需要注意的問題，同時也可以更好地認識自己。了解自己在取樣操作過程中容易出現(xiàn)的錯誤，從而可以采取相應(yīng)的措施來提前預(yù)防這些問題。

2 防人因失誤工具的種類和使用的必要性

2.1 防人因失誤工具的種類

根據(jù)調(diào)查顯示，在化學(xué)取樣過程中所出現(xiàn)的各類失誤事件當中，有65%的事件都是由于人工所造成的失誤，而通過使用防人因失誤工具，可以減少70%的失誤事件。目前在核電廠當中所應(yīng)用的防人因失誤工具可以分為基本型和情景型這兩種類型。操作人員在進行化學(xué)取樣的過程中，除了會在全程中使用基本型工具之外，還會在執(zhí)行特殊操作任務(wù)的時候使用獨立驗證、監(jiān)護等情景型工具。目前核電廠防人因失誤工具如下，基本型：明星自檢（遵循STAR原則，做好停、思、行、審全方位工作）、三向交流（信息發(fā)送者與接收者的有效溝通）、使用/遵守程序（需要在程序執(zhí)行之前、執(zhí)行過程中和執(zhí)行都需手持最新版受控程序規(guī)范操作）、質(zhì)疑的態(tài)度（通過提出疑問—澄清疑問的方式來解決質(zhì)疑）、不確定時暫停（每當面臨不確定或情況“看起來不正?！睍r，需要停止操作，將工作對象置于安全狀態(tài)，獨立思考或聯(lián)系相應(yīng)負責(zé)人員）、工作現(xiàn)場檢查（在即將開始工作前查看工作現(xiàn)場及周邊的情況，并進行識別和討論，口述推演即將要實施的工作）;情景型：監(jiān)護（由監(jiān)護人與操作人共同完成，監(jiān)護人需關(guān)注操作的執(zhí)行過程，包括對操作前的狀態(tài)、配置和操作后的響應(yīng)）、他檢（需要確保操作人的“行動”和“操作對象”的正確性）、工前會（所有參與該項工作的人員均需出席，由工作負責(zé)人介紹工作任務(wù)的具體情況，人員分工等）、工后會（以總結(jié)經(jīng)驗為目的，不追究責(zé)任。對于工作中出現(xiàn)的偏差及改進需進入相應(yīng)管理流程進行處理）、獨立驗證（適用于不會立即產(chǎn)生嚴重后果但存在不良影響的操作，主要關(guān)注狀態(tài)和配置是否正確）。

2.2 防人因失誤工具使用的必要性

無論是在化學(xué)取樣工作，還是從事其他工作，人因失誤問題都是無法避免的。這是由于人的能力存在一定的限制，無法在工作中達到完美的效果。但這些失誤可以通過一定的措施來進行控制，使其降低到可以接受的程度。為了實現(xiàn)這一目標，做好對失誤情況的判斷和失誤原因的分析是十分有必要的。因此，在對人因失誤進行反思時，除了改善操作環(huán)境之外，還需從操作人員的個人習(xí)慣、認知程度等角度出發(fā)，通過培訓(xùn)和管理來使操作人員意識到自己存在的問題，并能夠避免自身因素對取樣準確度造成的不良影響。防人因失誤工具就是針對操作人員在取樣過程中容易出現(xiàn)的問題而生成的，工具應(yīng)用能夠更加準確和高效地完成操作任務(wù)。

3 防人因失誤工具的應(yīng)用策略

實踐當中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用過程中，以下三個工具出現(xiàn)問題的頻率更高。下面對這三個工具的實際應(yīng)用策略進行探究。

3.1 明星自檢

國內(nèi)某電廠化學(xué)人員A取樣分析二環(huán)硼濃度為628ppm。第二天化學(xué)分析人員B取樣分析二環(huán)硼濃度為633ppm，硼濃度異常上升，但是當天值班負責(zé)人以及控制工程師均未識別出該異常數(shù)據(jù)，導(dǎo)致異常數(shù)據(jù)未能及時驗證。這就是自檢這項工具使用不充分。在自我檢查的過程中，有部分工作人員認為明星自檢的流程比較煩瑣，因此他們并沒有按照其中的流程開展對各項工作的檢查。為了使明星自檢工具的作用得到充分發(fā)揮，可以在自檢流程當中設(shè)置重要的檢查點，要求工作人員在檢查的過程中需要自覺暫停一分鐘的時間，思考目前執(zhí)行工作的特點，檢查工作條件是否已經(jīng)具備。與此同時，還要手指對象，大聲念出工作對象的名稱，然后說出操作內(nèi)容，確認自己對操作內(nèi)容的了解程度。做好最后的審核工作。確認系統(tǒng)和設(shè)備狀態(tài)的穩(wěn)定性，核實工作結(jié)果與預(yù)期的符合情況。為了完成對操作人員的監(jiān)督，可以設(shè)立專門的監(jiān)護人員，由他們引導(dǎo)操作人員認真執(zhí)行明星自檢的四個步驟。在這個過程中，操作小組的成員也需要相互監(jiān)督，及時指出對方存在的問題。

3.2 使用/遵守程序

國內(nèi)某電廠一化學(xué)人員在取樣時操作閥門，未仔細核對操作票上的閥門。導(dǎo)致閥門開關(guān)錯誤，差點造成運行機組后撤。還有部分操作人員在工作中存在跳步的情況，沒有嚴格按照規(guī)程步驟和順序執(zhí)行。在執(zhí)行重要的工作程序的時候，部分操作人員只是憑借記憶來進行，并沒有將規(guī)程放在身邊查閱，也沒有做好相應(yīng)的程序標記。為了實現(xiàn)使用/遵守程序的規(guī)范使用，第一，在使用程序前確保是最新受控版，檢查程序是否缺頁;第二，嚴格按照程序規(guī)定的順序執(zhí)行，不跳步、漏步，在步驟執(zhí)行前在相應(yīng)位置畫○，執(zhí)行完成后在○上畫杠。為了避免人員的不規(guī)范行為，需要加強對人員的考核，確保所有操作人員都能做到對程序的規(guī)范化操作，掌握基本的工作程序。

3.3 質(zhì)疑的態(tài)度

質(zhì)疑的態(tài)度指的是操作人員在開展工作之前，要保持健康的質(zhì)疑態(tài)度。需要根據(jù)自己的觀察與思考來提出疑問，然后通過合理的方式來澄清疑問。國內(nèi)某電廠化學(xué)人員在執(zhí)行1號機組硼表改在線后發(fā)現(xiàn)在線硼表流量只有約100L/h，硼表在線至此模式下正常情況流量應(yīng)達到150L/h左右，查找原因后發(fā)現(xiàn)是某閥門未關(guān)閉。經(jīng)核實確認發(fā)現(xiàn)運行人員在執(zhí)行工作文件包時未聯(lián)系化學(xué)人員簽字確認由化學(xué)負責(zé)的閥門狀態(tài)。在現(xiàn)場情況與操作票存在內(nèi)容不相符時，操作人員要提出疑問，還要使用不確定時暫停這一工具來解決問題。但是在實際當中，很多操作人員為了避免麻煩，在面對疑問的時候并沒有及時質(zhì)疑，而是采取以往的習(xí)慣繼續(xù)進行操作，在完成操作之后才發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了失誤。部分操作人員認為這些任務(wù)比較簡單和常規(guī)，自信在這個過程中不會出現(xiàn)問題，因此沒有主動對問題進行思考。為了避免這種情況的發(fā)生，公司要支持工作人員的質(zhì)疑行為，并引導(dǎo)他們在任務(wù)執(zhí)行之前充分收集與取樣任務(wù)相關(guān)信息，如經(jīng)驗反饋。當在系統(tǒng)出現(xiàn)異常報警時，需及時停下來，將自己的工作對象置于安全的狀態(tài)，使用現(xiàn)場直接的證據(jù)來澄清疑問，解決系統(tǒng)當中存在的問題。若疑問無法得到澄清或者系統(tǒng)問題無法得到解決的話，還需要尋求專業(yè)人員的幫助。在所有的疑惑都得到消除、問題都得到解決之后，才能繼續(xù)工作。

4 結(jié)語

綜上所述，化學(xué)取樣是人因失誤頻率較高的操作過程。這些失誤并不是單一的因素所造成的，而是多種因素共同作用的結(jié)果。防人因失誤工具的應(yīng)用可以解決其中70%的問題，本文介紹了明星自檢、使用/遵守程序、質(zhì)疑的態(tài)度這三種預(yù)防效果比較好的工具，這些工具的應(yīng)用可以從源頭處實現(xiàn)對失誤問題的預(yù)防，確保取樣操作的合理性和取樣結(jié)果的準確性。

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