基于德爾菲法的深化醫(yī)改群眾“獲得感”評估機(jī)制構(gòu)建研究

姜 勁，孫羽馨

（廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436）

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革被稱為世界性難題，中國也不例外。中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制一直在探索中改革，在改革中曲折前行。近年來，我國衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，人民健康水平顯著提高。覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體制和系統(tǒng)初步建立，預(yù)防、控制和治療疾病的能力不斷增強(qiáng)，孕產(chǎn)婦死亡率（MMR）、嬰兒死亡率（IMR）等健康水平指標(biāo)居發(fā)展中國家前列。但“看病難”“看病貴”等根本性問題尚未得到全面解決，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與人民群眾的期盼相比還有不小差距[1]。因此，從根本上解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，在探索中增強(qiáng)廣大人民群眾對醫(yī)改紅利的感受迫在眉睫。然而，如何對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的紅利進(jìn)行評估？如何讓百姓感受到這些醫(yī)改的紅利？如何讓醫(yī)療衛(wèi)生體制在深化改革中發(fā)揮其應(yīng)有的作用和機(jī)制？這些是當(dāng)前黨和政府迫切需要解決的問題。為此，本文從獲得感視角，對深化群眾獲得感評估機(jī)制進(jìn)行研究，旨在豐富和延伸醫(yī)改研究的理論知識。

“獲得感”一詞是習(xí)近平總書記在中央深改組第十次會(huì)議上提出的，雖然學(xué)術(shù)界至今還未對其給出權(quán)威的定義，但很多學(xué)者對這一概念進(jìn)行了解讀。有學(xué)者認(rèn)為，“獲得感”不僅應(yīng)該是多方面、多層次性的，還應(yīng)體現(xiàn)在改革的過程中[2]。有的學(xué)者將其與幸福感比較進(jìn)行解讀，認(rèn)為獲得感是幸福感的基礎(chǔ)，幸福感是獲得感的延伸[3]。還有學(xué)者將獲得感視為一種實(shí)實(shí)在在的占有狀態(tài)，并將其視為一種在獲取過程中的心理狀況[4]。此外，劉志彪認(rèn)為“獲得感”有別于“幸福感”，它強(qiáng)調(diào)一種實(shí)實(shí)在在的“得到”[5]。

基于上述學(xué)者對獲得感的研究，本文從個(gè)人價(jià)值與社會(huì)價(jià)值提供能力的關(guān)系視角將獲得感定義為：社會(huì)具備一定價(jià)值能力，社會(huì)中的個(gè)體都具備一定價(jià)值期望。當(dāng)社會(huì)發(fā)生變革時(shí)，會(huì)引起社會(huì)價(jià)值能力及個(gè)人價(jià)值期望的改變。如果社會(huì)價(jià)值能力大于個(gè)人價(jià)值期望，人民就產(chǎn)生了獲得感。具體可以根據(jù)價(jià)值期望和價(jià)值能力之間的3 種關(guān)系，理解獲得感的含義：①當(dāng)價(jià)值期望保持不變，而社會(huì)價(jià)值能力高于價(jià)值期望時(shí)，則產(chǎn)生獲得感；②當(dāng)價(jià)值期望逐步提升，社會(huì)價(jià)值能力提升快于價(jià)值期望的提升時(shí)，則產(chǎn)生獲得感；③還有一種特殊的情況，當(dāng)社會(huì)價(jià)值能力保持不變而個(gè)體價(jià)值期望遞減的時(shí)候，仍能產(chǎn)生獲得感。

1 資料與方法

1.1 初擬指標(biāo)體系框架

基于社會(huì)學(xué)等理論，對群眾“獲得感”進(jìn)行內(nèi)涵界定和解釋，形成特定的理論基礎(chǔ)。根據(jù)我國以及廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的基本要求，將群眾獲得感指標(biāo)轉(zhuǎn)化成可以進(jìn)行測量、量化的具體性指標(biāo)。遵循相關(guān)國家文件和理論的指導(dǎo)，并結(jié)合我國及廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀和特征，初步擬定了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾“獲得感”評估指標(biāo)體系，包括5 個(gè)一級指標(biāo)和12 個(gè)二級指標(biāo)。

1.2 研究對象

本研究選取了社會(huì)學(xué)、公共事業(yè)管理、衛(wèi)生事業(yè)管理等領(lǐng)域的資深學(xué)者作為咨詢專家，咨詢專家的類型和知識結(jié)構(gòu)能夠覆蓋整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾“獲得感”評估指標(biāo)體系所涉及的知識范圍。

1.3 研究方法

首先進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，廣泛收集意見，為專家咨詢問卷的設(shè)計(jì)、指標(biāo)體系的擬定提供參考。在此基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，形成第一輪專家咨詢問卷。而后通過面談等方式和各位專家聯(lián)系，請專家填寫問卷并回收。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次咨詢專家共有11 位，均為副高以上職稱，從事社會(huì)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)管理工作年限均大于10年。具體的性別、年齡、職業(yè)、職稱、學(xué)科背景或研究方向情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況表

2.2 專家咨詢結(jié)果分析

本次專家咨詢共發(fā)出14 份問卷，回收有效問卷11 份，問卷回收率為78.57%。通過專家咨詢，獲得專家對各項(xiàng)指標(biāo)的意見。在此基礎(chǔ)上運(yùn)用聚類分析排除個(gè)別專家意見的干擾；而后運(yùn)用冪法計(jì)算判斷矩陣的最大特征根及特征向量，并對判斷矩陣的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)；最后根據(jù)專家對評價(jià)指標(biāo)重要性的賦值，采取加權(quán)的方法求得均值，并進(jìn)行歸一化處理得出最終權(quán)重。

一級指標(biāo)包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系群眾獲得感強(qiáng)度相對數(shù)、醫(yī)療保障體系群眾獲得感強(qiáng)度相對數(shù)、醫(yī)療服務(wù)體系群眾獲得感強(qiáng)度相對數(shù)、醫(yī)藥供給體系群眾獲得感強(qiáng)度相對數(shù)、醫(yī)改導(dǎo)向體系群眾獲得感強(qiáng)度相對數(shù)。結(jié)果顯示，11 位專家的相似系數(shù)十分接近，故不必剔除個(gè)別專家意見。CR值都在0.1 以下，表明11 位專家的判斷矩陣均通過了一致性檢驗(yàn)。同理，對各一級指標(biāo)下的二級指標(biāo)及三級指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行計(jì)算，最終權(quán)重計(jì)算結(jié)果如表2 所示。

表2 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾獲得感評估指標(biāo)體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 評估體系的科學(xué)性

首先，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾獲得感評估指標(biāo)體系的建立遵循了目的性、科學(xué)性、可操作性、綜合性的原則。在設(shè)計(jì)上，依據(jù)相關(guān)社會(huì)學(xué)以及社會(huì)運(yùn)行理論，從中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制實(shí)際情況出發(fā)[6]，建立了一套適合中國國情的、有中國特色的評價(jià)指標(biāo)體系。其次，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾獲得感評估指標(biāo)體系的建立反映了深化醫(yī)改群眾獲得感的核心要素，構(gòu)建了“公共衛(wèi)生服務(wù)體系群眾獲得感”“醫(yī)療保障體系群眾獲得感”“醫(yī)療服務(wù)體系群眾獲得感”“醫(yī)藥供給體系群眾獲得感”和“醫(yī)改導(dǎo)向體系群眾獲得感”5 個(gè)一級指標(biāo)體系，并通過專家咨詢求得相應(yīng)權(quán)重，分別為0.2、0.26、0.31、0.15、0.08，一級指標(biāo)體系在構(gòu)建上體現(xiàn)了深化醫(yī)改的系統(tǒng)性。此外，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾獲得感評估指標(biāo)體系的建立在方法上，使用了改進(jìn)的專家咨詢賦權(quán)法，通過聚類分析、判斷矩陣求特征向量及相似系數(shù)加權(quán)法等技術(shù)手段對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將定性與定量分析相結(jié)合，克服了傳統(tǒng)專家咨詢法的主觀性缺陷，科學(xué)地確定指標(biāo)權(quán)重，可為醫(yī)改相關(guān)政策的有效制定與實(shí)施提供專家策略支持。

3.2 評估體系的適用性

首先，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾獲得感評估指標(biāo)體系的建立旨在解決推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中的相關(guān)問題：在醫(yī)療保障廣覆蓋的基礎(chǔ)上如何提高群眾的保障水平？在健全與完善醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上如何提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平？如何在確保醫(yī)藥充分供給的基礎(chǔ)上有效降低藥品價(jià)格？不僅提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還要保證質(zhì)量；在政府醫(yī)改調(diào)控下發(fā)揮市場的最大效益；新的概念，新的醫(yī)改導(dǎo)向，新的評價(jià)方式將形成什么新的面貌和新的社會(huì)心理機(jī)制。其次，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革群眾獲得感評估指標(biāo)體系的建立充分考慮了統(tǒng)計(jì)工作和社會(huì)調(diào)查的現(xiàn)狀，選取了數(shù)據(jù)易于采集的指標(biāo)，提高了指標(biāo)體系在實(shí)際工作中應(yīng)用的實(shí)用性和可操作性。此外，探索建立以“獲得感”為基準(zhǔn)的醫(yī)改新評估機(jī)制，將有助于克服以往滿意度評估中的主觀性，為醫(yī)改提供更加客觀的參考和指向，對于醫(yī)改績效評估工作的完善和創(chuàng)新、醫(yī)改工作的有效“落地”與深入推進(jìn)都有著重大的價(jià)值，同時(shí)可以為民眾充分享受醫(yī)療改革帶來的民生實(shí)惠提供強(qiáng)有力的制度保障。該指標(biāo)體系尚需要在實(shí)踐中不斷完善，需要根據(jù)實(shí)際測評情況加以調(diào)整。

4 保障獲得感評估指標(biāo)體系有效實(shí)施的政策建議

獲得感評估指標(biāo)體系需根據(jù)實(shí)際測評情況加以調(diào)整，在應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

4.1 需高層決策、高位協(xié)調(diào)、高效推進(jìn)

獲得感評估指標(biāo)體系圍繞公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥供給、醫(yī)改導(dǎo)向五項(xiàng)制度，涉及到了醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等眾多關(guān)系到人民群眾衛(wèi)生健康的環(huán)節(jié)，以及衛(wèi)生健康、社會(huì)保障、食品藥品監(jiān)管等多個(gè)政府部門。其有效實(shí)施需要各級政府構(gòu)建強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)決策制度，形成醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，建立細(xì)化醫(yī)改任務(wù)的高效醫(yī)改推進(jìn)機(jī)制，并在決策上重視醫(yī)改考核監(jiān)督，在協(xié)調(diào)上強(qiáng)化工作細(xì)化分工，在推進(jìn)上狠抓各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。

4.2 需讓醫(yī)改從“無感”到“有感”

可以從指標(biāo)體系系統(tǒng)構(gòu)建的視角，讓廣大人民群眾感受到醫(yī)改帶來的紅利，感受到我國政府對衛(wèi)生健康和醫(yī)改工作的巨大投入，讓醫(yī)改相關(guān)工作成效在群眾獲得感評估指標(biāo)體系中被清楚地測量和展示出來。在指標(biāo)體系實(shí)施的過程中，通過“評估”這個(gè)“抓手”，讓醫(yī)改從“無感”走向“有感”，讓民眾享受、感受到更多的醫(yī)藥衛(wèi)生改革實(shí)惠。

4.3 需體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)

在醫(yī)療保障廣覆蓋的基礎(chǔ)上提高群眾的保障水平，需要：①加強(qiáng)監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出；加大資金投入力度，強(qiáng)化基金管理；②加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接；③簡化程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助便民作用；④加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，關(guān)注特殊群體。

在健全與完善醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，需從如下方面著手[7]：①優(yōu)化配置，減輕區(qū)域間的不平等性；②保障患者就診權(quán)利，促進(jìn)良好醫(yī)患溝通；③制定醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，監(jiān)督醫(yī)療行為。

在確保醫(yī)藥供應(yīng)體系健康有序的基礎(chǔ)上有效降低藥價(jià)、充分供給[8]，需要：①實(shí)施藥品零售最高限價(jià)和差率控制；②推行藥品集中招標(biāo)采購；③提高藥品生產(chǎn)流通的市場集中度。

在確保人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上提高與擴(kuò)大公共品的品質(zhì)和范圍，需要：①加大重大疾病防控體系建設(shè)；②完善衛(wèi)生監(jiān)督體系；③強(qiáng)化培訓(xùn)，吸納人才。

在政府主導(dǎo)的醫(yī)改導(dǎo)向中發(fā)揮社會(huì)（市場）的作用，建立起多層次的醫(yī)衛(wèi)新體系，需要：①完善雙向轉(zhuǎn)診，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平；②建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家長的聯(lián)系，促進(jìn)未成年人身心健康。