經皮冠狀動脈介入治療后對比劑腦病的發(fā)生率和危險因素分析

何琳，別自東，張政軍，宋秀萍，沙勇

近20年來，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）發(fā)展非常迅速，越來越多的復雜冠狀動脈病變采取PCI策略治療[1]。隨之而來的是，PCI 術中對比劑用量增加，尤其是慢性完全閉塞病變和三支病變的對比劑用量較大，對比劑不良反應報道也相應增加[2-3]。早先被大家熟知的對比劑不良反應為對比劑腎病，目前對比劑腦病也越來越受到心血管醫(yī)生的關注[2,4]。本文總結分析我院近10年來PCI 后對比劑腦病患者的臨床資料，予以報道。

1 資料與方法

研究對象、分組及相關定義：收集2009年5月至2019年5月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心內科行PCI的24 042例患者中出現(xiàn)PCI 后對比劑腦病者的臨床資料。根據(jù)1988年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會冠狀動脈病變分型建議[5]，將冠狀動脈病變分為A型、B 型、C 型病變；排除橋血管病變、支架內狹窄或閉塞病變。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，將PCI 后對比劑腦病患者分為精神癥狀組、皮質盲組、神經毒性腦病組及無菌性腦膜炎組。皮質盲定義為：雙眼弱視或黑矇但瞳孔對光反射及眼外肌運動正常[6]。我院參考Kocabay 等[7]的觀點，提出的對比劑腦病診斷標準為：使用碘對比劑后出現(xiàn)，經對癥處理后臨床癥狀多在短時間內消除；頭顱CT 大致正?；蚱语@影不清，皮層下增強，排除其他藥物或代謝異常等病因。排除合并腦血管疾病、腎臟病及其他血管造影的患者。

研究方法：回顧性收集所有對比劑腦病患者的基線一般資料，描述各組患者的臨床特點，并評估PCI 后對比劑腦病的影響因素。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.00 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析法評估對比劑腦病的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PCI 后對比劑腦病患者的一般情況：本院2009年5月至2019年5月共24 042例患者行PCI，其中32例（0.13%）發(fā)生對比劑腦病，包括男性17例，女性15例，年齡為41～82 歲。按照臨床表現(xiàn)分組，精神癥狀組14例、皮質盲組12例、神經毒性腦病組4例、無菌性腦膜炎組2例。所有患者PCI 術中使用非離子對比劑（碘普羅胺370 或碘克沙醇320）。

各組PCI 后對比劑腦病患者的基線資料（表1）：在精神癥狀組和皮質盲組，對比劑用量≥120 ml（分別為71.43%和66.67%）或冠狀動脈B/C 型病變（分別為71.43%和50.00%）比例較高；而在神經毒性腦病組及無菌性腦膜炎組，年齡≥55 歲者比例較高（均為50.00%）。

表1 各組PCI 后對比劑腦病患者的基線資料[例(%)]

各組PCI 后對比劑腦病患者的臨床特點：所有對比劑腦病發(fā)生在PCI 后2～18 h。精神癥狀組患者主要表現(xiàn)為：煩躁不安、胡言亂語，肌張力高、腱反射亢進、病理征陽性；皮質盲組患者主要表現(xiàn)為：視力減弱或完全喪失，瞳孔對光反射存在；神經毒性腦病組患者主要表現(xiàn)為：偏癱、失語，無明顯陽性病理征；無菌性腦膜炎組主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、頭痛，腦膜刺激征陽性（表2）。對比劑腦病患者的顱腦CT 主要表現(xiàn)為：大致正?；蚱语@影不清，皮層下增強（圖1）。所有對比劑腦病患者接受充分水化、糖皮質激素抗變態(tài)反應治療以及對癥支持治療后，未發(fā)生不可逆性神經功能損害；精神癥狀組、神經毒性腦病組、無菌性腦膜炎組患者癥狀均在術后36 h 內消失，皮質盲組患者癥狀在術后9 h～14 d 消失（表2）。

表2 各組PCI 后對比劑腦病患者的臨床特點

圖1 一例經皮冠狀動脈介入治療后對比劑腦病患者的顱腦CT 圖像

PCI 后對比劑腦病的單因素Logistic 回歸分析結果（表3）：分析結果顯示，年齡、體重、合并糖尿病、合并慢性腎臟病、對比劑劑量、冠狀動脈B/C 型病變及PCI 操作時間與對比劑腦病有關（P均＜0.05）。

PCI 后對比劑腦病影響因素的多因素Logistic回歸分析結果：把單因素分析中有統(tǒng)計學意義的所有因素納入到多因素分析模型中，結果顯示，年齡≥55 歲（OR=2.79，95%CI：0.91～4.72，P=0.022）、冠狀動脈B/C 型病變（OR=2.92，95%CI：1.01～5.21，P=0.014）是PCI 后對比劑腦病的獨立危險因素。

表3 PCI 后對比劑腦病的單因素Logistic 回歸分析結果

3 討論

對比劑腦病是由流經腦血管的對比劑引起的突發(fā)、一過性的神經功能損害。既往研究報道，對比劑腦病的發(fā)生率為0.3%～4.0%[8-9]；近期發(fā)表的一項回顧性研究顯示，PCI 后對比劑腦病的發(fā)生率為0.51%[10]。我院PCI 后對比劑腦病的發(fā)生率為0.13%,表明PCI 后對比劑腦病少見，但非罕見。既往關于PCI 后對比劑腦病的臨床研究多為臨床病例報告[11-12]。我院年PCI 手術量在2 000例以上，每年均有患者出現(xiàn)PCI 后對比劑腦病，若不能早發(fā)現(xiàn)和早診斷，極有可能造成永久性神經功能損害[13]。因此，我們回顧性分析了我院近10年來PCI 后對比劑腦病患者的臨床特點，以期指導臨床實踐，避免錯誤溶栓處理等。

我院對比劑腦病患者的臨床表現(xiàn)包括精神癥狀、皮質盲、無菌性腦膜炎以及神經毒性腦病，其中以精神癥狀和皮質盲多見，與既往研究相似[10,14]。

目前尚缺乏針對對比劑腦病的標準治療方案[15]。我院所有對比劑腦病患者均接受了水化治療，19例患者接受糖皮質激素治療，2例患者接受尼莫地平治療。所有患者的臨床癥狀都最終均得到緩解，未留下永久性神經功能損害；1例出現(xiàn)皮質盲的患者在術后14 d 視力方完全恢復。

通常認為，對比劑腦病的誘發(fā)因素與對比劑腎病的高危因素一樣[8，16]，如高齡、男性、高血壓、合并腎功能不全等。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI 后對比劑腦病的高危因素包括：年齡≥55 歲、體重≤50 kg、合并糖尿病、合并慢性腎臟病，冠狀動脈B/C 型病變、PCI 操作時間＞60 min。年齡較大的患者機體免疫力下降，糖尿病、慢性腎臟病導致對比劑排泄功能下降，冠狀動脈B/C 型病變及PCI 操作時間長意味著所需的對比劑用量大，因此會增加對比劑腦病的發(fā)生風險。本研究發(fā)現(xiàn)，對比劑腦病的發(fā)生與對比劑的類型關系不大。在本研究收集的32例對比劑腦病患者中，17例使用碘克沙醇，15例使用碘普羅胺，均出現(xiàn)了對比劑腦病，這與既往研究相似[17-18]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，對比劑用量大時更易發(fā)生對比劑腦病，這與以往研究有所不同[10]。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥55 歲、冠狀動脈B/C 型病變是PCI 后對比劑腦病的獨立預測因素。年齡大的患者機體免疫力下降，經常合并多種慢性病，PCI 后發(fā)生對比劑腦病的風險勢必較高；冠狀動脈B/C 型病變，尤其我院慢性完全閉塞病變及三支病變患者比例較高，這些病變手術難度大，所需的對比劑用量較大，手術操作時間也長，因而更容易出現(xiàn)對比劑腦病。

總之，本研究顯示，對比劑腦病多發(fā)生在PCI術后24 h 內，臨床表現(xiàn)具有多樣性；年齡較大及復雜冠狀動脈病變患者更易出現(xiàn)PCI 后對比劑腦??；經及時對癥治療，對比劑腦病患者的神經功能損害多可逆。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突