寧心通痹湯聯(lián)合穴位貼敷治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察?

何德英 張 秋 孫 文 鄒演梅 趙 磊 陳紅梅 廖昕悅 楊紅霞

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變引起血管腔狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。冠心病發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化，因此防治冠心病是心血管領(lǐng)域迫切需要攻克的難題。近年來(lái)，有大量研究表明，利用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，如抗血小板、抗凝劑、他汀類調(diào)脂藥物對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化有一定的療效，可減少心血管事件的發(fā)生。但這些治療存在著藥物的副作用和禁忌證，使藥物應(yīng)用受限，同時(shí)患者依從性較差，很難達(dá)到預(yù)期治療效果。當(dāng)冠脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄時(shí)，通過(guò)介入治療使冠脈再?gòu)?fù)流，是目前治療冠心病最有效的方法。但由于此手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，存在術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，需要長(zhǎng)期規(guī)律服用抗血小板藥物等問(wèn)題，使大多數(shù)患者很難接受。而中醫(yī)藥講究整體觀念與辨證論治，在辨證論治基礎(chǔ)上整體調(diào)節(jié)，達(dá)到未病先防、既病防變、治病求本等理論思想。筆者臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照2011年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）［1］、2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）［2］和2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)［3］制定的不穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］辨證為胸痹心血瘀阻型。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1個(gè)月內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，每周發(fā)作次數(shù)均大于2次；患者知曉并同意治療方案，簽署知情同意書；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女者；病情不穩(wěn)定者，如合并惡性心律失常、重度心衰者；精神疾病、惡性腫瘤患者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏者；依從性較差，不遵從方案用藥者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2019年2月筆者所在醫(yī)院住院符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組各60例。治療組男性28例，女性32例；年齡40～78歲，平均年齡（66.95±12.81）歲；病程1～30年。對(duì)照組男性33例，女性27例；年齡42～80歲，平均年齡（67.85±12.98）歲；病程2～31年。兩組年齡、性別及病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組根據(jù)病情給予吸氧，積極糾正心律失常，維持電解質(zhì)與酸堿平衡，注意休息等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組治療根據(jù)《冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷治療指南》［6］，西醫(yī)治療給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠的藥物及其他常規(guī)對(duì)癥支持治療。治療組在對(duì)照組綜合治療基礎(chǔ)上加服中藥寧心通痹湯劑聯(lián)合穴位貼敷（內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、至陽(yáng)）治療，兩組均治療4周后觀察其療效。寧心通痹湯的基本方為生曬參10 g，黃芪15 g，丹參15 g，川芎15 g，三七粉9 g（另包兌服），降香15 g，郁金15 g，麥冬10 g。制作方法：中藥由重慶市中醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，由煎藥機(jī)煎藥后將藥物分裝3袋，150 mL/袋，每次1袋，每日3次。穴位貼敷組成：丹參15 g，川芎15 g，細(xì)辛6 g，生甘草9 g，冰片15 g（藥物打粉）。取穴內(nèi)關(guān)（雙）、心俞（雙）、膻中、至陽(yáng)穴；在操作前需觀察患者選穴部位是否出現(xiàn)皮疹、潰破等情況，如未出現(xiàn)異常，在所選穴位處利用75%的酒精消毒，待皮膚干燥后將上藥共研細(xì)末取3 g加蜜調(diào)成膏狀抹于紗布上，大小2 cm×2 cm，厚度為2 mm，將紗布貼敷于所選穴位后用膠布固定，每日貼敷1次。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察患者中醫(yī)證候療效；2）觀察治療前后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量；3）觀察治療前后心電圖變化；4）觀察治療前后監(jiān)測(cè)肝腎功、電解質(zhì)、三大常規(guī)等指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《1979年冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［7］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。1）心絞痛癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：1個(gè)療程后心絞痛發(fā)作消失或基本消失，或發(fā)作次數(shù)減少≥80%以上，或硝酸甘油用量減少≥80%。有效：1個(gè)療程后心絞痛有較大改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%。無(wú)效：1個(gè)療程后心絞痛次數(shù)減少≤50%，或硝酸甘油用量減少≤50%。2）心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后心電圖恢復(fù)到大致正常心電圖。有效：心電圖ST-T段的壓低在治療后，原壓低水平回升至0.05 mV以上，但仍未到達(dá)正常水平。無(wú)效：心電圖治療前后基本相同。加重：心電圖治療后ST-T段壓低較治療前明顯，或出現(xiàn)房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表1。治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心電圖療效比較 見(jiàn)表2。治療組心電圖總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量比較 見(jiàn)表3。兩組治療7、14 d后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量均明顯減少（均P<0.05），且治療組治療7、14 d后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量均低于對(duì)照組（均P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況 兩組在治療前后測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、三大常規(guī)檢查均未出現(xiàn)異常。

表3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量比較（±s）

表3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P<0.05

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d發(fā)作頻率（次/周）15.75±6.60 5.74±3.75*△3.86±2.32*△14.58±6.11 7.21±3.64*3.62±2.00*持續(xù)時(shí)間（s）18.54±4.84 4.56±1.58*△3.68±1.26*△19.65±4.92 6.24±2.84*3.24±1.20*硝酸甘油用量（mg/周）14.53±2.27 4.26±1.49*△3.26±1.22*△14.82±2.62 6.18±2.72*2.82±1.18*

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，是由邪搏心絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痹阻心脈而發(fā)胸悶心痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛徹背、背痛徹心，甚者喘息不能臥。中醫(yī)認(rèn)為人以五臟為中心，通過(guò)氣、血、精液的作用來(lái)完成人體機(jī)能活動(dòng)。人體是不可分割的整體，不僅體現(xiàn)在生理、病理基礎(chǔ)上，同時(shí)體現(xiàn)在內(nèi)在的聯(lián)系指導(dǎo)疾病的治療，在中藥湯劑及中醫(yī)特色療法中穴位貼敷就屬于此范疇。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的主要通道，溝通人體表里，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，使人體成為一個(gè)完整的有機(jī)整體。每個(gè)腧穴都具有其特殊性、雙向調(diào)節(jié)作用，能使藥物理化作用長(zhǎng)時(shí)間停留在腧穴或釋放到全身而產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用［8-10］。在穴位貼敷療法中，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和皮膚透入是藥物經(jīng)皮吸收的主要機(jī)制［11］，有研究表明［12］，穴位貼敷療法是把穴位和經(jīng)絡(luò)作為通道，藥物通過(guò)皮膚透入直接作用于相關(guān)臟腑。因此，通過(guò)利用穴位和藥物相互作用、經(jīng)絡(luò)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，達(dá)到有效防治疾病的目的。中藥穴位貼敷療法操作簡(jiǎn)便、安全且效果可觀，中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法在臨床中逐漸得到重視并廣泛應(yīng)用于臨床［13］。

冠心病的穴位貼敷療法正是在這種整體觀念的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、至陽(yáng)穴位刺激作用和特定部位的藥物吸收作用達(dá)到治療作用。因此，本研究結(jié)合冠心病患者久病多虛、多瘀的體質(zhì)特點(diǎn)，采取西醫(yī)治療基礎(chǔ)上口服寧心通痹湯聯(lián)合寧心止痛膏穴位貼敷。寧心通痹湯中生曬參益氣溫陽(yáng)、通心脈，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，助生曬參大補(bǔ)元?dú)猓S芪、生曬參兩藥合用共為君藥，共奏健脾益氣、通心脈之功效，久病必瘀，方中丹參、川芎、三七粉活血化瘀之效共為臣藥，久病耗傷陰津，取麥冬養(yǎng)陰生津，同時(shí)制約生曬參燥性為佐藥，降香、郁金行氣、通絡(luò)止痛為使藥。寧心止痛膏穴位貼敷的藥物分別為丹參、川芎、細(xì)辛、生甘草、冰片。其中丹參性微寒，歸心、肝經(jīng)，具有祛瘀止痛的功效；川芎性辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣止痛之效；細(xì)辛性辛、溫，起行散達(dá)到通絡(luò)止痛之效；冰片性寒，可以通絡(luò)止痛，諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。

研究發(fā)現(xiàn)，心臟與心俞、內(nèi)關(guān)相關(guān)聯(lián)，主要通過(guò)中樞途徑及外周感覺(jué)神經(jīng)元聯(lián)系，由此表明穴位與內(nèi)臟息息相關(guān)［14］。膻中位于任脈，為氣之會(huì)穴，亦為心包經(jīng)之募穴。膻中為心之外圍，代心行令；心俞為背俞穴，是心氣輸注之處，心俞穴內(nèi)應(yīng)心臟，主治心臟諸證。膻中與心俞一前一后、一陰一陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，理氣暢中，刺激該穴有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血等作用，二者均為治心疾之要穴。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，通任脈，是八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，擅治心痛、心悸等心臟血脈疾?。?5-16］。古代醫(yī)家言“肚腹三里留，胸脅內(nèi)關(guān)謀”，內(nèi)關(guān)自古以來(lái)是防治心胸疾病的核心要穴。刺激該穴位可增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。至陽(yáng)走督脈，督脈總督一身之陽(yáng)氣，而至陽(yáng)穴恰在督脈陽(yáng)氣的焦點(diǎn)，刺激至陽(yáng)穴，利用反饋機(jī)理，通過(guò)調(diào)節(jié)皮膚與內(nèi)臟關(guān)系，達(dá)到擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血，緩解心絞痛發(fā)作的目的。腧穴作為臟腑氣血匯聚之處，對(duì)藥物具有儲(chǔ)存和放大作用。當(dāng)藥物通過(guò)腧穴吸收時(shí)，刺激特定腧穴，產(chǎn)生特異性熱學(xué)效應(yīng)，藥物的某些成分透過(guò)皮膚直達(dá)穴位深部，通過(guò)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所或循行全身［10］，兩者相互激發(fā)、相互協(xié)調(diào)產(chǎn)生整體效應(yīng)，與單純用藥相比可以取得更佳療效［18］。聯(lián)合寧心止痛膏穴位外治的方法，能起到刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，有效治療冠心病，其臨床應(yīng)用取得滿意療效。

本研究在應(yīng)用常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療基礎(chǔ)上，加用寧心通痹湯及穴位貼敷治療中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組；與西藥常規(guī)治療比較，能夠明顯降低患者心絞痛發(fā)作頻率，減少疼痛持續(xù)時(shí)間，減少硝酸甘油每周使用量，且臨床療效更佳，心電圖總有療效率為86.67%，高于對(duì)照組75.00%。本研究所用方法安全性高，取穴少，成本低，操作方便，患者依從性好，能有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。