乳腺癌全切術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及其相關(guān)因素研究

丁敏

乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病之首，近年來(lái)發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且發(fā)病越來(lái)越年輕化[1]?；颊弑辉\斷為乳腺癌時(shí)，大部分已是中晚期，惡性水平高，并且很容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，即使行乳腺癌切除術(shù)，也無(wú)法完全康復(fù)，且復(fù)發(fā)率非常高[2]。所以，大多數(shù)患者完成乳腺癌全切術(shù)后，出院之前會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁，更甚者會(huì)恐慌[3]，害怕在住院期間尚未痊愈或者出院后由于無(wú)法謹(jǐn)遵醫(yī)囑導(dǎo)致不能科學(xué)管理自身的不健康生活方式，進(jìn)而降低生命和生活品質(zhì)。其次，行乳腺癌全切術(shù)的患者，大多依賴(lài)醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)和建議在出院后去保持形體美、戰(zhàn)勝心理障礙[4]。新形勢(shì)下，出院準(zhǔn)備度就是客觀評(píng)價(jià)患者出院后的后續(xù)康復(fù)能力，是患者對(duì)自己準(zhǔn)備好出院與否的重要感知，并能在一定程度上預(yù)測(cè)患者出院后過(guò)渡期安全情況[5]。此次研究以在本院接受乳腺癌全切術(shù)后患者為研究對(duì)象，掌握其出院準(zhǔn)備事項(xiàng)，探究影響出院準(zhǔn)備度的諸多因素，從而為不斷優(yōu)化、完善行乳腺癌全切術(shù)后患者出院前管理工作夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象通過(guò)便利抽樣法，將2016年9月～2018年6月在本院接受乳腺癌全切術(shù)的160 例患者作為研究對(duì)象，開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院接受乳腺癌全切術(shù)的患者；年齡19～69 歲；學(xué)歷水平為小學(xué)及以上；患者自愿參與此次調(diào)查研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)高熱以及感染者；意識(shí)障礙或者認(rèn)知困難者；并發(fā)其它嚴(yán)重疾病者。由于維度數(shù)的5～10 倍是樣本量[6]，所以最小樣本量是90 例。綜合考慮樣本具有缺失性、每月收治量存在不同等因素，最后得出的樣本量是169 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①常規(guī)資料調(diào)查表。研究人員自己制定，主要有患者一般資料、疾病資料兩大塊。其中，一般資料涉及患者的性別、年齡、居住地、學(xué)歷水平、婚姻情況、家庭人均月收入、工作情況、當(dāng)?shù)鼐驮\與否等；疾病資料涉及住院時(shí)間、病程、發(fā)病情況。②出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS-C）采用忻笑等[7]對(duì)王孝 燕[8]所制定的RHDS-C 量表的漢化版。用來(lái)評(píng)估患者出院前各事項(xiàng)的準(zhǔn)備程度，一共有4 大維度（出院后應(yīng)對(duì)能力、疾病知識(shí)、身心情況以及能獲取的社會(huì)支持）23 個(gè)條目。其中，出院后應(yīng)對(duì)能力為條目17～19、疾病知識(shí)為條目9～16、身心情況為條目2～8、能獲取的社會(huì)支持為條目20～23。條目1 是一道是非題，概括性詢(xún)問(wèn)患者準(zhǔn)備好出院與否，不納入總分中，剩下的22 個(gè)條目都使用Liker11 級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目計(jì)分范圍是0～10 分，總分為0～220 分，患者最終分?jǐn)?shù)與出院準(zhǔn)備度成正比。值得一提的是，條目3 與條目6 屬于反向計(jì)分條目。該量表的內(nèi)容效度是0.911、Cronbach's 的α 系數(shù)是0.934。③出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of discharge teaching scale，QDTS），此次研究采用王冰花等[9]對(duì)王孝燕[8]所制定的QDTS 量表的漢化版。一共有3 大維度（患者出院前得到的內(nèi)容、患者自己感覺(jué)出院前需要的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧與效果）24 個(gè)條目。其中，患者出院前得到的內(nèi)容有6 個(gè)條目，自己感覺(jué)在出院前需要的內(nèi)容有6 個(gè)條目，指導(dǎo)技巧與效果有12個(gè)條目。前兩個(gè)維度屬于配對(duì)條目，對(duì)比患者需要與實(shí)際得到的內(nèi)容得分，有利于評(píng)估醫(yī)院所給予的出院前指導(dǎo)是不是真的滿足患者的實(shí)際需求。采用Liker11 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)分范圍是0～10 分。量表根據(jù)患者出院前得到內(nèi)容、指導(dǎo)技巧與效果兩大維度的得分來(lái)評(píng)估醫(yī)院所提供的出院指導(dǎo)質(zhì)量與水平。最終得分與醫(yī)院提供的出院指導(dǎo)質(zhì)量成正比。該量表內(nèi)容效度是0.901，Cronbach's 的α系數(shù)是0.978。

1.2.2 資料信息搜集法 在正式開(kāi)展調(diào)查之前，研究人員要與關(guān)聯(lián)科室進(jìn)行溝通，征得負(fù)責(zé)同志同意，接著與患者建立和諧、信任的關(guān)系。研究人員統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷，全程監(jiān)督患者獨(dú)立完成，視情況為患者提供閱讀與理解幫助。本次一共發(fā)放169 份問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)回收160 份，均有效，有效回收率高達(dá)94.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩人同時(shí)將數(shù)據(jù)錄進(jìn)Excel 表格中，利用SPSS 24.0 軟件來(lái)分析所獲得的數(shù)據(jù)信息。利用±s描述計(jì)量資料，利用%、頻數(shù)描述計(jì)數(shù)資料。數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布資料，利用方差分析或者t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；利用Spearman 分析法進(jìn)行相關(guān)性分析；利用多元逐步回歸分析進(jìn)行多因素分析；當(dāng)P＜0.05 時(shí)表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料全部研究對(duì)象都是女性；年齡28～69歲，平均（44.2±13.2）歲；住院4～64 天，平均（16.9± 11.2）天；病程2～73 個(gè)月，平均（4.00±6.77）個(gè)月；居住在城市66 例，占41.3%，居住在農(nóng)村94 例，占58.8%；本科及以上學(xué)歷34 例，占21.3%，大專(zhuān)學(xué)歷25 例，占15.6%，中專(zhuān)及高中學(xué)歷52 例，占32.5%，初中及以下學(xué)歷49 例，占30.6%；不在當(dāng)?shù)鼐驮\60 例，占37.5%，當(dāng)?shù)鼐驮\100 例，占62.5%；已婚123 例，占76.9%，未婚23 例，占14.4%，喪偶或離異14 例，占8.8%；初次發(fā)病者126 例，占78.8%，復(fù)發(fā)者34 例，占21.2%；退休者20 例，占12.5%，離職者86 例，占53.8%，在職者54 例，占33.8%；家庭人均月收入＞6 000 元17 例，占10.6%，4 000～5 999 元44 例，占27.5%，2 000～3 999 元68 例，占42.5%，＜2 000 元31 例，占19.4%。

2.2 患者出院準(zhǔn)備度研究結(jié)果表明，全部參與調(diào)研的患者中，151 例稱(chēng)做好出院前準(zhǔn)備，占94.4%，準(zhǔn)備度為（160.74±25.61）分，四大維度平均分從低到高為：自身情況（6.92±1.22）分、出院后應(yīng)對(duì)能力（7.45±1.54）分、期望獲得社會(huì)支持（7.50±1.50）分、疾病知識(shí)（7.52±1.34）分。得分偏低以及偏高的3 個(gè)條目分?jǐn)?shù)見(jiàn)表1。

表1 患者出院準(zhǔn)備度分?jǐn)?shù)偏高與偏低的3 個(gè)條目（n=160）

2.3 影響患者出院準(zhǔn)備度的因素

2.3.1 影響患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析 將患者出院準(zhǔn)備度總得分設(shè)置為因變量，將患者年齡、學(xué)歷水平、婚姻情況、居住地、當(dāng)?shù)鼐驮\、發(fā)病情況、住院時(shí)間、病程、工作情況、家庭人均月收入設(shè)置為自變量，分別開(kāi)展單因素分析工作。結(jié)果表明，病程、發(fā)病情況、學(xué)歷水平、當(dāng)?shù)鼐驮\、居住地不同的患者，出院準(zhǔn)備度總分?jǐn)?shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析（n=160）

續(xù)表1

2.3.2 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及準(zhǔn)備度相關(guān)性分析 行乳腺癌全切術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量分?jǐn)?shù)是（134.68± 21.83）分，平均（7.49±1.22）分，在針對(duì)出院指導(dǎo)質(zhì)量及準(zhǔn)備度進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，二者呈正相關(guān)（P＜0.001，r=0.700）。

2.3.3 患者出院準(zhǔn)備度的多元逐步回歸分析 將患者出院準(zhǔn)備度總分?jǐn)?shù)設(shè)置成因變量，把經(jīng)單因素分析得到的5 個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量設(shè)置成自變量，變量賦值具體表現(xiàn)為：①發(fā)病情況：復(fù)發(fā)為0，初發(fā)為1；②當(dāng)?shù)鼐驮\情況：否為0，是為1；③學(xué)歷水平：本科及以上為4，大專(zhuān)為3，中專(zhuān)或高中為2，初中及以下為1；④居住地情況：農(nóng)村為0，城市為1；⑤病程：＞1年的為4，7～12 個(gè)月的為3，3～6 個(gè)月的為2，＜3 個(gè)月的為1。計(jì)算出院指導(dǎo)質(zhì)量時(shí)，帶入原值。結(jié)果表明，病程、學(xué)歷水平、居住地以及出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)入回歸方程，能對(duì)54.5%的變異度進(jìn)行解釋。見(jiàn)表3。

表3 患者出院準(zhǔn)備度的多元逐步回歸分析

3 討論

出院準(zhǔn)備度主要是用來(lái)預(yù)測(cè)患者出院后過(guò)渡期的安全性，優(yōu)質(zhì)高效的出院準(zhǔn)備度有利于增強(qiáng)患者心理安全感，還能改善疾病預(yù)后質(zhì)量[10，11]。此次研究結(jié)果顯示，行乳腺癌全切除術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度分?jǐn)?shù)是（160.75±25.61）分、王芳等[12]關(guān)于骨質(zhì)疏松癥患者出院準(zhǔn)備度（162.83±29.71）分、李宜敏等[13]關(guān)于肺癌患者出院準(zhǔn)備度分?jǐn)?shù)（170.08±29.80）分要低。根據(jù)量表四分位數(shù)界值標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，此次研究患者出院度分?jǐn)?shù)為中上等。這可能與乳腺癌治療預(yù)后不佳、損害患者身體完整度相關(guān)，患者出院后對(duì)形體改觀、疾病恢復(fù)等認(rèn)識(shí)方面存在不足、心理準(zhǔn)備不足。但研究結(jié)果表明，有94.5%的患者稱(chēng)已經(jīng)做好了出院前準(zhǔn)備。由此可見(jiàn)，乳腺癌患者內(nèi)心是矛盾的，一方面覺(jué)得自己已經(jīng)滿足出院條件，做好了出院準(zhǔn)備，另一方面當(dāng)自己真出院后又會(huì)對(duì)自己的身心準(zhǔn)備產(chǎn)生擔(dān)心和質(zhì)疑。這在很大程度上表明，一些患者認(rèn)知存在偏差，沒(méi)有對(duì)自己出院前準(zhǔn)備進(jìn)行客觀評(píng)估，作為醫(yī)生護(hù)士應(yīng)高度重視這一點(diǎn)。所以，對(duì)于此次研究中暴露的準(zhǔn)備不足問(wèn)題，要在今后的出院前宣傳教育工作上有所側(cè)重、完善。研究發(fā)現(xiàn)[13]，出院前準(zhǔn)備不足原因，處在前三位的是：疼痛不適、心理負(fù)擔(dān)、身體乏力。所以，患者出院前，還具有諸多疼痛與其它不適因素，作為醫(yī)療工作者，要基于實(shí)際情況制定行之有效的對(duì)策，患者出院后如果這一問(wèn)題持續(xù)出現(xiàn)時(shí)，要積極給予幫助。且醫(yī)護(hù)人員要全面掌握患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)的原因，并及時(shí)予以心理疏導(dǎo)和信息支撐?？茖W(xué)分析患者身體乏力原因，并予以科學(xué)指導(dǎo)，幫助患者改善身體不良狀況。

此次研究結(jié)果表明，患者出院準(zhǔn)備度在很大程度上受病程的影響，這與李宜敏等[13]結(jié)論一致。病程與出院準(zhǔn)備成正比。究其原因，主要是病程增加的過(guò)程中，患者有更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)去了解、消化乳腺癌疾病知識(shí)，并在出院后的自我護(hù)理中運(yùn)用這些知識(shí)。結(jié)果表明，在農(nóng)村生活的患者出院準(zhǔn)備度較差，究其原因，主要是因?yàn)檗r(nóng)村就醫(yī)條件與環(huán)境欠佳。其次，相比城市，農(nóng)村地區(qū)患者獲得信息的渠道少、嚴(yán)重缺少社會(huì)各界的支持，所以，大部分生活在農(nóng)村的患者缺乏自我保健意識(shí)和有關(guān)常識(shí)。由此可見(jiàn)，作為醫(yī)護(hù)人員，要更加注重去關(guān)心、去主導(dǎo)生活在農(nóng)村的患者，為他們提供更優(yōu)質(zhì)、有效的幫助，宣傳教育工作應(yīng)側(cè)重于宣傳患者日常無(wú)法獲取的、但很重要的知識(shí)，為患者創(chuàng)造多樣性的咨詢(xún)途徑，注重開(kāi)展院外隨訪工作，加強(qiáng)患者應(yīng)用康復(fù)知識(shí)的能力。另外，本次研究表明，患者出院準(zhǔn)備度在一定程度上受學(xué)歷水平的影響，這和王蘋(píng)等[14]研究結(jié)論相符，學(xué)歷水平與患者的認(rèn)識(shí)問(wèn)題水平、理解能力、自我管理能力成正比。所以，醫(yī)院要積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者家屬、親朋好友參加出院前的培訓(xùn)，與醫(yī)護(hù)人員、患者一起制定行之有效的出院后康復(fù)計(jì)劃與方案，并在患者的后續(xù)康復(fù)中發(fā)揮監(jiān)督作用，從而彌補(bǔ)患者缺乏的解決問(wèn)題、戰(zhàn)勝困難的能力，研究表明患者的出院準(zhǔn)備度受出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響非常大。所以，醫(yī)護(hù)人員在患者出院前準(zhǔn)備中的地位舉足輕重，出院指導(dǎo)質(zhì)量與成效對(duì)患者出院前準(zhǔn)備的充分性產(chǎn)生直接、較大的影響。但行乳腺癌全切術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量維度分?jǐn)?shù)是（134.68±21.83）分，相比王冰花團(tuán)隊(duì)[9]研究冠心病患者出院指導(dǎo)質(zhì)量分?jǐn)?shù)（136.37±31.82）分來(lái)講，較低，指導(dǎo)水平一般化。究其原因，主要是因?yàn)楸究剖胰狈χ贫ㄍ晟啤?yōu)質(zhì)的出院指導(dǎo)內(nèi)容和完善的指導(dǎo)機(jī)制。所以，后續(xù)在開(kāi)展出院前的宣傳教育、出院后指導(dǎo)工作時(shí)，醫(yī)生與護(hù)士不僅要重視內(nèi)容，還要密切關(guān)注患者的實(shí)際反饋，了解患者是否全面理解掌握相關(guān)知識(shí)，在出院后是否能夠謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。對(duì)于此次研究中指導(dǎo)質(zhì)量存在的缺陷，要立足于實(shí)際情況全面、有效整改，還要全面分析住院時(shí)間、教育形式存在的局限性問(wèn)題[15]，從而提升護(hù)理質(zhì)量與水平。

綜上所述，在出院準(zhǔn)備度方面，行乳腺癌全切術(shù)后患者處于中上等水平。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量偏低、病程偏短、學(xué)歷水平偏低、居住地為農(nóng)村患者的出院前指導(dǎo)，并結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)展健康宣傳教育活動(dòng)，豐富宣教內(nèi)容。其次，病房出院指導(dǎo)質(zhì)量分?jǐn)?shù)反映整體良好，但醫(yī)院日間護(hù)理人員出院指導(dǎo)機(jī)制仍有待進(jìn)一步完善，從而能夠滿足不同患者出院前準(zhǔn)備的個(gè)性化需求。但此次研究?jī)H以本院患者為研究對(duì)象，后續(xù)可針對(duì)多家醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查活動(dòng)，從而提升樣本的代表性。