公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題及對(duì)策

黎佩嬈

摘 要：伴隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革工作不斷深化，我國(guó)公立醫(yī)院作為國(guó)家城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)的保障機(jī)構(gòu)，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)改政策的推動(dòng)下，正處于轉(zhuǎn)型和改革階段，且公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理工作中也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，形成了較為完善的全面預(yù)算管理體系。但在實(shí)際操作中也逐漸暴露出一些問(wèn)題，影響了預(yù)算管理工作的實(shí)施成效。本文以公立醫(yī)院為研究主體，分析全面預(yù)算管理工作中存在的問(wèn)題及對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問(wèn)題;對(duì)策

一、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性分析

全面預(yù)算管理就是指在某一時(shí)間段內(nèi)，對(duì)單位一切的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)管理活動(dòng)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、投資活動(dòng)等進(jìn)行預(yù)算計(jì)劃，協(xié)調(diào)各部門(mén)組織，共同參與落實(shí)預(yù)算方案的過(guò)程。全面預(yù)算管理是一項(xiàng)綜合性、系統(tǒng)化的內(nèi)部管理模式，需要公立醫(yī)院圍繞著戰(zhàn)略規(guī)劃和實(shí)際業(yè)務(wù)情況，對(duì)各項(xiàng)資源要素進(jìn)行合理調(diào)劑與統(tǒng)一分配，切實(shí)發(fā)揮全面預(yù)算管理在提升資金及資源使用效益方面的價(jià)值作用。一方面，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)單位的全周期管理。預(yù)算管理的實(shí)施應(yīng)當(dāng)履行全員參與、全面覆蓋、全過(guò)程控制等基本原則，將醫(yī)院一切收支計(jì)劃、業(yè)務(wù)活動(dòng)以及人員管理等全部納入預(yù)算范疇之內(nèi)，通過(guò)預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院全生命周期的監(jiān)管，持續(xù)提升公立醫(yī)院的管理質(zhì)量;另一方面，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理有利于醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)需求。公立醫(yī)院以發(fā)揮社會(huì)公共服務(wù)職能為主要管理基礎(chǔ)，其運(yùn)營(yíng)資金有一部分來(lái)源于財(cái)政支出。但近幾年國(guó)家逐步對(duì)公立醫(yī)院壟斷地位進(jìn)行改革，引入市場(chǎng)資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，這使得公立醫(yī)院承擔(dān)著相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力。因此，實(shí)施全面預(yù)算管理能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)和服務(wù)質(zhì)量提升，通過(guò)平衡經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與服務(wù)指標(biāo)，更好地適應(yīng)外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施問(wèn)題分析

自2015年起國(guó)家頒布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)大部分公立醫(yī)院在政策導(dǎo)向下都已經(jīng)開(kāi)始落實(shí)全面預(yù)算管理工作，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中也暴露出一些不足之處，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

其一，預(yù)算實(shí)施環(huán)境尚不健全。在特殊管理體制影響下，部分公立醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理重視程度不高，同時(shí)，醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算工具認(rèn)識(shí)存在偏差，預(yù)算控制局限于財(cái)務(wù)管理層面，其他業(yè)務(wù)部門(mén)參與較少，無(wú)法保證全面預(yù)算管理工作能夠順利開(kāi)展。

其二，預(yù)算編制環(huán)節(jié)有待優(yōu)化。一方面，公立醫(yī)院的預(yù)算工作由財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭主導(dǎo)，且財(cái)務(wù)預(yù)算與業(yè)務(wù)預(yù)算、投資預(yù)算等內(nèi)容匹配程度不高。例如：編制業(yè)務(wù)預(yù)算環(huán)節(jié)當(dāng)中，醫(yī)院將手術(shù)人次、門(mén)診人次、病床日次、手術(shù)級(jí)別等數(shù)據(jù)納入業(yè)務(wù)預(yù)算當(dāng)中，但沒(méi)有考慮到業(yè)務(wù)活動(dòng)中與投資預(yù)算相關(guān)的設(shè)備購(gòu)置，以及與財(cái)務(wù)預(yù)算相關(guān)的折舊費(fèi)用、人員薪資等因素，造成預(yù)算方案缺乏可操作性;同時(shí)，醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容全面性不足，無(wú)法全面覆蓋業(yè)務(wù)流程和管理內(nèi)容，不僅會(huì)影響對(duì)各項(xiàng)藥品、耗材以及設(shè)備的配置科學(xué)性，也不能真實(shí)反映醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)的投資收益比。另一方面，公立醫(yī)院在預(yù)算編制方法選擇上較為單一，預(yù)算方案缺乏靈活性，影響了后續(xù)預(yù)算執(zhí)行效率。

其三，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管力度不足。通常情況下，預(yù)算方案一經(jīng)審核下發(fā)，就必須要立刻進(jìn)入預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)。但部分公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程缺乏監(jiān)管，尤其在預(yù)算支出環(huán)節(jié)，部分項(xiàng)目投資沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的事前論證和審批程序，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)超預(yù)算支出、變更預(yù)算項(xiàng)目或隨意追加預(yù)算等問(wèn)題;同時(shí)，預(yù)算分析機(jī)制的缺失使得公立醫(yī)院無(wú)法對(duì)各科室部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)督。此外，公立醫(yī)院缺乏健全的預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，也是造成預(yù)算執(zhí)行控制不嚴(yán)的主要原因。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理應(yīng)用成效的建議

（一）創(chuàng)造良好的全面預(yù)算管理實(shí)施環(huán)境

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院采取的現(xiàn)代化企業(yè)管理手段，對(duì)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、管理模式進(jìn)行改革的一種方式，它涉及公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的方方面面。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理在各個(gè)層面的宣傳和推廣工作，重點(diǎn)在醫(yī)院管理層做好宣講工作，強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算管理對(duì)于公立醫(yī)院適應(yīng)外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)發(fā)展的重要意義，從思想上重視全面預(yù)算管理工作的開(kāi)展;同時(shí)，要求公立醫(yī)院的醫(yī)療部門(mén)、醫(yī)技部門(mén)、住院部門(mén)、后勤部門(mén)等業(yè)務(wù)職能部門(mén)全過(guò)程參與預(yù)算工作，把握預(yù)算目標(biāo)和工作任務(wù)，保證預(yù)算自變量測(cè)算的準(zhǔn)確性和預(yù)算計(jì)劃方案的可操作性。另一方面，公立醫(yī)院需要做好上層管理機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)工作，從院級(jí)和科級(jí)兩個(gè)層面健全預(yù)算管理體系。院級(jí)層面設(shè)置全面預(yù)算管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)及財(cái)務(wù)等部門(mén)的分管領(lǐng)導(dǎo)作為成員，主要承擔(dān)預(yù)算方案審批、預(yù)算調(diào)整審核、預(yù)算執(zhí)行分析等工作;在預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，一般設(shè)置在財(cái)務(wù)科室當(dāng)中，由財(cái)務(wù)部門(mén)的負(fù)責(zé)人擔(dān)任辦公室主任，工作成員涉及財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科以及護(hù)理部人員，主要負(fù)責(zé)預(yù)算指標(biāo)分解、預(yù)算方案編制以及預(yù)算執(zhí)行反饋等;各科室下設(shè)立全面預(yù)算管理責(zé)任中心，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行歸口責(zé)任，并依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和部門(mén)醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、服務(wù)水平等，提供各部門(mén)預(yù)算編制所需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);將預(yù)算指標(biāo)和管理責(zé)任細(xì)化到醫(yī)療小組單元、醫(yī)技服務(wù)單元和后勤維修單元等，最終落實(shí)到崗位層面。通過(guò)健全全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，強(qiáng)調(diào)各科室部門(mén)及崗位個(gè)人的權(quán)限責(zé)任，確保全面預(yù)算管理工作順利推進(jìn)。

（二）不斷改進(jìn)預(yù)算編制環(huán)節(jié)

從預(yù)算編制內(nèi)容層面來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院的預(yù)算編制應(yīng)當(dāng)以業(yè)務(wù)收支為基礎(chǔ)，以資金為核心將預(yù)算范疇延伸到業(yè)務(wù)層面以及資本層面。其中，財(cái)務(wù)預(yù)算即公立醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)所消耗的基本支出，包括辦公支出、人員薪資等;業(yè)務(wù)預(yù)算也就是收支預(yù)算，與公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)直接關(guān)聯(lián)，主要包括財(cái)政撥款收入、醫(yī)療服務(wù)收入、科研項(xiàng)目收入、科研項(xiàng)目投資、服務(wù)成本支出等;資本預(yù)算則以基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、物資設(shè)備采購(gòu)為主。除此之外，公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)將公益性支出也納入預(yù)算編制環(huán)節(jié)當(dāng)中，以政府指定的公共衛(wèi)生任務(wù)為例，包括由自然災(zāi)害或突發(fā)事件消耗的對(duì)口支援成本（外派醫(yī)護(hù)技術(shù)人員、藥品及醫(yī)療器械捐贈(zèng)等）、特殊急救病人醫(yī)療費(fèi)用減免、貧困患者醫(yī)療費(fèi)用減免等，確保預(yù)算內(nèi)容的全面性[3]。從預(yù)算編制參考數(shù)據(jù)來(lái)看，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算與資本預(yù)算進(jìn)行深度融合，充分考慮相關(guān)影響因素，保證預(yù)算方案的合理性。例如：門(mén)診收入編制應(yīng)當(dāng)以計(jì)劃門(mén)診人次和平均門(mén)診消費(fèi)水平作為基礎(chǔ)構(gòu)成因素;住院收入編制則要考慮到病床占用日數(shù)及計(jì)劃平均日收費(fèi)水平作為構(gòu)成因素;人員支出編制按照預(yù)算年度平均職工人數(shù)、國(guó)家工資補(bǔ)貼調(diào)整政策規(guī)定以及職工福利費(fèi)用范圍等因素編制預(yù)算。從預(yù)算編制方法層面來(lái)看，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)摒棄傳統(tǒng)的“上年基數(shù)+本年因素”的預(yù)算編制模式，針對(duì)差異化的項(xiàng)目選擇多元化的預(yù)算編制方法，將零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等動(dòng)態(tài)性的預(yù)算編制方法應(yīng)用到預(yù)算編制環(huán)節(jié)，突出預(yù)算計(jì)劃的靈活性和環(huán)境適應(yīng)性。

（三）提高預(yù)算執(zhí)行效率

為了提高公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行效率，一方面，公立醫(yī)院要建立預(yù)算分析機(jī)制，針對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況定期開(kāi)展預(yù)算分析會(huì)議，通過(guò)對(duì)比預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)、分析預(yù)算執(zhí)行差異、做好預(yù)算執(zhí)行糾偏等方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)督。要注意預(yù)算分析應(yīng)當(dāng)把握好關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)，包括收入、費(fèi)用、結(jié)余等財(cái)務(wù)指標(biāo)，并基于病種差異、臨床路徑控制等因素，采取差額分析、結(jié)構(gòu)分析、比率分析等方法，全面反映公立醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、現(xiàn)金流量、收入額度、費(fèi)用支出等內(nèi)容，為后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行工作提供支持與指導(dǎo)。另一方面，公立醫(yī)院要強(qiáng)化全面預(yù)算管理與績(jī)效考核環(huán)節(jié)的聯(lián)系，以財(cái)務(wù)指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)為主要內(nèi)容，將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效直接掛鉤，以達(dá)到激勵(lì)執(zhí)行層人員的作用，進(jìn)一步提高醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行效率。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理工作是適應(yīng)醫(yī)改政策的必然選擇，也是提升內(nèi)部管理質(zhì)量的有效舉措。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于自身在全面預(yù)算管理實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)轉(zhuǎn)變環(huán)境基礎(chǔ)、優(yōu)化預(yù)算編制方法、強(qiáng)調(diào)預(yù)算執(zhí)行控制等方式，逐步改進(jìn)和完善全面預(yù)算管理體系，促進(jìn)公立醫(yī)院長(zhǎng)效發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘蘭.試析大型公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息（17）.

[2]徐林麗.論公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)市場(chǎng)，2019， 993（02）：161+166.

[3]葉青.淺析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)， 2019（18）：28-29.