三種復(fù)位方法對(duì)Gartland?Ⅱ型和Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的近期療效及肘內(nèi)翻畸形的影響

[摘要]目的：探討三種復(fù)位方法（手法復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定）對(duì)Gartland Ⅱ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的近期療效及肘內(nèi)翻畸形的影響。方法：回顧性分析2017年1月-2019年5月筆者醫(yī)院收治的166例Gartland Ⅱ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒。根據(jù)患兒的固定復(fù)位治療方案分為3組，50例患兒采用手法復(fù)位石膏外固定納入A組，61例患兒采用切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定納入B組，55例患兒采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定納入C組。比較三組患兒的骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)屈伸功能、Baumann角和提攜角、肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率。結(jié)果：三組患兒骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B、C兩組患兒的肘關(guān)節(jié)屈伸功能均優(yōu)于A組、Baumann角均小于A組，提攜角均大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B、C兩組患兒的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率分別為8.20%和7.27%，均小于A組的22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組和C組的肘關(guān)節(jié)屈伸功能程度、Baumann角和提攜角、肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Gartland Ⅱ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折采用克氏釘內(nèi)固定效果優(yōu)于石膏外固定，對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限和肘內(nèi)翻畸形的影響較小，克氏釘內(nèi)固定選用切開復(fù)位還是手法復(fù)位療效相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]肱骨髁上骨折;兒童;肘內(nèi)翻;肘關(guān)節(jié)屈伸;克氏釘;切開復(fù)位;手法復(fù)位

[中圖分類號(hào)]R683? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0080-04

Abstract： Objective? To investigate the short-term curative effect of three reduction methods （manual reduction and plaster external fixation， open reduction and Kirschner screw internal fixation， manual reduction and percutaneous Kirschner screw internal fixation） on supracondylar fracture of humerus in children and the influence on cubitus varus deformity. Methods? A retrospective analysis was conducted. 166 children with Gartland Ⅱ-Ⅲ type supracondylar fracture of humerus who were admitted to the hospital from January 2017 to May 2019 were enrolled in the study. According to the reduction and fixation method， the children were divided into 3 groups. 50 children treated with manual reduction and external fixation were included in group A， 61 children treated with open reduction and Kirschner screw internal fixation were included in group B， and 55 children treated with manual reduction and percutaneous Kirschner screw internal fixation were included in group C. The fracture healing time， elbow flexion and extension function， Baumann angle and carrying angle， and incidence of cubitus varus deformity were compared among the three groups. Results? There was no significant difference in fracture healing time among the three groups（P>0.05）. The elbow flexion and extension function in group B and group C group was better than that in group A， Baumann angles of group B and group C were smaller than those in group A， and carrying angles were larger than group A， the difference were statistically significant（P<0.05）. The incidence of cubital varus deformity in group B and group C （8.20% and 7.27%） were lower than 22.00% in group A （P<0.05）. There was no significant difference in elbow flexion and extension， Baumann angle， carrying angle or the incidence of cubitus varus deformity between group B and group C （P>0.05）. Conclusion? The effect of Kirschner screw internal fixation is better than that of plaster external fixation in the treatment of children with Gartland Ⅱ-Ⅲ type supracondylar fracture of humerus. It has little effect on flexion and extension of elbow joint and elbow varus deformity. The effects of open reduction and manual reduction in Kirschner screw internal fixation are equivalent.

Key words： humeral supracondylar fracture; children; cubitus varus; elbow joint flexion and extension; Kirschner nail; open reduction; manual reduction

肱骨髁上骨折以小兒最多見，指肱骨內(nèi)、外踝上2cm范圍骨折，由于該部位為堅(jiān)質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交界處，受冠狀窩和鷹咀窩解剖結(jié)構(gòu)影響，應(yīng)力點(diǎn)薄弱故易發(fā)生骨折[1-2]。肱骨髁上骨折占兒童肘部骨折的70%以上，其發(fā)病率約為兒童全身骨折的19.5%～26.7%[3-4]。患兒骨折后Baumann角和提攜角發(fā)生改變，若骨折處理不當(dāng)易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，將嚴(yán)重影響患兒肘關(guān)節(jié)功能[5]。臨床上普遍認(rèn)為對(duì)于Gartland Ⅰ型和Ⅱ型穩(wěn)定型采用手法復(fù)位即可獲得滿意療效，但對(duì)于Ⅱ型不穩(wěn)定型和Ⅲ型采用何種固定復(fù)位方法尚存在爭議。克氏釘作為傳統(tǒng)內(nèi)固定材料在肱骨髁上骨折中有良好的療效[6]，但采取手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定還是切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定尚存在爭議。為進(jìn)一步探討不同固定復(fù)位方法對(duì)兒童肱骨髁上骨折的治療效果及對(duì)肘內(nèi)翻畸形的影響，本研究選取筆者醫(yī)院采用手法復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定3種不同方式治療的166例患兒進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2019年5月筆者醫(yī)院收治的166例兒童肱骨髁上骨折患兒。根據(jù)患兒的固定復(fù)位治療方案分為3組，50例患兒采用手法復(fù)位石膏外固定納入A組，61例患兒采用切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定納入B組，55例患兒采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定納入C組。A組：男29例，女21例;年齡4～12歲，平均（7.89±1.53）歲;Gartland分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型26例;骨折分類：伸直型43例，屈曲型7例;左側(cè)22例，右側(cè)28例。B組：男32例，女29例;年齡3～11歲，平均（7.35±1.69）歲;Gartland分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型33例;骨折分類：伸直型50例，屈曲型11例;左側(cè)29例，右側(cè)32例。C組：男30例，女25例;年齡4～11歲，平均（7.63±1.28）歲;Gartland分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型29例;骨折分類：伸直型49例，屈曲型6例;左側(cè)18例，右側(cè)37例。3組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];患兒年齡3～12周歲;有明確外傷史，無嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷;新鮮骨折，受傷7d內(nèi)就診;Gartland分型為Ⅱ～Ⅲ型;患兒病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;佝僂病、骨質(zhì)疏松病、遺傳性骨病、骨骺發(fā)育不全等;多發(fā)性骨折或伴隨其他胸腹部外傷。

1.2 方法

1.2.1 A組：采用手法復(fù)位石膏外固定。根據(jù)患兒X線片確定患兒肱骨髁上骨折的移位方向和程度，確定采取的手法復(fù)位方式。給予患兒骨折部位局麻，患兒先曲肘50°，前臂旋后位，糾正旋轉(zhuǎn)移位。牽引時(shí)將前臂進(jìn)行適當(dāng)旋前或旋后，矯正骨折移位。持續(xù)牽引可以糾正重疊移位，同時(shí)牽引后通過肘關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)夾板作用可以相應(yīng)部分糾正側(cè)方及前后方移位。同時(shí)在維持牽引情況下通過前后方及側(cè)方的擠壓復(fù)位糾正前后及側(cè)方移位。最后將患肢屈肘到位小于90°，糾正骨折斷端前后殘余移位并使其對(duì)合緊密，盡量將骨折遠(yuǎn)端橈偏，并糾正尺偏、尺嵌、尺傾和內(nèi)旋移位，降低肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。復(fù)位滿意后采用石膏托進(jìn)行外固定，定期復(fù)查X線，4周后拆除石膏。

1.2.2 B組：采用切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定?；純喝砺樽砗?，切開肘部從肱三頭肌入路，使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗將骨折處復(fù)位后，將克氏釘固定于肱骨內(nèi)髁和肱骨外髁，進(jìn)針方向30°，使肱骨內(nèi)髁和肱骨外髁克氏釘交叉固定，將針尾折彎埋于皮下，避免克氏釘滑落致使骨折再次移位。使用C形臂X線透視確定骨折復(fù)位良好后，沖洗、縫合，皮下引流，并采用石膏托外固定于功能位。定期復(fù)查X線片，4周后拆除石膏，并于3個(gè)月后骨折完全愈合后拆除克氏釘。

1.2.3 C組：采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定?；純航?jīng)手法復(fù)位滿意后，手法復(fù)位方法同A組，從肱骨外髁向肱骨近端斜行置入2枚克氏釘。使用C形臂X線透視調(diào)整克氏釘角度和位置，采用石膏托外固定于功能位。定期復(fù)查X線片，4周后拆除石膏，并于3個(gè)月后骨折完全愈合后拆除克氏釘。

所有患兒術(shù)后密切觀察生命體征，做好疼痛護(hù)理，遵醫(yī)囑使用止痛劑，降低患兒疼痛。抬高患肢，有助于靜脈回流，減輕組織腫脹。對(duì)于石膏外固定患兒，重點(diǎn)檢查石膏邊緣骨突部位有無紅腫、摩擦等早期壓瘡癥狀。飲食護(hù)理保證患兒高蛋白、鈣質(zhì)豐富的飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。做好功能鍛煉的健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)：觀察近期療效，包括骨折愈合時(shí)間、治療3個(gè)月后患兒的肘關(guān)節(jié)屈伸功能。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：①優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無屈伸功能受限;②良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限<10°;③中：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～20°;④差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限>20°。次要指標(biāo)：觀察Baumann角和提攜角，統(tǒng)計(jì)肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率。于患兒骨折愈合后，測量3組患兒Baumann角和提攜角。Baumann角測量方法：肘關(guān)節(jié)正位X線片下，外側(cè)踝骺板的斜線與肱骨干中軸線的夾角。提攜角測量方法：肘關(guān)節(jié)正位X線片下，前臂完全旋后時(shí)，臂軸與前臂軸延長線的夾角。提攜角正常范圍：男性5°～10°，女性10°～15°，直肘0°～5°，當(dāng)<0°為肘內(nèi)翻畸形。比較3組患兒的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x?±s描述，組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。有序分類等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組患兒骨折愈合時(shí)間比較：所有患兒骨折均愈合，無延遲愈合現(xiàn)象。A、B、C組患兒骨折愈合時(shí)間分別為（7.36±1.68）周、（8.02±1.35）周和（7.85±1.40）周，三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.897，P>0.05）。典型病例X線片見圖1～2。

2.2 三組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能比較：B、C兩組患兒的肘關(guān)節(jié)屈伸功能均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組和C組的肘關(guān)節(jié)屈伸功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患兒Baumann角和提攜角比較：B、C兩組患兒的Baumann角均小于A組，提攜角均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組和C組的Baumann角和提攜角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組患兒肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率比較：A、B、C組患兒的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率分別為22.00%（11/50）、8.20%（5/61）和7.27%（4/55）。三組比較，B、C兩組的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.244，4.639，P<0.05）。B、C組的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)

3? 討論

本研究探討手法復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定3種不同方式對(duì)兒童肱骨髁上骨折的治療效果及對(duì)肘內(nèi)翻畸形的影響，結(jié)果顯示，3種方式下患兒骨折愈合時(shí)間無明顯差異。但也有研究報(bào)道，采用手法復(fù)位的患兒骨折愈合時(shí)間略短于切開復(fù)位[9]，這可能是因?yàn)槭址◤?fù)位患兒的骨折程度較輕，愈合相對(duì)較快;而且切開復(fù)位會(huì)對(duì)骨折部位肌肉組織造成一定創(chuàng)傷，也會(huì)相應(yīng)延長骨折愈合時(shí)間[10]。若患兒術(shù)后護(hù)理和早期功能鍛煉較好，不同復(fù)位方式對(duì)患兒骨折愈合時(shí)間的影響可忽略不計(jì)。比較3種方式對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的影響，克氏釘內(nèi)固定患兒的肘關(guān)節(jié)屈伸功能程度均優(yōu)于石膏外固定。

有研究表明，患兒年齡越小肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率越高[11]。該并發(fā)癥發(fā)生原因尚不明朗，可能與以下因素有關(guān)：患兒遠(yuǎn)端尺偏移位糾正不良;骨折遠(yuǎn)端發(fā)生內(nèi)旋移位;骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)塌陷導(dǎo)致骨折斷端失去支撐，骨折在愈合過程中自動(dòng)尺偏[12]。本研究中，切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定患兒的Baumann角小于手法復(fù)位石膏固定，提攜角大于手法復(fù)位石膏固定，說明切開復(fù)位克氏釘內(nèi)固定可以較好的恢復(fù)患兒骨折斷端處的解剖功能?？耸厢攦?nèi)固定患兒的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率為8.20%和7.27%，均小于手法復(fù)位石膏固定患兒的22.00%，說明在減少患兒肘內(nèi)翻畸形率上，克氏釘內(nèi)固定要優(yōu)于石膏固定?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，可采取以下預(yù)防措施：對(duì)于手法復(fù)位的患兒，避免過度復(fù)位導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利因素[13]。對(duì)于克氏釘內(nèi)固定的患兒，復(fù)位必須使骨折對(duì)線正常良好，保持骨折穩(wěn)定、前壁充分旋前和銳角屈肘位[14]。在骨折復(fù)位10d左右可更換為伸肘位石膏托，同時(shí)矯正骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾。若患兒骨折愈合后出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形并合并肘關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，可于患兒傷后1～2年畸形穩(wěn)定時(shí)行肱骨下段截骨矯正術(shù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，克氏釘內(nèi)固定無論是采取切開復(fù)位還是手法復(fù)位，對(duì)患兒的治療效果相當(dāng)，其肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率無明顯差異。但臨床發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定具有術(shù)中出血量少、不遺留手術(shù)瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)Meta分析研究也表示[16]，治療Gartland Ⅲ型骨折采取切開復(fù)位還是手法復(fù)位，在術(shù)后外形、功能、神經(jīng)損傷方面均無明顯差異;但在某些骨折類型復(fù)雜、腫脹程度嚴(yán)重、就診時(shí)間較晚、切開復(fù)位困難的患兒可先進(jìn)行閉合復(fù)位，如果失敗可再選擇切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定的方式治療。

綜上，對(duì)于兒童肱骨髁上骨折Gartland分型為Ⅱ～Ⅲ型的患兒，建議采取切開復(fù)位或手法復(fù)位克氏釘內(nèi)固定，相比手法復(fù)位石膏外固定，對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限和肘內(nèi)翻畸形的影響較小。

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[收稿日期]2019-10-17

本文引用格式：包月娟.三種復(fù)位方法對(duì)Gartland Ⅱ型和Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的近期療效及肘內(nèi)翻畸形的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：80-83.