國(guó)產(chǎn)明視軟鏡聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉在清醒困難插管中的應(yīng)用

李 輝，涂澤華，金 亮，朱亮先，王立勛，盧增停

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415)

困難氣道已經(jīng)成為一個(gè)困擾臨床麻醉工作的棘手問(wèn)題，具有5年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師面臨的面罩通氣困難或者氣管插管困難，亦或者是兼具二者的情形[1-2]。麻醉醫(yī)生通常需要保留患者自主呼吸，來(lái)實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管內(nèi)插管，以達(dá)到安全又舒適的目的。輕度鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上做好氣管內(nèi)表面麻醉是舒適的關(guān)鍵所在。纖維支氣管鏡(FOB)聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺表面麻醉(Cyclomethylenema)是常用于臨床的一種方法，但對(duì)于某些如肥胖或頸部腫物患者,環(huán)甲膜穿刺不易實(shí)施，且患者對(duì)有創(chuàng)操作存在一定的心理恐懼[3]；國(guó)產(chǎn)明視插管軟鏡(Domestic video intubationscope，DVIS)是一種新型的氣管插管便攜式電子軟鏡，其構(gòu)造和操作方法與纖維支氣管鏡(Fiberoptic Bronchoscope，F(xiàn)OB)類(lèi)似[4]，該軟鏡內(nèi)設(shè)計(jì)有獨(dú)立的給氧通道和吸引通道，可運(yùn)用DVIS給氧通道聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行無(wú)創(chuàng)表面麻醉；本次圍繞國(guó)產(chǎn)明視軟鏡聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉(Topical Anesthesia through Epidural Catheter)在困難氣道清醒插管中的應(yīng)用開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)困難氣道的診斷符合《困難氣道管理專(zhuān)家共識(shí)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；(2)無(wú)本次研究所用麻醉藥物禁忌者；(3)具有良好認(rèn)知功能，能夠配合清醒氣管插管者；(4)困難氣道患者和(或)家屬簽署《知情同意書(shū)》。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重心肺腦血管疾病，長(zhǎng)期服用藥物影響血壓和HR、重要臟器功能不全患者；(2)Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)以下者；(3)需全身麻醉者。

1.3一般資料本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取于我院2018年1月-2019年12月收治的60例困難氣道患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為纖維支氣管鏡組(對(duì)照組)30例、國(guó)產(chǎn)明視插管軟鏡組(觀(guān)察組)30例。對(duì)照組中男12例，女18例；年齡28～62歲，平均(44.93±12.78)歲；體重44.5～76.1 kg，平均體重(59.85±3.48) kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)：14例Ⅰ級(jí)、16例Ⅱ級(jí)；Mallampati分級(jí)：12例Ⅱ級(jí)、18例Ⅲ級(jí)。觀(guān)察組中男14例，女16例；年齡27～64歲，平均(41.4±12.93)歲；體重44.8～76.5 kg，平均體重(59.93±3.51) kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)：15例Ⅰ級(jí)、15例Ⅱ級(jí)；Mallampati分級(jí)：10例Ⅱ級(jí)、20例Ⅲ級(jí)。兩組困難氣道患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.4麻醉方法和插管方法所有患者術(shù)前禁飲食8 h,術(shù)前30 min阿托品0.5 mg肌肉注射。入室后使用Philips監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heartrate，HR)、血壓(blood pressure，BP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygensaturation，SPO2)。局麻下行橈動(dòng)脈有創(chuàng)穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure，ABP)，取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉前基礎(chǔ)值，開(kāi)放靜脈通路輸入復(fù)方氯化鈉溶液。預(yù)先給予患者面罩(氧流量6 L·min-1)吸氧，給予右美托咪啶(DEX)0.4～0.7 μg·(kg·h)-1恒速輸注?；颊逺amsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)3分后，開(kāi)始實(shí)施表面麻醉。

對(duì)照組：采用1%丁卡因和3%麻黃堿進(jìn)行鼻黏膜表面麻醉，并使用利多卡因氣霧劑立快妥(廣州市香雪制藥股份有限公司)噴3次進(jìn)行口腔表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，操作者戴帽子、口罩和無(wú)菌手套，取5 mL注射器抽取2%利多卡因2～4 mL，左手拇、示指分別固定穿刺部位皮膚，右手持注射器于環(huán)甲膜處垂直刺向氣管，當(dāng)突然阻力消失有落空感，即刻輕輕回吸，見(jiàn)有氣泡抽出即表明穿入氣管內(nèi)。然后將利多卡因迅速注入氣管內(nèi)，拔出針頭，囑患者咳嗽后，屏氣呼吸。5 min后,FOB引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管。

觀(guān)察組：采用1%丁卡因和3%麻黃堿進(jìn)行鼻黏膜表面麻醉，并使用利多卡因氣霧劑立快妥(廣州市香雪制藥股份有限公司)噴3次進(jìn)行口腔表面麻醉。將硬膜外導(dǎo)管(南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司)經(jīng)國(guó)產(chǎn)明視插管軟鏡(明視得，型號(hào)A41，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司)給氧孔置入，越過(guò)DVIS給氧通道頭端0.5 cm。DVIS經(jīng)鼻后孔到達(dá)后聯(lián)合處，由助手經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注射2%利多卡因1 mL退出，囑患者咳嗽；30 s后經(jīng)鼻置入聲門(mén)口，在聲帶上方經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注射2%利多卡因3 mL，退出DVIS，囑患者咳嗽；30 s后VIS經(jīng)鼻越過(guò)聲門(mén)即刻，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注射2%利多卡因1 mL，退出，囑患者咳嗽；30 s后經(jīng)鼻過(guò)聲門(mén)置入聲門(mén)下5 cm處。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管邊前進(jìn)邊緩慢注射2%利多卡因1 mL退出，囑患者咳嗽；30 s后經(jīng)鼻越過(guò)聲門(mén)，于聲門(mén)下5 cm至隆突上，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管邊前進(jìn)邊緩慢注射2%利多卡因1 mL，退出VIS；5 min后行DVIS引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管術(shù)。整個(gè)過(guò)程在DVIS操作手柄連接3.5寸TFT液晶顯示屏清晰可視。兩組患者插管成功后接麻醉機(jī)給氧觀(guān)察5 min，后給予舒芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1，快速誘導(dǎo)后麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，常規(guī)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉。所有患者均由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施表面麻醉及FOB、DVIS引導(dǎo)氣管插管。

1.5觀(guān)察指標(biāo)選取以下指標(biāo)為觀(guān)察指標(biāo)：(1)一次插管成功率；(2)術(shù)后第1天記錄患者對(duì)麻醉方法的效果評(píng)價(jià)(滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意)；(3)并發(fā)癥發(fā)生率：包括咽喉痛、聲音嘶??；(4)患者插管過(guò)程中嗆咳、惡心、體動(dòng)等發(fā)生情況;(5)分別記錄在入室后5 min(基礎(chǔ)值，T0)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管(T1)、插管完成5 min(T2)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生命體征(HR、MAP、SPO2)和采血測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)和血漿皮質(zhì)醇(cortisol，CORT)的濃度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者清醒氣管插管情況的比較觀(guān)察組一次氣管插管成功率不亞于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組1例患者因口咽部痰液較多導(dǎo)致視野模糊，經(jīng)軟鏡吸引通道接吸引器吸干凈以及鏡頭端擦拭干凈后二次氣管插管獲得成功。對(duì)照組3例患者因嗆咳體動(dòng)太劇烈，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行操作，給予輔助加深鎮(zhèn)靜藥物后進(jìn)行二次插管才獲得成功；1例患者因操作過(guò)程中FOB視野空間太小，給操作帶來(lái)困難，反復(fù)調(diào)整幾次方插管成功。插管過(guò)程中嗆咳、惡心、體動(dòng)等發(fā)生情況：觀(guān)察組嗆咳2例，惡心1例，體動(dòng)1例，均未影響操作；對(duì)照組嗆咳10例，惡心2例，體動(dòng)5例，3例因嗆咳體動(dòng)過(guò)于劇烈，終止操作；插管過(guò)程中嗆咳、惡心、體動(dòng)等發(fā)生情況兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一次插管成功率及插管時(shí)嗆咳、惡心、體動(dòng)情況比較/n(%)

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者HR、MAP在T1、T2時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)均有增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較兩組在T1、T2各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP，對(duì)照組均比觀(guān)察組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者SPO2組內(nèi)、組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR 和 SPO2 的比較

0.000 0;▲t= (2.54～14.13),▲P=(0.000 0～0.013 8)。

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(E、NE和CORT濃度)比較兩組患者在T0時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(E、NE和CORT濃度)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(E、NE和CORT濃度)均高于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較在T1、T2、T3時(shí)，觀(guān)察組的所有應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn) E、NE 和 CORT 濃度的比較

2.4術(shù)后第1天隨訪(fǎng)兩組患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率等發(fā)生情況、麻醉滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)情況術(shù)后第1天隨訪(fǎng),組間比較,觀(guān)察組患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)；觀(guān)察組麻醉滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者術(shù)后第一天隨訪(fǎng)對(duì)麻醉麻意度的評(píng)價(jià)比較/例

表4 兩組患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

3 討 論

在臨床麻醉中困難氣道的發(fā)生率約為 2.0%～3.0%[5]，困難氣管插管是麻醉醫(yī)生在麻醉氣道管理中面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題。參照困難氣道管理專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于術(shù)前經(jīng)氣道評(píng)估確認(rèn)為困難氣道的患者，采用保留自主呼吸適度鎮(zhèn)靜表面麻醉清醒插管，無(wú)疑是保證患者安全的極佳方案[6]。如何達(dá)到既保證患者的安全又盡可能讓患者舒適這個(gè)矛盾的平衡，良好的表面麻醉是關(guān)鍵，目前困難氣道專(zhuān)家共識(shí)推薦在適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，環(huán)甲膜穿刺表面麻醉狀態(tài)下保留患者自主呼吸，在纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管為臨床處理困難氣管插管的金標(biāo)準(zhǔn)[7]；隨著電子影像醫(yī)療技術(shù)在我國(guó)快速發(fā)展，國(guó)產(chǎn)可視軟鏡已經(jīng)在醫(yī)療領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用[8-9]，本研究首先通過(guò)采用新型國(guó)產(chǎn)明視插管軟鏡(DVIS)聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉行清醒插管，對(duì)比傳統(tǒng)推薦方法FOB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺表面麻醉的一次插管成功率， 觀(guān)察組96.67% VS對(duì)照組86.67%；并不遜色；但兩組間比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明利用這種便攜式，整體構(gòu)造和操作方法與 FOB 類(lèi)似的新型國(guó)產(chǎn)明視插管軟鏡(DVIS)聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉用于代替FOB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺表面麻醉引導(dǎo)困難氣管插管是可行的，并且DVIS 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更輕巧，其操作手柄連接3.5寸TFT 液晶顯示屏，不僅影像更清晰，還有插管視野較之 FOB 目鏡寬，操作難度降低[10]。用于引導(dǎo)氣管插管同樣操作方便、插管成功率高和損傷小，價(jià)格較FOB更低等優(yōu)點(diǎn)[11-13]。FOB因昂貴的價(jià)格、光纖易損壞、操作相對(duì)費(fèi)時(shí)和培訓(xùn)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等因素在基層醫(yī)院難以普及。國(guó)內(nèi)周愚等[14]研究報(bào)道，和FOB相比較，初學(xué)者可較快掌握 DVIS 氣管插管方法，用于普通患者氣管插管時(shí)間短、插管成功率高。

本研究顯示，兩種插管方法T1、T2時(shí)的HR、MAP、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(Cortisol、Noradrenalin 、Epinephrine)較T0時(shí)均增高，說(shuō)明清醒表面麻醉氣管插管對(duì)患者的刺激，不可避免都存在不同程度影響血流動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)，因此探索一種可以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的清醒表面麻醉氣管插管方法顯得非常有意義。本研究重點(diǎn)比較了DVIS聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管無(wú)創(chuàng)表面麻醉這種方式，在控制應(yīng)激反應(yīng),提高患者舒適度方面的效果，通過(guò)觀(guān)察對(duì)照插管過(guò)程中的嗆咳、惡心、體動(dòng)反應(yīng)，氣管插管并發(fā)癥，插管后生命體征及應(yīng)激反應(yīng)血液指標(biāo)，術(shù)后第一天隨訪(fǎng)患者滿(mǎn)意度評(píng)分等方面的表現(xiàn)；觀(guān)察組的效果均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可能由于傳統(tǒng)的環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥，屬于有創(chuàng)操作，患者或多或少存在心理恐懼，且無(wú)法針對(duì)性的作用于聲門(mén)及會(huì)厭部，針對(duì)性不強(qiáng)，覆蓋面不夠廣，表面麻醉效果不夠全面完善，可造成患者嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)變化；同時(shí)有創(chuàng)性的操作需要熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，否則易出現(xiàn)氣管、聲帶的損傷出血等并發(fā)癥；而通過(guò)聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉，局麻藥經(jīng)硬膜外導(dǎo)管?chē)姙r(shí)藥液擴(kuò)散呈花灑狀噴灑至粘膜表面，局麻藥均勻廣覆蓋達(dá)到了更優(yōu)的表面麻醉效果。同時(shí)，通過(guò)增加局麻藥物噴灑前聯(lián)合、會(huì)厭部位、聲門(mén)口等部位，減少單次局麻藥藥量，且流量小，患者嗆咳反應(yīng)弱了，更易配合咳嗽，更利于完善表面麻醉效果，甚至這一作用可向氣道遠(yuǎn)端擴(kuò)散，為后續(xù)操作帶來(lái)便利，使得表面麻醉效果更完善。表面麻醉效果得到較好的保證，從而為清醒插管創(chuàng)造了更好的保障條件，雖然經(jīng)DVIS聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管無(wú)創(chuàng)表面麻醉方式操作時(shí)間較長(zhǎng)，并需要助手協(xié)助，但患者接受度、術(shù)后隨訪(fǎng)患者滿(mǎn)意度評(píng)分高，表面麻醉期間及氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)明視軟鏡(DVIS)聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉在困難氣道清醒插管中可取得很好的應(yīng)用效果，可顯著抑制清醒插管應(yīng)激反應(yīng)，患者的舒適度滿(mǎn)意度大大提高。