肢體圍度測量標(biāo)記技術(shù)的信度研究

卓秀建，唐衛(wèi)東,廖京海

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

在康復(fù)醫(yī)學(xué)科及其他臨床科室中，患者常因各種原因?qū)е轮w腫脹、肌肉萎縮等肢體體積的變化，準(zhǔn)確可靠的測量肢體體積對監(jiān)測疾病進(jìn)程及判斷治療效果有重要意義。目前測量肢體體積的方法主要有3類[1]，但都有其優(yōu)缺點[2-4]。(1)排水法[4-5]：是測量體積的金標(biāo)準(zhǔn)，但其設(shè)備昂貴、操作繁瑣、耗時，同時存在感染風(fēng)險及衛(wèi)生清潔問題。(2)體積描記法或數(shù)字化體積測量系統(tǒng)[4]：可動態(tài)記錄肢體體積變化，客觀性強(qiáng)，易于操作，但設(shè)備昂貴，適用于科學(xué)研究,臨床中很難廣泛運用。(3)軟尺測量法：因其花費少、攜帶方便、操作簡單，在臨床上被廣泛使用[4,6]。但軟尺測量肢體圍度時難以重復(fù)準(zhǔn)確定位測量平面，致其準(zhǔn)確性和可靠性不佳[7]。

目前有很多定位測量平面的方法。有文獻(xiàn)[8]選擇肢體最膨隆或最細(xì)處為測量平面，但此法受視覺因素影響，難以重復(fù)在同一平面測量，主觀性強(qiáng)。TUNC R等[6]用體表標(biāo)志作為參照點，如：髕骨、內(nèi)踝、脛骨粗隆，再根據(jù)參照點定位測量平面，但體表參照點是一塊區(qū)域，每次測量難以定位到相同位置。同時BAKAR等[9]認(rèn)為正常人肢體形狀非圓柱體而呈圓錐體，測量時軟尺容易下滑而不易與肢體縱軸垂直，導(dǎo)致測量不準(zhǔn)?！癓eg-O-Meter”儀器雖可準(zhǔn)確定位測量平面，且研究顯示其信度達(dá)0.97[10]，但此儀器國內(nèi)普及率低，且對測量時的體位有特殊要求，在臨床中對于某些患者如骨折患者并不適用。

因此我們嘗試，在測量肢體的皮膚上，使用固定而不容易消失的標(biāo)記，進(jìn)行肢體圍度的多次測量，并研究是否有足夠的信度。

1 對象與方法

1.1研究對象納入研究的受試者為康復(fù)醫(yī)學(xué)科同事及實習(xí)的學(xué)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①健康人群；②下肢無疾患；③無心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾患，可以理解并按要求完成測試；④入選者知曉實驗的過程及研究意義，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢皮膚破潰；②不愿意簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實驗設(shè)備普通防水紅色記號筆(1支)，標(biāo)準(zhǔn)的無彈性的、1 cm寬的最小刻度為0.1 cm的普通軟尺(1個)。

1.2.2實驗人員需5名實驗人員，具體如下：進(jìn)行圍度測量的康復(fù)治療師2名(已取得康復(fù)治療中級職稱)、進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)抽樣人員1名。數(shù)據(jù)收集人員1名，統(tǒng)計人員1名。

1.2.3樣本量估算使用PASS 11軟件[11]進(jìn)行樣本量計算。設(shè)定α=0.05,β=0.8,效應(yīng)值：R1(備擇假設(shè))=0.8，R0(零假設(shè))=0.5，評定者人數(shù)N=2。在PASS 11中輸入上述數(shù)據(jù)得出所需樣本量為22例。考慮失訪情況，需多增加10%人數(shù)，所以實際所需樣本量為24例。

1.2.4區(qū)組隨機(jī)抽樣[12]實驗前需確定每個受試者測試的腿以及首先進(jìn)行測量的治療師。安排一名治療師進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)抽樣確定24名受試者測試的是左腿(A號)還是右腿(B號)。區(qū)組長度為4，可以有6種排列方式：(1)AABB；(2)ABAB；(3)ABBA；(4)BAAB；(5)BABA；(6)BBAA (表1)，將6個區(qū)組隨機(jī)排列。用Excel、產(chǎn)生一串隨機(jī)數(shù)字如下825912647239763283592780595……，因只有6種排列方式，所以可以只選擇1～6之間的數(shù)字：25126423，按照上述隨機(jī)數(shù)字排列區(qū)組(表1)，從而確定每個受試者測試的是左腿還是右腿。

表1 區(qū)組隨機(jī)抽樣

同理，首先對治療師進(jìn)行編號為X(治療師①)和Y(治療師②)，用同樣方法確定每個受試者進(jìn)行首次測量的治療師。

1.2.5數(shù)據(jù)收集受試者位于一個安靜舒適的治療室，平臥于治療床上。2名進(jìn)行測量的治療師在治療室外等候，1名數(shù)據(jù)收集人員位于治療室進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。流程如下。

①確定測量平面。按照區(qū)組隨機(jī)抽樣的順序，由首先進(jìn)行圍度測量的治療師進(jìn)入治療室，根據(jù)操作程序用防水記號筆標(biāo)記測量平面。具體操作程序如下：受試者平臥于床，充分放松小腿肌肉，膝蓋伸直，下肢稍外展外旋，選擇患者內(nèi)踝為參照點，防水記號筆在內(nèi)踝沿小腿垂直上10 cm做一標(biāo)記，同時在這一水平小腿前側(cè)及外側(cè)個做標(biāo)記，據(jù)三點一面原理，三點確定的平面為測量平面，同時在各標(biāo)記點標(biāo)以向上的箭頭，以表明軟尺測量時位于測量平面上方。

②測量小腿圍度。在確定的測量平面上，此治療師根據(jù)操作程序測量受試者小腿圍度，然后由治療室內(nèi)的1名數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。測量完成后離開治療室。另一名治療師隨后進(jìn)入治療室，在標(biāo)記的測量平面進(jìn)行圍度測量。數(shù)據(jù)收集人員使用另一張紙記錄其測量結(jié)果。7天后由其中治療師在此測量平面重復(fù)測量。具體操作程序如下：軟尺放置于記號筆標(biāo)記的測量平面上方，測量時，軟尺在皮膚上可稍作移動的松緊度為宜，得出數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

從2018年8月30日至9月7日，總共有24例受試者入選本研究。男 18 例，女6 例，其中左腿12例，右腿12例。年齡 18 ～ 30 歲，平均 (24.04±3.47)歲；身高154～188 cm，平均(169.46±7.40) cm；體重44～ 75 kg，平均(61.46±9.32) kg。X第一次測量均值及標(biāo)準(zhǔn)差為24.92±1.45,X第二次測量均值及標(biāo)準(zhǔn)差為24.90±1.46，Y第一次測量均值及標(biāo)準(zhǔn)差為25.06±1.53。見表2。

表2 軟尺結(jié)合防水記號筆測量正常人小腿圍度/cm

X第一次測量和第二次測量的組內(nèi)信度ICC[3,1]為0.956(95%CI:0.901～0.981)，P<0.01，SEM為0.311 cm，MDC95%CI為0.862 cm。X和Y測量的組間信度ICC[2,1]為0.977(95%CI:0.941～0.991)，P<0.01，SEM為0.207 cm，MDC95%CI為0.574 cm，見表3。

表3 軟尺結(jié)合防水記號筆測量正常人小腿圍度組內(nèi)信度及組間信度(n=24)

3 討 論

臨床上治療師常需對同一患者進(jìn)行多次評估或由不同的治療師進(jìn)行評估[15]。因此評估結(jié)果的可重復(fù)性就顯得尤其重要[16]，既往常用的骨性標(biāo)志上10 cm的方法，因為骨性標(biāo)志本身大小不一，特別是肢體腫脹時，測量的實際部位更容易出現(xiàn)偏移，導(dǎo)致多次測量結(jié)果信度不良，防水記號筆便宜易得，無明顯刺鼻氣味、過敏反應(yīng)少，對人體危害??；筆頭大、記號明顯，便于觀察；同時快干、防水、不掉色。本研究采用防水記號筆在受試者小腿標(biāo)記3個點，根據(jù)三點一面原理，從而確定測量平面。隨后在定位的測量平面上用軟尺測量小腿圍度，具有定位準(zhǔn)確不偏移的優(yōu)點。

ICC是反映評價工具測量信度的指標(biāo)之一。與其他信度系數(shù)相比，它不但能夠體現(xiàn)多次測量的相關(guān)性，也能體現(xiàn)測量數(shù)據(jù)的一致性[13]。一般來說ICC值介于0到1之間。ICC<0.5為差，0.5

SEM是一種絕對信度，用于估計重測評分的標(biāo)準(zhǔn)誤差，與信度成反比，值越小，信度越大[13]。本研究中組內(nèi)和組間測量標(biāo)準(zhǔn)誤差分別為0.311 cm和0.207 cm，再次表明其測量的可靠性。MDC95%CI是測量誤差可能的幅度[13]，組內(nèi)和組間結(jié)果為0.862 cm和0.574 cm，表示軟尺結(jié)合防水記號筆實際能夠測量肢體圍度變化最小值是0.862 cm和0.574 cm，在這兩個值之內(nèi)的變化都可能是測量誤差造成而非真正有改變。

研究中為減少信息偏倚，進(jìn)行測量時，專門安排了一密閉的診室，使2名治療師能獨立進(jìn)行圍度測量，同時由1名數(shù)據(jù)收集員分別在2張紙上記錄2名治療師的測量數(shù)據(jù)。最終由1名統(tǒng)計人員對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。同時為減少選擇偏倚，研究采用區(qū)組隨機(jī)抽樣確定受試者腿及每個受試者進(jìn)行首次測量的治療師。

本研究的局限在于樣本量過少，得出的可信區(qū)間過大，如能增大樣本量可進(jìn)一步縮窄信度的可信區(qū)間。實驗中只研究了測量小腿圍度的信度，對于大腿、足部、前臂等身體其他部位沒有進(jìn)行信度研究。同時研究的目標(biāo)人群為正常年輕人，對于老年人或小兒以及其他異常人群如骨折患者、淋巴水腫患者等測量信度尚需進(jìn)一步研究。實驗中進(jìn)行圍度測量的2名康復(fù)治療師均擁有豐富的臨床經(jīng)驗且都已取得康復(fù)治療師中級職稱，這可能對實驗信度的提升有一定影響，因此將來是否可選擇初級職稱康復(fù)治療師或在校大學(xué)生進(jìn)行測量。此外，雖然研究顯示軟尺結(jié)合防水記號筆測量正常人小腿圍度現(xiàn)實有優(yōu)秀的信度，但由于實驗條件限制，本研究并無進(jìn)行此種方法的效度研究。

總之，軟尺結(jié)合防水記號筆測量正常人小腿圍度有優(yōu)秀的信度，但要推廣至其他部位及其他人群尚需進(jìn)一步研究，同時將來應(yīng)著重于其效度研究，為臨床推廣使用提供基礎(chǔ)。