成人脛骨缺損新分型與骨搬移治療策略：附58例報(bào)告

秦泗河 郭保逢 彭愛(ài)民 鄭學(xué)建 焦紹鋒 臧建成 秦緒磊

（1.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形骨科，北京 100176；2.北京市垂楊柳醫(yī)院矯形骨科，北京 100022；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 101599）

成人創(chuàng)傷后遺脛骨缺損臨床常見(jiàn)。脛骨是人體重要的承重骨，各種原因?qū)е碌拿劰侨睋p常合并軟組織損傷、肢體畸形、不等長(zhǎng)等問(wèn)題，雖然治療方法頗多，但臨床療效不一，選擇不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥[1]。目前的臨床分型并不能涵蓋一些復(fù)雜脛骨缺損情況，成人脛骨缺損的治療仍是臨床處理的棘手問(wèn)題[2]。Ilizarov 骨搬移技術(shù)是目前不用植骨、植皮并能保留骨長(zhǎng)度，修復(fù)重建骨缺損伴或不伴皮膚缺損的關(guān)鍵技術(shù)[3-5]。本研究回顧性分析應(yīng)用個(gè)體化Ilizarov 骨搬移方案治療的各種成人脛骨缺損病例隨訪資料，總結(jié)出新的分型及治療策略，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲以上創(chuàng)傷等原因引起的脛骨缺損，缺損長(zhǎng)度＞1 cm，伴或不伴軟組織缺損；②無(wú)感染性骨缺損表現(xiàn)至少3個(gè)月以上，無(wú)皮膚紅腫、竇道、流膿，術(shù)前血清學(xué)檢查陰性：WBC、ESR、CRP正常；③脛骨缺損伴或不伴肢體成角、短縮、軟組織瘢痕攣縮等相關(guān)畸形；④術(shù)后隨訪2年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)存感染表現(xiàn)的骨缺損；②先天性或代謝性骨病、神經(jīng)源性疾病等導(dǎo)致的骨缺損；③合并精神障礙，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、循環(huán)障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病等。

1.2 一般資料

2000 年4 月至2017 年1 月應(yīng)用Ilizarov 骨搬移技術(shù)治療58 例成人脛骨缺損。男39 例，女19 例，年齡18～63歲，平均（31.3±15.3）歲；左側(cè)33例，右側(cè)25例，骨缺損1.3～15 cm。34例合并下肢2～17 cm短縮及其成角、彎曲等畸形。病因：創(chuàng)傷后遺及內(nèi)固定術(shù)感染失敗51 例，小兒期骨感染后遺癥7 例。本組58 例中有41 例既往接受過(guò)1 次以上手術(shù)，曾實(shí)施過(guò)清創(chuàng)植骨內(nèi)固定48 例，曾外固定治療失敗者10 例，其中一例曾實(shí)施過(guò)7 次清創(chuàng)、植骨、內(nèi)固定及外固定等手術(shù)未能治愈。骨缺損發(fā)生至本次骨搬移手術(shù)時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)27年。

1.3 術(shù)前檢查評(píng)估

①病史：病史應(yīng)包含骨缺損原因和既往手術(shù)情況及后續(xù)治療經(jīng)過(guò)等重要信息。②系統(tǒng)檢查：按照全身、局部、下肢短縮與畸形程度、皮膚瘢痕范圍、有無(wú)感覺(jué)、血運(yùn)障礙、形態(tài)、功能等系統(tǒng)評(píng)價(jià)，行走功能與大關(guān)節(jié)活動(dòng)情況應(yīng)攝像記錄。③攝站立位雙下肢全長(zhǎng)X 線正側(cè)位片，患側(cè)小腿包括膝、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。顯示下肢機(jī)械軸線，確定骨缺損類型。④患者對(duì)手術(shù)方法認(rèn)知的程度、治療結(jié)果訴求的評(píng)估。

1.4 成人脛骨缺損分型原則

根據(jù)骨缺損長(zhǎng)度、部位及有否明顯骨干成角畸形分為5個(gè)類型（表1）。

表1 秦氏成人非感染性脛骨缺損分型

1.5 手術(shù)與方法

圖1 連孔截骨器郵票式電鉆打孔法-夏和桃發(fā)明[14]

患者仰臥位，手術(shù)一般采用腰硬聯(lián)合麻醉或插管后全麻，常規(guī)消毒鋪巾。Ⅰ型脛骨缺損：①微創(chuàng)截骨：脛骨結(jié)節(jié)下前內(nèi)側(cè)縱行皮膚切口，長(zhǎng)約1 cm，深達(dá)骨膜，插入直徑2.5 mm微創(chuàng)截骨器，采用電鉆打孔經(jīng)皮郵票式截骨（圖1），暫不折斷。②安裝預(yù)組裝的小腿Ilizarov 骨搬移外固定器械：將膝關(guān)節(jié)屈曲60°，平行脛骨關(guān)節(jié)面先從脛骨結(jié)節(jié)后外側(cè)作為穿針點(diǎn)穿第一枚2 mm鋼針向內(nèi)側(cè)穿過(guò)脛骨后固定；再用2 mm克氏針經(jīng)腓骨頭從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)穿脛腓骨，與第一枚鋼針交叉約45°，脛骨上端貼緊鋼環(huán)從前外向后內(nèi)與第一根針呈約45°夾角穿第三根2 mm克氏針，將其與脛骨近端鋼環(huán)連接固定；若脛骨遠(yuǎn)端殘留骨＞3 cm，則將外踝頂點(diǎn)上約3 cm 平面作為遠(yuǎn)端鋼針進(jìn)針點(diǎn)，從后位向前內(nèi)側(cè)經(jīng)脛腓骨遠(yuǎn)端穿第二根2 mm 克氏針，用鋼針固定夾將鋼針固定于遠(yuǎn)端鋼環(huán)。脛骨遠(yuǎn)端從前外向后內(nèi)與第二根針交叉穿第3根2 mm克氏針，外固定器框架基本建立，將鋼針在拉張狀態(tài)下鎖緊固定；若脛骨遠(yuǎn)端殘留骨＜3 cm或存在馬蹄足變形，需跨踝關(guān)節(jié)固定。跟骨結(jié)節(jié)部從外向內(nèi)穿一根2 mm克氏針，并于跟骨部半環(huán)連接固定；從跟骨結(jié)節(jié)后外和后內(nèi)分別穿一根2.5 mm 半針與鋼環(huán)固定，使跟骨固定針呈扇形排列；脛骨近端穿4～4.5 mm 螺紋半針加強(qiáng)固定，遠(yuǎn)端穿一根4～4.5 mm螺紋半針加強(qiáng)固定；脛骨中段穿一根2 mm 全針及4 mm 螺紋半針固定。穿針結(jié)束后用扁骨刀截?cái)鄽堄喙瞧べ|(zhì)。術(shù)后使截取的近端骨段向遠(yuǎn)端搬移修復(fù)骨缺損（圖2）。

圖2 Ⅰ型脛骨缺損

Ⅱ型脛骨缺損：截骨穿針固定原則同Ⅰ型，術(shù)后截取的脛骨近端2處骨段同步、同向向遠(yuǎn)端骨搬移修復(fù)骨缺損（圖3）。

Ⅲ型脛骨缺損：截骨穿針固定原則同Ⅰ型，脛骨上、下兩段截骨，向心性骨搬移術(shù)修復(fù)（圖4）。

Ⅳ型脛骨缺損：截骨穿針固定原則同Ⅰ型，將脛骨中間殘留的一段活骨兩處截骨，變成3 塊骨，中間骨塊固定作為兩塊骨搬移再生的“母骨”支點(diǎn)，上下骨塊反向分離牽拉，一期修復(fù)上下2區(qū)骨缺損（圖5）。

Ⅴ型脛骨缺損：此類患者主要見(jiàn)于幼年脛骨骨髓炎所導(dǎo)致的后遺癥，伴有腓骨負(fù)重應(yīng)力發(fā)育增粗、彎曲腓骨上下兩處截骨，術(shù)后先縱向牽拉使脛骨缺損間隙加大、內(nèi)翻畸形矯正，再橫向牽拉將腓骨中間段搬移至脛骨缺損處，使其腓骨脛骨化。如果患肢短縮，腓骨-脛骨結(jié)合處仍然可以牽拉成骨完成肢體延長(zhǎng)的目標(biāo)（圖6）。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后3～5 d 可拄拐下地，患肢部分負(fù)重行走。術(shù)后7 d開(kāi)始截骨部位緩慢規(guī)律牽伸延長(zhǎng)行骨搬移，按照1 mm/d，每次0.25 mm分四次進(jìn)行。骨搬移過(guò)程中患肢可部分負(fù)重行走鍛煉，注意皮膚軟組織張力，調(diào)節(jié)速度，根據(jù)患者的耐受程度動(dòng)態(tài)掌握，以患者沒(méi)有明顯痛苦為度，凡是軟組織少的針道可以裸露，不需特殊護(hù)理。每搬移10 mm 拍攝患肢正側(cè)位X 線片，觀察成骨礦化情況、有無(wú)軸線偏移等，以便及時(shí)調(diào)整延長(zhǎng)速度和下肢力線。矯形位置滿意后鎖定外固定器。鼓勵(lì)患者扶拐下地行走，從部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到全負(fù)重行走，患肢負(fù)重行走是最好的應(yīng)力刺激，是促進(jìn)骨愈合、骨重建最好的治療方法。

圖3 Ⅱ型脛骨缺損

圖4 Ⅲ型脛骨缺損

圖5 Ⅳ型脛骨缺損

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀察記錄外固定器佩戴時(shí)間、骨缺損修復(fù)骨愈合時(shí)間（骨延長(zhǎng)開(kāi)始至骨缺損處對(duì)合端臨床愈合時(shí)間）、骨愈合指數(shù)（骨愈合時(shí)間/骨缺損長(zhǎng)度/下肢短縮延長(zhǎng)數(shù)）、并發(fā)癥發(fā)生情況及對(duì)合端是否順利愈合。

圖6 Ⅴ型脛骨缺損

采用改良Paley[5]骨不連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)以下指標(biāo)評(píng)定療效：①骨愈合情況；②延長(zhǎng)骨段畸形是否＜7°；③雙下肢長(zhǎng)度差值＜2.5 cm；④對(duì)合端是否一期愈合；滿足①②③④評(píng)價(jià)為優(yōu)，滿足①+②③④中任意兩項(xiàng)為良，滿足①+②③④中任意一項(xiàng)為可，骨不愈合或愈合后再骨折或②③④均不滿足評(píng)價(jià)為差。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)量資料(愈合時(shí)間、愈合指數(shù)、外固定時(shí)間)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料（優(yōu)良率）以例數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

3 例骨搬移治療結(jié)束、骨愈合后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆除外固定器，后失隨訪。55 例獲得術(shù)后2 年以上隨訪，隨訪時(shí)間24～104個(gè)月，平均（32.0±21.4）個(gè)月。55例患者均實(shí)現(xiàn)骨缺損修復(fù)并最終獲得骨性愈合，骨愈合指數(shù)35～60 d/cm，平均（49.0±6.4）d/cm。末次隨訪無(wú)＞7°局部畸形病例。1例IV型、4例V型患者術(shù)后肢體短縮＞2.5 cm（2.7～3.5 cm）。未發(fā)生深部感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。17例（Ⅰ型7例、Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例，Ⅴ型4例）因匯合端骨愈合遲緩，二次手術(shù)取自體髂骨植骨。佩戴外固定架時(shí)間最短者5個(gè)月，最長(zhǎng)者28個(gè)月，平均（11±7.7）個(gè)月。

依據(jù)改良Paley 骨不連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)41 例、良11例、可3例，優(yōu)良率94.5%（52/55）。

3 討論

3.1 成人脛骨缺損綜合治療方案的確定

Ilizarov 骨搬移技術(shù)理論上可以處理任何長(zhǎng)度的骨缺損，同時(shí)可以使骨缺損與肢體短縮、軟組織損傷一期治療。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、可早期活動(dòng)負(fù)重功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，而且骨搬移術(shù)比短縮加壓技術(shù)在減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)[6,7]。脛骨缺損表現(xiàn)多樣，牽拉成骨治愈骨缺損是系統(tǒng)工程，凡是脛骨缺損＞2 cm 者，幾乎都繼發(fā)成角畸形、小腿短縮或者足踝畸形。但是如果手術(shù)者對(duì)Ilizarov技術(shù)掌握熟練，完全有能力一次手術(shù)解決骨缺損及其伴隨的問(wèn)題[8]。因此，需要系統(tǒng)檢查、全面考慮、正確評(píng)估（包括醫(yī)師自身能力的評(píng)估）、確定治療目標(biāo)、設(shè)計(jì)手術(shù)步驟、術(shù)后管理程序，并適時(shí)評(píng)估治療過(guò)程的合理性。但是脛骨骨缺損至今仍沒(méi)有單獨(dú)的分類分型方法。傳統(tǒng)骨不連分類中涉及骨缺損，通常將其分為骨缺損性骨不連和萎縮型骨不連的骨片缺失。Paley骨不連分類中的B 型骨不連即為包含骨缺損的骨不連，即骨缺損同時(shí)是否伴有骨長(zhǎng)度短縮，從而決定是否增加骨延長(zhǎng)術(shù)[9]。與此方法類似，國(guó)內(nèi)李起鴻等[10]按照骨外固定條件，根據(jù)骨缺損幅度、傷肢短縮程度和治療原則等對(duì)骨缺損分類，籠統(tǒng)分為節(jié)段性骨缺損小于或超過(guò)骨總長(zhǎng)度的15%，從而判斷是否需要采用骨段延長(zhǎng)術(shù)。以上分型方法相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)于不同部位缺損、缺失范圍以及是否合并最常見(jiàn)的成角和短縮畸形等問(wèn)題沒(méi)有對(duì)應(yīng)清晰的處理標(biāo)準(zhǔn)和方案。本研究結(jié)合經(jīng)典的Paley[9]骨不連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的不同特點(diǎn)以及Ilizarov骨搬移不同方法選擇總結(jié)為5型主要代表性類型，便于個(gè)體化治療。脛骨由于前內(nèi)側(cè)缺乏豐厚軟組織覆蓋，中下段血運(yùn)偏差，創(chuàng)傷后骨缺損（尤其是中下段）發(fā)病率高，居長(zhǎng)骨骨缺損首位[11]。從本組隨訪數(shù)據(jù)來(lái)看，涉及中下段脛骨缺損的病例亦是占據(jù)大多數(shù)（41 例，70.7%），因此按照新分型來(lái)說(shuō)Ⅰ、Ⅱ型在臨床中最為常見(jiàn)。

3.2 外固定器構(gòu)型與微創(chuàng)截骨

維持穩(wěn)定及保證效果外固定器的構(gòu)型、穿針布局及術(shù)后的管理至關(guān)重要。本組病例所應(yīng)用的外固定器術(shù)前均在患肢上測(cè)試，尤其是鋼環(huán)的周徑、距離、關(guān)節(jié)鉸鏈位置與穿針點(diǎn)之間的關(guān)系等。本組全部應(yīng)用國(guó)產(chǎn)外固定器，能滿足臨床需求，價(jià)格低廉、調(diào)控過(guò)程中配件更換方便[12]。穿針點(diǎn)位置、方法、角度、應(yīng)力布局是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵步驟，對(duì)殘留骨段較小、畸形嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松者，建議術(shù)前通過(guò)3D 打印，模擬穿針、安裝外固定的手術(shù)操作步驟。對(duì)大段骨缺損的牽拉修復(fù)，為減少對(duì)皮膚的切割，可以采用斜拉穿針?lè)椒ǎ▓D7）。穿針外固定器械完成后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行牽拉測(cè)試，X 線檢測(cè)，以證實(shí)器械安裝是否合理，術(shù)后操控是否方便，必要時(shí)重新更換穿針點(diǎn)。針道包扎與管理方法：僅在鋼針之間用酒精紗布纏繞即可，術(shù)后如果針道滲液，僅需更換紗布。除非證實(shí)針道有感染，否則無(wú)需消毒護(hù)理，針道周?chē)纬牲S色干痂，是人體自身免疫功能避免感染的反應(yīng)，不要去掉。

圖7 斜拉穿針?lè)椒?/p>

3.3 伴隨相關(guān)畸形的處理

本組Ⅴ型患者伴有明顯畸形，均在同期手術(shù)內(nèi)進(jìn)行矯正。主要畸形處理包括：①合并成角畸形：術(shù)后在骨搬移修復(fù)骨缺損的同時(shí)調(diào)整外固定器矯正畸形，直至達(dá)到正常軸線。②合并小腿短縮：畸形矯正與骨缺損修復(fù)后，如果小腿存在短縮，通過(guò)體外更換延長(zhǎng)螺紋桿，緩慢完成短縮延長(zhǎng)，本組病例最多一期骨缺損修復(fù)與小腿延長(zhǎng)15 cm。③合并足踝畸形：畸形較輕者，治療骨缺損的同時(shí)可一期手術(shù)矯正[13]，復(fù)雜的足踝畸形應(yīng)先實(shí)施手術(shù)矯正，二期再實(shí)施脛骨缺損修復(fù)術(shù)。

3.4 斷端骨延遲愈合或不愈合的處理

Ilizarov 骨搬移時(shí)延長(zhǎng)段通過(guò)膜內(nèi)成骨完成礦化，截骨段與原骨折斷端會(huì)師后通過(guò)骨改建達(dá)到骨愈合。對(duì)合端的愈合情況是治療的最后步驟，對(duì)評(píng)價(jià)無(wú)感染性骨缺損的治療效果非常重要。因此，我們改良了Paley 骨不連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將其是否存在感染一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)更換為是否一期達(dá)到骨對(duì)合端愈合。本組17 例（Ⅰ型7 例、Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型4 例）發(fā)生匯合端骨愈合遲緩，發(fā)生率達(dá)30.9%（17/55），說(shuō)明對(duì)合端愈合情況是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)。我們的經(jīng)驗(yàn)是牽拉成骨的尾段，只要掌握好速度、頻率、穩(wěn)定、血運(yùn)，皆能出現(xiàn)良好成骨現(xiàn)象[14]。匯合處的頭端因存在纖維瘢痕組織、血液循環(huán)不良，會(huì)出現(xiàn)骨延遲愈合或者不愈合問(wèn)題[15]。術(shù)中對(duì)于骨缺損處硬化、纖維瘢痕組織的處理應(yīng)做到：①小切口，用銳利的骨刀，縱行切碎硬化、髓腔封閉2個(gè)骨端，如此，有利于微血管快速增生長(zhǎng)入上下骨殘端。②瘢痕化的纖維組織不做切除。③若存在嚴(yán)重的成角畸形，術(shù)中只能少許矯正，避免一次矯正造成皮膚過(guò)大張力。若對(duì)合端會(huì)師加壓后連續(xù)觀察3 個(gè)月無(wú)明顯骨愈合跡象，甚至斷端出現(xiàn)硬化者，則視為對(duì)合端不愈合，采用第2 次手術(shù)截骨清理斷端，取自體髂骨植骨，同時(shí)穿針調(diào)整固定的強(qiáng)度，術(shù)后適當(dāng)加壓，鼓勵(lì)患者完全負(fù)重行走，本組患者均骨愈合。

3.5 術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題處理

3.5.1 針道感染、斷針處理：小腿外固定針道感染是骨搬移術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題，發(fā)生率5%～100%[16,17]，一般是鋼針?biāo)蓜?dòng)所致，故應(yīng)拔掉或者更換鋼針。本組11 例因針道感染、松動(dòng)或者細(xì)鋼針斷裂，給予拔出或更換鋼針后針道感染得以控制。

3.5.2 小腿長(zhǎng)期帶外固定架對(duì)生活、工作的影響：大段骨缺損伴有短縮骨搬移修復(fù)必然需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴外固定架。只要鋼針未松動(dòng)，達(dá)到平衡固定，超過(guò)1年以上的長(zhǎng)期佩戴外固定架患者并無(wú)明顯不適。本組最長(zhǎng)一例男性患者腓骨脛骨化的同期延長(zhǎng)小腿15 cm，帶架工作28 個(gè)月，恢復(fù)期間還生下一個(gè)健康的孩子。身心平衡對(duì)肢體畸形患者來(lái)說(shuō)是不可忽視的一個(gè)方面，畸形矯正的同時(shí)要注意患者心態(tài)調(diào)整，使其樂(lè)觀面對(duì)生活是治療成功與否以及療效評(píng)價(jià)的重要組成部分[18]。

3.5.3 拆除外固定器時(shí)機(jī)、方法：目前還不能完全通過(guò)X 線或者CT 掃描來(lái)評(píng)價(jià)骨愈合的強(qiáng)度，需要醫(yī)師的綜合評(píng)價(jià)。一般需要觀察延長(zhǎng)骨段在X 線片正側(cè)位相上至少3 個(gè)連續(xù)性皮質(zhì)出現(xiàn)。滿足拆除要求者原則上先拆除部分鋼針，降低固定鋼度或者更換簡(jiǎn)單的組合式外固定后負(fù)重6周，再完全去除外固定。然后佩戴小腿支具保護(hù)下行走6～12周，如此保障療效，避免發(fā)生拆外固定器后再骨折或發(fā)生新的畸形[19,20]。

綜上所述，成人脛骨缺損新分型既有利于病情評(píng)估亦利于制定合理的治療方案。針對(duì)不同類型制定的個(gè)體化骨搬移修復(fù)重建方法，臨床療效顯著。Ilizarov 技術(shù)骨搬移作為治療脛骨缺損的關(guān)鍵技術(shù)，能否成功需要術(shù)前科學(xué)評(píng)估、確定正確治療方案。術(shù)前根據(jù)骨缺損類型、截骨方法，術(shù)中微創(chuàng)、精準(zhǔn)操作，術(shù)后骨搬移過(guò)程中定期評(píng)價(jià)、適時(shí)調(diào)整，指導(dǎo)患者鍛煉行走，正確評(píng)估固定剛度與骨愈合質(zhì)量的辨證關(guān)系，判斷拆除外固定器的時(shí)間以及裝配支具的時(shí)間。因此，大段骨缺損的治愈是個(gè)系統(tǒng)工程。手術(shù)結(jié)束，只是完成了一半，另一半需要術(shù)后的正確管控，才能達(dá)到最佳的治療效果。