C2椎板穹窿狀減壓聯(lián)合椎板成形術(shù)治療高位后縱韌帶骨化癥的臨床及影像學(xué)療效觀察

茅劍平 肖斌 行勇剛 劉波 何達(dá) 胡臨 袁強(qiáng) 孫宇慶 范明星 田偉

（北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035）

1960 年日本醫(yī)師Tsukimoto[1]最早報(bào)道了頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitude liga?ment,OPLL），此類疾病在亞洲地區(qū)高發(fā)，日本發(fā)病率1.9%～4.3%，韓國3.6%～4.6%，中國1.8%～3.1%[2]，是引起頸椎脊髓壓迫的主要原因之一。治療連續(xù)型或混合型OPLL主要采用頸椎后路的手術(shù)方式，由最早的椎板切除術(shù)不斷發(fā)展演變到椎板成形術(shù)，目前主要分為以平林法為基礎(chǔ)的單開門手術(shù)和以黑川法為基礎(chǔ)的雙開門手術(shù)，兩種術(shù)式臨床療效相似，并在北美得到驗(yàn)證[3,4]。近20 年來，隨著對頸椎解剖及生理功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，為減少術(shù)后頸部軸性疼痛及頸椎后凸的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者不斷改進(jìn)術(shù)式。高位頸椎后縱韌帶骨化的后路手術(shù)以往通常行C2椎板成形或椎板切除，但頸半棘肌及頭半棘肌會(huì)失去在C2 棘突的附著點(diǎn)，可能會(huì)引起術(shù)后頸肩痛或頸椎后凸畸形。本研究觀察保留或重建棘突肌肉附著點(diǎn)的C2椎板穹窿狀減壓（內(nèi)層椎板部分切除）聯(lián)合棘突縱割式椎板成形術(shù)（spinous process splitting laminoplasty with coral bone,SLAC）的臨床及影像學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與研究對象

本研究為單中心回顧性病例系列研究。選取2017年1月至2018年12月在我院接受手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸脊髓壓迫癥狀、體征與影像學(xué)相符，并經(jīng)CT證實(shí)為頸椎后縱韌帶骨化癥，骨化灶壓迫侵及C2/3椎間盤水平及以上水平；②K-line（+），行保留或重建棘突肌肉附著點(diǎn)的C2椎板穹窿狀減壓聯(lián)合SLAC 術(shù)治療；③術(shù)前及隨訪臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸椎手術(shù)史或二期前路手術(shù)；②因頸椎后凸或頸椎不穩(wěn)定，行頸椎后路固定融合手術(shù)；③急性脊髓損傷；④因胸椎存在脊髓壓迫需行C7 或以遠(yuǎn)端節(jié)段椎板成形或切除手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，取俯臥位，使頸部輕度屈曲，以不超過術(shù)前過屈側(cè)位片的程度為宜，雙上肢輕度牽引固定于身體兩側(cè)，頭部固定于頭托，頭高腳低位。常規(guī)消毒鋪巾，取頸部后正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織顯露項(xiàng)韌帶，沿項(xiàng)韌帶正中央縱行切開，顯露棘突，從棘突兩側(cè)切開骨膜，用骨膜剝離器在骨膜下沿椎板剝離椎旁肌肉，用雙極電凝仔細(xì)止血后，用剪刀將旋轉(zhuǎn)肌從棘突和椎板上的止點(diǎn)切斷，向外側(cè)剝離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，避免損傷關(guān)節(jié)囊，注意保留頸半棘肌在C2 和C7 棘突尖端的止點(diǎn)。使用微型磨鉆或超聲骨刀行C3全椎板和C7頭側(cè)部分椎板切除。

如骨化灶壓迫僅在C2/3 水平及以下，一般行C2尾側(cè)椎板穹窿狀減壓，保留C2 棘突上頸半棘肌的附著點(diǎn)。如高于此水平，建議同時(shí)行C2 椎板頭尾側(cè)穹窿狀減壓，保留棘突結(jié)構(gòu)，必要時(shí)可行C1 后弓切除。在常規(guī)顯露后，將頸半棘肌和頭半棘肌在C2 棘突上的附著點(diǎn)小心剝離，用縫線標(biāo)記。使用微型磨鉆或超聲骨刀從頭尾兩側(cè)行C2 全椎板穹窿狀減壓，減壓寬度以硬膜的寬度為準(zhǔn)，不宜過度切除骨質(zhì)以免造成C2 棘突骨折，必要時(shí)切除C1 后弓（圖1）。然后將專用線鋸（T-saw）套管沿棘突根部正中線從C6-C4椎板下方穿過，利用套管將專用線鋸從C6-C4 椎板下方導(dǎo)入，然后用T-saw將C4-C6的椎板從中央縱行劈開。使用微型磨鉆或超聲骨刀在C4-C6椎板和關(guān)節(jié)突交界區(qū)磨出側(cè)溝，深度達(dá)腹側(cè)皮質(zhì)，將C4-C6椎板從中央向兩側(cè)打開，用小刮匙小心分離硬膜背側(cè)粘連帶。使用微型磨鉆在棘突上打孔，然后將3塊寬約2 cm 的羥基磷灰石人工骨塊植于C4-C6 棘突間，用縫線交叉固定[5]。而后使用微型磨鉆在C2 棘突上打孔，調(diào)整頭部使頸椎為后伸位，將頸半棘肌和頭半棘肌在原位用縫線交叉固定重建止點(diǎn)（圖2）。大量鹽水沖洗傷口。放置引流管，逐層縫合傷口。

1.3 研究指標(biāo)

圖1 使用磨鉆對C2椎板穹窿狀減壓

圖2 將頸半棘肌和頭半棘肌附著點(diǎn)縫于C2棘突

收集患者一般資料如年齡、性別等。收集手術(shù)相關(guān)資料如手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量等。收集術(shù)前及末次隨訪時(shí)臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)如頸椎JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率[改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（17-治療前評(píng)分）×100%]、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、頸肩痛VAS 評(píng)分、頸椎前凸角（Cobb 法側(cè)位中立位C2 下終板與C7 上終板所呈角度）等，并通過術(shù)后病程記錄收集術(shù)后不良事件，主要包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如C5神經(jīng)根麻痹、急性脊髓功能障礙、術(shù)后傷口血腫、硬膜損傷、傷口感染等。部分患者術(shù)后進(jìn)行頸椎CT掃描，通過影像學(xué)對比C2水平穹窿狀減壓效果。在CT 重建中測量C2 水平脊髓容納空間（space available for the spinal cord,SAC）、后縱韌帶厚度，計(jì)算骨化灶椎管占據(jù)率（canal occupy?ing ratio of OPLL，后縱韌帶厚度/椎管矢狀徑×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及隨訪評(píng)價(jià)指標(biāo)使用配對樣本t檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入患者27 例，男21 例，女6 例，年齡40～81 歲，平均（63.9±8.3）歲。隨訪時(shí)間6～20 個(gè)月，平均（12.9±4.0）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間105～180 min，平均（141±26）min，估計(jì)失血量150～400 ml，平均（273±97）ml。

與術(shù)前比較，患者末次隨訪時(shí)頸椎JOA評(píng)分顯著增加，NDI、頸椎前凸角顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但頸肩痛VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.131）。平均JOA改善率33.8%±22.3%（表1）。

本組27例中13例患者術(shù)后即刻進(jìn)行CT掃描，手術(shù)前后C2水平脊髓容納空間增加（8.5±2.2）mm，骨化灶椎管占據(jù)率減少19.5%±7.0%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。典型病例的影像學(xué)資料見圖3。

手術(shù)并發(fā)癥方面，本組中1 例術(shù)后出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，為單側(cè)癥狀，末次隨訪時(shí)明顯改善。1 例硬膜損傷，腦脊液漏，術(shù)后經(jīng)腰大池引流、臥床、局部加壓包扎等治療未出現(xiàn)傷口感染及不愈合。1 例傷口淺層感染不愈合，經(jīng)抗生素治療及傷口換藥后愈合。

表1 患者術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛改善情況（）

表1 患者術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛改善情況（）

表2 13例術(shù)后行CT掃描患者相關(guān)參數(shù)變化（）

表2 13例術(shù)后行CT掃描患者相關(guān)參數(shù)變化（）

3 討論

頸后路椎板成形術(shù)起源于日本，由椎板切除術(shù)演變而來。目前臨床中廣泛使用的是開門式椎板成形術(shù)。日本學(xué)者報(bào)道椎板成形術(shù)后患者有較長的生存時(shí)間[6,7]?！皢伍_門”方法最早由平林洌等報(bào)道，使用磨鉆在椎板邊緣開槽，開門側(cè)完全切斷而門軸側(cè)磨成青枝骨折，將椎板掀向門軸側(cè)，縫合懸吊防止關(guān)門?，F(xiàn)常用鈦板支撐等方法防止關(guān)門。“雙開門”方法最早由黑川高秀等報(bào)道，將棘突縱劈，雙側(cè)椎板邊緣開槽作為門軸，向雙側(cè)打開，在棘突間捆綁間隔物防止關(guān)門?，F(xiàn)常用梯形羥基磷灰石人工骨塊作為間隔物[8-10]。Heller 等[11]試圖比較兩種流行手術(shù)方式的優(yōu)劣，但尚無高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

我科從1995年開始采用棘突縱割式椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥。早期術(shù)式將C3-C7棘突縱劈成形，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)頸部軸性癥狀和頸椎后凸。通過生物力學(xué)研究和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，我們認(rèn)識(shí)到頸后部肌肉特別是頸半棘肌和頭半棘肌在維持頸部生物力學(xué)穩(wěn)定方面的重要作用。為保留頸半棘肌在棘突的附著點(diǎn)，從2005年起改進(jìn)原有術(shù)式。用C3椎板切除替代了C3椎板成形，強(qiáng)調(diào)保留C2棘突上頸半棘肌的附著點(diǎn)。有研究表明C3 椎板成形后，捆綁人工骨后棘突的寬度過大，在頸部活動(dòng)時(shí)會(huì)影響肌肉收縮并且人工骨可能與C2棘突碰撞，且C3椎板切除與椎板成形神經(jīng)減壓效果類似，故將C3 椎板切除[12]。用C7 頭側(cè)部分椎板切除替代C7 椎板成形，保留C7棘突尖端的頸半棘肌的附著點(diǎn)。頸椎神經(jīng)壓迫位于C3-C6/7水平的患者采用此改良術(shù)式，保留頸半棘肌在C2和C7棘突的肌肉附著點(diǎn)，可達(dá)到椎管擴(kuò)大及神經(jīng)減壓的作用，并已取得了較好的長期臨床效果，可減少術(shù)后軸性疼痛，維持頸椎曲度[13-15]。但在一些頸椎后縱韌帶骨化癥患者，骨化灶向頭側(cè)延伸至C2 或C1 節(jié)段并形成高位脊髓壓迫，需要在上頸椎水平進(jìn)行減壓。如骨化灶頭端僅位于C2/3 水平，本研究采取尾側(cè)C2椎板穹窿狀減壓，保留C2棘突的頸半棘肌的附著點(diǎn)。如骨化灶壓迫位置達(dá)到C2椎體或更高水平，行C2全椎板穹窿狀減壓，必要時(shí)行C1后弓切除，保留C2棘突結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。減壓后在C2棘突打孔，原位重建頭半棘肌和頸半棘肌在C2 棘突上的附著點(diǎn)。與C2 椎板成形相比，此種方法保留C2 棘突結(jié)構(gòu)，可以更好地重建肌肉附著點(diǎn)，重建后肌肉的走行和張力均與生理狀態(tài)類似。

圖3 患者，男，67歲，因“雙手麻木無力1年，加重伴行走不穩(wěn)半年”入院。查體表現(xiàn)為典型頸髓髓節(jié)和傳導(dǎo)束功能障礙體征。后縱韌帶骨化灶向頭側(cè)延伸至C1水平并造成脊髓壓迫，行擴(kuò)大SLAC術(shù)，C1后弓切除，C2水平頭尾側(cè)潛行減壓，并行肌肉止點(diǎn)重建

研究發(fā)現(xiàn)，頸后部伸肌組群在維持頸椎生理曲度和穩(wěn)定性方面起著重要的作用，并認(rèn)為術(shù)后頸椎前凸丟失和軸性疼痛與頸椎后路手術(shù)中后方伸肌組群的損傷有關(guān)，而頸半棘肌的損傷在其中影響較大，并可影響頸椎矢狀位序列[16]。Kato 等[17]通過多因素分析的方法發(fā)現(xiàn)保留C2棘突頸半棘肌肌肉附著點(diǎn)可以減少術(shù)后頸痛的患者比例。Takeuchi 等[12]發(fā)現(xiàn)保留C2棘突頸半棘肌肌肉附著點(diǎn)的患者術(shù)后完全無頸痛癥狀比例要明顯高于未保留者。Riew 等[18]通過循證醫(yī)學(xué)的方法，建議盡可能保留C2和C7頸半棘肌肌肉附著點(diǎn)來預(yù)防術(shù)后頸肩部軸性疼痛。Liu等[19]研究發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)后早期和中期患者的不滿意度與住院花費(fèi)和頸部疼痛相關(guān)。Takeshita等[20]通過平均4年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保留C2 肌肉附著點(diǎn)的患者術(shù)后C2-C7 頸椎前凸角僅較少1.5°，這對保持頸椎穩(wěn)定性和維持矢狀面序列起到了重要的作用。Mori 等[21]嘗試采用改良方法保留頸半棘肌在C6 棘突的附著點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)對于減少軸性疼痛來說，其并不優(yōu)于常規(guī)方法。而是否保留椎板成形節(jié)段椎旁深部伸肌群對術(shù)后頸痛、生活質(zhì)量等影響仍存在爭議[22,23]。前路包含C2水平的OPLL切除是具有較高挑戰(zhàn)的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且術(shù)后局部重建困難，需要較高的手術(shù)減壓技術(shù)及融合手段，并經(jīng)常需要延遲氣管拔管以避免呼吸道梗阻[24]。Lee 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，治療涉及C2 的OPLL，后路椎板成形術(shù)是安全有效的方式，并可避免前路的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所以當(dāng)存在上頸椎椎管狹窄，或C2-C4水平存在巨大致壓物，無法從前路去除或去除風(fēng)險(xiǎn)極大時(shí)，后路手術(shù)仍是安全有效的選擇[26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，存在高位脊髓壓迫的患者行保留或重建棘突肌肉附著點(diǎn)的C2椎板穹窿狀減壓聯(lián)合棘突縱割式椎板成形術(shù)，在減壓充分的前提下可很好地保留附著在C2 棘突的肌肉附著點(diǎn)；如需更高位置減壓，應(yīng)行穹窿狀潛行減壓，保留C2 棘突結(jié)構(gòu)，進(jìn)行頸半棘肌和頭半棘肌附著點(diǎn)原位重建；盡量避免C2椎板成形或切除。本組患者臨床療效滿意，神經(jīng)功能改善，術(shù)后頸部軸性疼痛無明顯增加，影像學(xué)證實(shí)減壓充分，頸椎前凸輕度丟失。此方法可以作為治療高位脊髓壓迫的手術(shù)選擇。

本研究也存在一定的局限性。如本研究為單中心回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，手術(shù)方式未包括平林法單開門椎板成形術(shù)等。在今后的研究中可進(jìn)行前瞻性多中心研究，包括不同術(shù)式及不同肌肉保留等多因素研究。

綜上所述，對頸椎高位后縱韌帶骨化癥需減壓手術(shù)的患者，在常規(guī)椎板成形術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合C2椎板穹窿狀減壓，同時(shí)保留或重建C2棘突肌肉附著點(diǎn)，可以獲得較好的臨床及影像學(xué)效果，并且不會(huì)增加術(shù)后頸肩部軸性疼痛。