新生兒胃穿孔14例診治體會

張平鋒　胡小華　鐘陳 何凌云 馮大軍 吳超 張家德 莫優(yōu)煉　蘇嘉鴻　吳家成

【摘要】目的：總結新生兒胃穿孔的臨床特點和診治經驗，提高患兒的生存率。方法：回顧性分析2010年6月至2019年8月我院收治的14例新生兒胃穿孔患兒的臨床資料。結果：14例新生兒胃穿孔患兒，存活9例，2例術后死于嚴重感染性、多器官功能衰竭，3例因手術探查后家長放棄治療死亡。結論：新生兒胃穿孔起病突然、進展快、病情危重、死亡率較高，盡早診斷、積極手術干預及合理的術后治療是改善預后的關鍵。

【關鍵詞】胃穿孔;手術;新生兒

【中圖分類號】R2 ??【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2020）04-018-02

[Abstract] Objective： To summarize the clinical characteristics， diagnosis and treatment experience of gastric perforation in neonates， and improve the survival rate of infants. Methods： the clinical data of 14 neonates with gastric perforation from June 2010 to August 2019 were analyzed retrospectively. Results： of the 14 cases with gastric perforation， 9 survived， 2 died of severe infectious and multiple organ failure， and 3 died of parents' abandonment of treatment after exploration. Conclusion： the early diagnosis， active surgical intervention and reasonable postoperative treatment are the key to improve the prognosis.

[Key words] gastric perforation; operation; newborn

新生兒胃穿孔是一種臨床較少見的疾病。由于發(fā)病急，且病情極為兇險，嚴重威脅新生兒的生命，國外文獻報告統(tǒng)計，新生兒胃穿孔死亡率高達45%-60%^[1]。隨著醫(yī)學發(fā)展，特別是早期診斷、手術治療、重癥監(jiān)護及腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展，新生兒胃穿孔治愈率有所提高。本文總結分析我院治療的14例新生兒胃穿孔患兒的臨床資料及治療結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?2010年6月至2019 年8月本院新生兒科共收治14例新生兒胃穿孔病例，男10例，女4例。足月兒5 例，早產兒9例;平均發(fā)病年齡4.6 d（1.6.～7.2 d），平均體重（2435 ± 560 g）。 臨床表現(xiàn)：14例患兒穿孔發(fā)生前無明顯臨床癥狀，出生后有正常胎便排出史，部分病例可表現(xiàn)嘔吐、拒奶、煩躁哭鬧、精神萎靡。其中腹脹14例，嘔吐6例，拒奶4例，煩躁哭鬧4例。穿孔后因大量氣體進入腹腔，出現(xiàn)氣促、呼吸困難及發(fā)紺。體格檢查：反應差，面色蒼白，四肢冰冷，末稍青紫，心音弱且心率快，腹部膨隆，腹壁皮膚水腫發(fā)亮、腹壁靜脈顯露，腸鳴音消失。14例術前拍胸腹立位X線片均顯示：兩膈下大量游離性氣體，胃泡影消失。

1.2治療方法 ?手術是挽救患兒生命的唯一方法，診斷成立需立即行手術治療。發(fā)現(xiàn)大量氣腹時可在劍突下方注射器穿刺排氣，減輕對膈肌的壓迫。積極做好術前準備，留置胃管、盡快完善相關檢查，積極抗感染、抗休克、盡快糾正水電解質紊亂。改善呼吸循環(huán)、糾正酸堿失衡。手術方法：在氣管插管全麻下取上腹正中切口，吸引器清除腹腔積液、胃內容物，再探查穿孔部位及有無其他胃腸道畸形。無論穿孔大小，均采取縫合修補術。切除穿孔邊緣壞死組織至正常胃壁組織，將完整正常胃壁組織全層縫合修補，再做漿肌層包埋縫合，并將大網膜覆蓋吻合口并固定，檢查無吻合口漏后用溫生理鹽水反復沖洗腹腔，留置腹腔引流管，關閉腹腔。術后繼續(xù)禁食，持續(xù)胃腸減壓、加強抗感染、補液、靜脈營養(yǎng)支持治療。待病情好轉胃腸道功能逐漸恢復后，有排大便者，可拔除胃管，少量試喂糖水逐漸過渡到正常喂養(yǎng)。

2 結果

本組14例新生兒胃穿孔，穿孔位于胃大彎處12例，胃小彎處2例;胃前壁穿孔10例，后壁穿孔4例;穿孔范圍1cmx1 cm一6 cm×7 cm，胃穿孔合并腸旋轉不良1例。3例因手術探查后家長放棄治療死亡， 2例術后死于嚴重感染、多器官功能衰竭，存活9例，出院后隨訪期間未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，生長發(fā)育基本正常。

3 討論

新生兒胃穿孔是外科醫(yī)生少見新生兒急腹癥，其病情進展快，死亡率高，對患兒危害極大，因此及時的診斷與處理對于改善愈后至關重要。自1941年國外學者Herbut首次發(fā)現(xiàn)先天性胃壁結構缺失可能會導致胃穿孔以來，國內學者外針對新生兒胃穿孔的病因學開展了多方面研究^[2]。新生兒胃穿孔的原因尚不肯定，目前歸納起來有以下幾種觀點^[3.4]：1.先天性胃壁肌層發(fā)育缺陷 ?在胚胎發(fā)育過程中來自中胚葉的胃環(huán)形肌形成最早，始于食管下端，同時向胃底和大彎部發(fā)展，至胚胎第9周，出現(xiàn)斜肌，最后形成縱肌。如果在某一階段出現(xiàn)發(fā)育障礙就會導致胃壁肌層缺損。在胚胎晚期此肌發(fā)育較快，因此常于胃底近賁門處形成缺陷。臨床上穿孔也多見于胃底近賁門處。2. 胃內壓增高 ?由于血管異常致胃壁發(fā)育障礙。此類患兒生后進奶和吞咽氣體，使胃迅速膨脹，胃內壓增高，持續(xù)壓迫胃壁，致使其菲薄處發(fā)生壞死穿孔;或由于嘔吐造成胃內壓突然明顯增高而出現(xiàn)破裂。3.胃壁局部缺血 ??出生前或分娩過程中發(fā)生窒息、缺氧導致全身血液選擇性再分配，使大腦和心臟等重要器官血液供應增加，而胃和腸的血液供應明顯減少，胃因供血不足，出現(xiàn)壞死及穿孔。4、消化道潰瘍及胃出血，新生兒對感染的抵抗能力差導致胃腸道的菌群過度繁殖產生胃炎，均可引起新生兒胃穿孔。6、不明原因的特發(fā)性胃穿孔。本組中有窒息病史5例。胃壁肌層缺損12例，2例穿孔胃壁不薄，血運可。1例合并腸旋轉不良遠端梗阻的胃穿孔。先天性胃壁肌層是新生兒自發(fā)性胃穿孔的主要原因。

新生兒胃穿孔常發(fā)生在生后1周內，多數在生后3～5 天。在穿孔發(fā)生前無明顯臨床癥狀，少數病例有嘔吐和拒奶，腹部可見胃形。穿孔發(fā)生后，大量氣體進入腹腔，壓迫膈肌，，患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難及發(fā)紺。同時由于毒素吸收，全身情況迅速惡化，出現(xiàn)面色蒼白、體溫不升、心率快、心音弱、四肢花斑等感染性休克表現(xiàn)。腹部高度膨隆，腹式呼吸迅速消失，肺肝界消失，腹部移動性濁音陽性。穿孔12小時左右腹壁可岀現(xiàn)紫紅、發(fā)亮和水腫，腹壁靜脈顯露，肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失，腹腔穿刺可吸出氣體或腹腔積液等。本組病例中初始臨床表現(xiàn)為腹脹14例，嘔吐6例，拒奶4例，煩躁哭鬧4例。x線檢查是新生兒胃穿孔有效檢查手段，若新生兒出現(xiàn)疑似癥狀，需立即完善腹部平片檢查，以明確診斷。腹部立位x線檢查典型的影像學特征是巨大的氣腹，腹腔內見液氣平、胃泡消失。

新生兒胃穿孔是外科急癥，手術是唯一治療方案，一旦明確診斷需采取急診手術治療。積極的術前準備是保證手術能順利進行并取得滿意的效果的重要措施。立即予禁食、胃腸減壓。在較短的時間內快速擴容糾正水電解質紊亂及酸堿失衡、糾正休克癥狀。

因大量氣腹對膈肌的壓迫，使得患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難，緊急腹腔穿刺排出腹腔氣體，減輕腹脹、改善呼吸、減少毒素吸收。為了避免氣體進入胃泡，禁止面罩通氣持續(xù)正壓通氣呼吸支持，機械通氣是緩解患兒呼吸困難有效的辦法。術中徹底切除穿孔邊緣壞死胃壁組織再全層縫合，注意漿肌層加固和網膜覆蓋，減少吻合口瘺的發(fā)生，注意探查胃后壁及穿孔部位。用溫鹽水充分沖洗腹腔，減少毒素吸收，留置腹腔引流管。本組病例嚴格按上述方式完成修補，無吻合口瘺發(fā)生。文獻報道合新生兒胃穿孔常并腸旋轉不良[5]，本組有1 例合并先天性腸旋轉不良，同期進行手術治療。術后至新生兒重癥監(jiān)護室密切監(jiān)護。注意保暖，加強抗感染 ，做好呼吸管理，保留氣管插管呼吸機輔助呼吸。根據胃腸道功能恢復情況緩慢開奶至正常。 本組14 例患兒，死亡5 例，死亡率33.7%，低于文獻報道。與積極術前準備，及時手術、以及術后新生兒重癥監(jiān)護治療密切相關。

綜上所述，盡管新生兒胃穿孔的病因學與發(fā)病機制仍未完全明確，先天性胃壁肌層缺損是新生兒穿孔的主要病因，早診斷、積極術前準備、早手術和全面的術后監(jiān)護治療是提高治愈率的關鍵，

參考文獻

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臨床兒科雜志，2011，29：583-584.

通信作者：胡小華，Email：zshuxh@126.com